肾病综合征抗凝治疗.ppt
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1、肾病综合征并发VTE的防治 胡伟新 刘志红南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所主要内容 sNS血栓的高发性和危害性血栓的高发性和危害性sNS血栓的诊断血栓的诊断sNS血栓的治疗预防血栓的治疗预防静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT 50%DVT有无症状PENS血栓的发生率荟萃荟萃1975197519941994年年1616个研究,个研究,NSNS合并肾静脉血栓(合并肾静脉血栓(RVTRVT)为)为21.4%21.4%,肺栓塞为,肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT:30%30%45%45%CuyRo
2、stoker,etal.Nephron1995,69:20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28Study MN (%)MPGN(%)MCD(%)FSGS(%)Other(%)Overall(%)Llach(1980)29.022.220.025.09.821.9 Chugh(1981)42.920.026.302525.0Velasquez(1988)60.040.0028.650.042.3Wagoner(1983)51.90 0 00 51.9Bennett(1975)28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Sin
3、ghal et al,Thrombosis Research(2006)118,397407NS并发肾静脉血栓的发生率研究者研究者NSRVT发发生率生率(%)MNRVT发发生率生率(%)栾栾晓晓晨(晨(1988)261350.0-王淑娟(王淑娟(1990)1004646.0261246.2吴兆吴兆龙龙(1995)601220.07 228.6研究者研究者NSPE发发生率生率(%)MNPE发发生率生率(%)章友康(章友康(1996)421433.312541.7陈陈 楠(楠(2001)543259.3-NS并发血栓的国内研究最新研究:膜性肾病VTE发生率100例例MN伴伴NS,CT血管成像血管成
4、像36例(例(36%)并发)并发VTE;D-二聚体二聚体+:94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世军等,CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血栓肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数(例数(%)N=17 RVT+下腔静脉下腔静脉11(64.7%)RVT4(23.5%)腘静脉腘静脉1(5.9%)未发现血栓未发现血栓1(5.9%)总数总数16(94.1%)李世军等,CNDT,2012;21:29 不同病因NS血栓的部位 血栓部位血栓部
5、位MN并并发发血栓血栓(n=43)FSGS并并发发血栓血栓(n=11)肾肾静脉静脉19(44%)0 肾动肾动脉脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘腘静脉静脉22 PE94其它其它12张庆燕等,CNDT,2010;19:413;张炯,CNDT,2010;19:401并发并发VTEVTE的常见肾脏病的常见肾脏病s原发性原发性 膜性肾病(膜性肾病(MN)局性节段肾小球硬化(局性节段肾小球硬化(FSGS)微小病变(微小病变(MCN)膜增殖性肾炎(膜增殖性肾炎(MPGN)IgA肾病(肾病(IgAN)s继发性继发性抗磷酯抗体综合征抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾脏糖尿病肾脏肾
6、脏淀粉样变肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征坏死性血管炎坏死性血管炎NS并发血栓症状隐匿s33例并发RVT者:仅24.2%有临床症状肾区胀痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例s17例PE,9例有症状:5例(29.4%)胸闷、呼吸困难4例(23.5%)胸痛、咯血李世军等,CNDT,2012;21:29 透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359u 重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭 心力衰竭 死亡u 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血u 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现NS血栓的诊断:提高警惕sNS患者均需评估血栓风险和可能性
7、患者均需评估血栓风险和可能性s血栓高风险患者:血栓高风险患者:超过超过8周周NS不缓解,尤其原发病为不缓解,尤其原发病为MN严严重重NS:Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发,尤其复发初期,并伴有超大量蛋白尿复发,尤其复发初期,并伴有超大量蛋白尿 血浆血浆AT III低下(低下(0.5mg/L)NS血栓的确诊:影像学检查血管彩色多谱勒检查血管彩色多谱勒检查CTCT血管成像(血管成像(CTA/CTVCTA/CTV)MRMR血管成像血管成像同位素(血管及肺通气灌注显像)同位素(血管及肺通气灌注显像)血管造影血管造影肾静脉CTV:右肾静脉主
8、干血栓CTA示肺动脉栓塞(箭头所示)NS并发血栓的抗凝治疗原则s抗凝是抗凝是VTE最基本的治疗,严重病例才溶栓最基本的治疗,严重病例才溶栓s疑诊疑诊VTE,即应给予抗凝,即应给予抗凝s首选首选LMWH(如拟溶栓,应选普通肝素)(如拟溶栓,应选普通肝素)s推荐推荐24h内开始口服华法林内开始口服华法林s监测凝血指标,确保抗凝有效监测凝血指标,确保抗凝有效s足够疗程:至少足够疗程:至少3-6m,直至,直至NS缓解缓解s去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗内科住院患者VTE预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based
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