护理不良事件案例分析及警示.ppt
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1、护理不良事件案例分析及警示护理不良事件案例分析及警示从错误中学习n从错误中学习,警钟长鸣善于主善于主动学学习和借和借鉴他人他人经验n n别人流血得到教训,这是代价最小的教训n n自己流血得到教训,这是代价最大的教训n n自己流血别人得到教训,自己还没有得到教训,这是最可悲的教训培养良好的工作习惯n n1 1、查对制度、查对制度n n2 2、护理不良事件主动报告制度、护理不良事件主动报告制度n n3 3、分级护理制度、分级护理制度n n4 4、交接班制度、交接班制度n n5 5、输血安全制度、输血安全制度n n6 6、危重患者抢救及报告制度、危重患者抢救及报告制度n n把核心制度的工作落实好,好
2、习惯就培养出来把核心制度的工作落实好,好习惯就培养出来了了n n落实核心制度n n杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。案例案例122:00一患儿以发烧收入病房,入院后护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时候打开了?事后,患儿和家属发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。n n分析原因:n n1、紫外线的开关安装的位置不合适,未贴上警示标签。n n2、护士巡视不到位。n n3、护士的安全意识不强,宣教不到位。警示:警示:健康指导应体现人文关怀,并了解患者的理解和接受能力。案例案例2n n22:30分一
3、胰腺炎患者住院,医嘱持续胃肠减压,中班护士接班未开启胃肠减压装置,致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房发现此事件,并立即开启胃肠减压开关,二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。n n分析原因:n n1、护士交接班制度未落实,护士巡视病房不到位。n n2、未掌握胃肠减压的目的,未掌握胃肠减压对疾病治疗的重要性n n3、护士对患者病情掌握不全,专科护理知识缺乏,对管道护理安全意识不强。n n警示:警示:严格落实交接班制度,加强病情观察及专科知识学习。案例案例3n n患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况1:患者未挂输液卡;情况2:患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。n n分
4、析原因:n n1、护士未做好三查七对。n n2、护士未执行操作流程。案例案例4n n有一位年过花甲的男性病人,到一个职工医院有一位年过花甲的男性病人,到一个职工医院看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士严格按操看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿,病人感觉心慌、心难受,呼吸费劲,护士儿,病人感觉心慌、心难受,呼吸费劲,护士赶紧叫来了医生,医生诊断心脏问题,急检心赶紧叫来了医生,医生诊断心脏问题,急检心电,测量血压,并立即给予药物治疗。结果无
5、电,测量血压,并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实,申请医疗鉴效死亡。家属不能接受这一事实,申请医疗鉴定,专家讨论认定病人死于定,专家讨论认定病人死于“青霉素过敏青霉素过敏”。并认为,护士操作无误,但医生、护士对病人并认为,护士操作无误,但医生、护士对病人的病情估计不足,诊断有误是病人死亡的原因。的病情估计不足,诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救,病人有可能免于死亡。实施抢救,病人有可能免于死亡。n n提示:在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中,提示:在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中,仍然有仍然有
6、7%7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间,不能离开病房,以便于观察。期间,不能离开病房,以便于观察。n n警示:警示:警示:警示:药物过敏试验阴性者输液过程也应加强药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察,首次输液速度应先调慢,观察一段时间观察,首次输液速度应先调慢,观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识,在医生未准确判断病情时床表现及抢救知识,在医生未准确判断病情时给予提示,给予提示,“医生,此病人是否是药物过敏?医生,此病人是否是药物过敏?”,以免诊断失误贻误抢救时机。,以免诊断失误贻误
7、抢救时机。案例案例5n n 一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批“先先锋霉素锋霉素5 5号号”。一天,他病了,他躺在自己诊。一天,他病了,他躺在自己诊所的诊察床上,自己为自己静点他自己诊所的所的诊察床上,自己为自己静点他自己诊所的刚买的刚买的“先锋霉素先锋霉素5 5号号”。不一会儿他夫人从。不一会儿他夫人从里屋出来,发现丈夫静静的躺在床上没动静,里屋出来,发现丈夫静静的躺在床上没动静,走进一看:已经死了。走进一看:已经死了。结果:个体医生买进的、价格便宜的结果:个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉先锋霉素素5 5号号”安瓶内实际装的是安瓶内实际装的是“青霉素青
8、霉素”,而标,而标签却是签却是“先锋霉素先锋霉素5 5号号”。n n提示:护士有职业护士的职业要求,当不知道药物的确切来源时,千万不要随便为别人注射药物,出事就糟糕了。保护自己是最重要的。n n警示:警示:不要为任何人注射来源不明的药物。案例案例6n n有个鼻中隔术后患者,主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡,而未按医嘱更改治疗单,而当天全科总医嘱已核对过了,第二天,第三天是休息日,主班都未按常规核对医嘱,致使患者两天未用止血药,她们执行的仍然是术前的长期医嘱!好在患者并未出现切口出血的情况。n n教训:n n1.处理医嘱时要养成好习惯,先转抄各种执行单,核对后再签字。2.任何时候不要
9、有侥幸心理,查对制度不能走过场。n n3、必须落实每日查对医嘱的护理要求。案例案例7n n有个护士上夜班,很忙,给病人的脚上打上甘露醇,也没巡视,到拔针时,病人的注射部位都肿了,甘露醇都输在血管外,也没处理,到第二天,病人的脚又红又肿又痒,上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷,一直敷了3天,才消肿,没导致坏死。n n防范措施防范措施:n n如果护士忙得实在顾不上巡视,可在输液时对如果护士忙得实在顾不上巡视,可在输液时对病人及其家属说:病人及其家属说:“输液处千万不能肿!否则输液处千万不能肿!否则会坏死!会坏死!”如此,若输液处有渗漏,病人家如此,若输液处有渗漏,病人家属会心惊胆颤地跑来
10、告诉你:肿了!属会心惊胆颤地跑来告诉你:肿了!”n n经验总结:忙时,有劳家属代观察!经验总结:忙时,有劳家属代观察!n n警示:警示:警示:警示:特殊药物输注过程加强观察,特别是输特殊药物输注过程加强观察,特别是输液的部位,并向患者及家属作必要的宣教以协液的部位,并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。助观察。案例案例8n n有一位无名高热病人,极度衰竭,“恶液质”状态。一日,病人烦躁,进修医生医嘱:冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说:医生,请你写上剂量。医生急眼了:让你打一支就打一支,你是医生还是我是医生!护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降,再也没升上
11、来。n n分析n n此护士没有坚持医疗原则。n n警示警示:n n原则上不执行口头医嘱,紧急情况下若执行口头医嘱,护士复述经医生核实无误后,方可执行,并保留空安瓿留做记录。案例案例9n n在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户,阳光照射进来,床上很热,她和另一位女病人开玩笑:咱俩换床户,阳光照射进来,床上很热,她和另一位女病人开玩笑:咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血,分别是吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血,分别是O O型血和型血和B B型血。型血。护士推着治疗车来了,
12、车上放着两袋血,一袋是护士推着治疗车来了,车上放着两袋血,一袋是O O型血,一袋是型血,一袋是B B型型血。护士按印象中的病人应该住的床位,麻利的为两位病人输上了血。血。护士按印象中的病人应该住的床位,麻利的为两位病人输上了血。不一会儿,一位女病人喊到:我腰疼的厉害!结果大家知道了吧不一会儿,一位女病人喊到:我腰疼的厉害!结果大家知道了吧?输错血了,其中一位病人发生了溶血反应。?输错血了,其中一位病人发生了溶血反应。n n警示:警示:警示:警示:n n应严应严格格格格输输血血血血查对查对制度,用两种制度,用两种制度,用两种制度,用两种识别识别患者的方法再次核患者的方法再次核患者的方法再次核患者
13、的方法再次核对对患者的床号、患者的床号、患者的床号、患者的床号、姓名、血型、(姓名、血型、(姓名、血型、(姓名、血型、(RHRH因子)及交叉配血因子)及交叉配血因子)及交叉配血因子)及交叉配血试验试验的的的的结结果,果,果,果,严严格格格格执执行三行三行三行三查查十十十十对对,双人核,双人核,双人核,双人核对对并并并并签签名。一但名。一但名。一但名。一但输错输错血,后果极血,后果极血,后果极血,后果极严严重。重。重。重。n n各种操作前切记查对姓名,并向病人说明床位不可随意调换,不能凭各种操作前切记查对姓名,并向病人说明床位不可随意调换,不能凭过人印象。过人印象。案例案例10n n 一位手术后
14、病人死于心脏病突发。医生很纳闷:一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷:不记得病人有心脏病呀。再次检查病例,发现不记得病人有心脏病呀。再次检查病例,发现病人的心电图提示病人的心电图提示“心动过缓心动过缓”,而在体温单,而在体温单上脉搏记录每天每次都是上脉搏记录每天每次都是8080次次/分左右。医生每分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。也太粗心了。我不敢说护士有什么责任,但据说,有很多护我不敢说护士有什么责任,但据说,有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏,士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏,只是靠目测病人的状态
15、来估计脉搏的次数。我只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为,这样的护士出事故是必然的,不出事故认为,这样的护士出事故是必然的,不出事故才是偶然的。才是偶然的。n n警示:警示:对你记录的每个数据负责。对你记录的每个数据负责。案例案例11n n一位中年晚期胃癌行一位中年晚期胃癌行“开关术开关术”,回到病房已,回到病房已经中午。手术医生吃饭去了,病人家属也吃饭经中午。手术医生吃饭去了,病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着,实习护士主动去了。值班护士在护理站坐着,实习护士主动去给病人量血压,回来和护士老师说:病人血去给病人量血压,回来和护士老师说:病人血压有点低。值班护士压有点低。值班护士
16、“唔唔”了一声,没动地方。了一声,没动地方。当时值班医生也在护理站坐着,值班护士没有当时值班医生也在护理站坐着,值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久,向医生反映病情。没有人再去看病人。不久,病人死了。判定护士有责任,结果护士做了经病人死了。判定护士有责任,结果护士做了经济赔偿。济赔偿。n n分析:护士及医生对病化病情变化麻木不仁。分析:护士及医生对病化病情变化麻木不仁。警示:警示:警示:警示:患者有异常征象,应及时观察病情,发患者有异常征象,应及时观察病情,发现病情变化应及时向医生报告,并做好护理记现病情变化应及时向医生报告,并做好护理记录。录。案例案例12n n在一个卫生院,在
17、一个晚上,只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生在一个卫生院,在一个晚上,只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说:病人肚子疼的厉害,怎和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说:病人肚子疼的厉害,怎么办?值班医生边出牌边说:打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人么办?值班医生边出牌边说:打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿,死了。了一会儿,死了。家属着急了,揪住护士:就是你打了一针就死了。家属着急了,
18、揪住护士:就是你打了一针就死了。上级查原因,问护士打了什么针,护士说:度冷丁,是医生让打的。上级查原因,问护士打了什么针,护士说:度冷丁,是医生让打的。上级问医生:是你让打的吗?上级问医生:是你让打的吗?开始医生回答:是呀,怎么的!另外三个人也证实是医生让打的度开始医生回答:是呀,怎么的!另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。冷丁。不久,医生矢口否认是他让打的度冷丁,说是护士自己做主打的,并以不久,医生矢口否认是他让打的度冷丁,说是护士自己做主打的,并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针,因为没有没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针,因为没有处方和医嘱。处方和医
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