慢性乙肝实验室检查及临床意义-重庆治疗肝病哪家比较好.ppt
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1、慢性乙肝实验室检测及临床意义慢性乙肝实验室检测及临床意义刘怀祥刘怀祥重庆骑士医院肝病科重庆骑士医院肝病科11 1 血清酶检测血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase,ALTALT):是目前临床上反映肝细胞功能的是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时最常用指标。急性肝炎时ALTALT明显升高,明显升高,黄疸出现后黄疸出现后ALTALT开始下降;慢性肝炎和开始下降;慢性肝炎和肝硬化时肝硬化时ALTALT轻度或中度升高或反复异轻度或中度升高或反复异常;重型肝炎患者可出现常;重型肝炎患者
2、可出现ALTALT快速下降,快速下降,胆红素不断升高的酶、胆分离现象,提胆红素不断升高的酶、胆分离现象,提示肝细胞大量坏死。示肝细胞大量坏死。21 1 血清酶检测血清酶检测 天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase,AST)AST):特异性较特异性较ALTALT低。此酶在心肌含量低。此酶在心肌含量最高,依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在最高,依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清肝病时血清ASTAST升高,当病变持久且较升高,当病变持久且较严重时,线粒体中严重时,线粒体中ASTAST释放入血流,其释放入血
3、流,其值可明显升高。急性肝炎时如果值可明显升高。急性肝炎时如果ASTAST持持续在高水平,有转为慢性肝炎的可能。续在高水平,有转为慢性肝炎的可能。3AST/ALTAST/ALT:急性肝炎时急性肝炎时AST/ALTAST/ALT常小于常小于1 1,慢性,慢性肝炎和肝硬化时肝炎和肝硬化时AST/ALTAST/ALT常大于常大于1 1。比值。比值越高,则预后愈差,病程中越高,则预后愈差,病程中AST/ALTAST/ALT比比值降低,提示未损及肝细胞线粒体,预值降低,提示未损及肝细胞线粒体,预后较佳。后较佳。4碱性磷酸酶:碱性磷酸酶:当肝内或肝外胆汁排泄当肝内或肝外胆汁排泄 受阻时,血清受阻时,血清A
4、LPALP活性升高。活性升高。谷氨酰转肽酶:谷氨酰转肽酶:肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可 显著升高,在胆管阻塞的情况下更明显,显著升高,在胆管阻塞的情况下更明显,-GT-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。一致性。乳酸脱氢酶:乳酸脱氢酶:肝病时可显著升高。肝病时可显著升高。胆碱酯酶:胆碱酯酶:其活性降低提示肝细胞已其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤,其值愈低,提示病情愈有较明显损伤,其值愈低,提示病情愈重。重。52 2 血清蛋白:血清蛋白:主要由白蛋白(主要由白蛋白(A A),),1 1,2 2,及及球蛋白组成。前球蛋白组成。前4 4种主要由肝细胞合种主要
5、由肝细胞合成,成,球蛋白主要由浆细胞合成。在急球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时,由于白蛋白半衰期较长,约性肝炎时,由于白蛋白半衰期较长,约2121天,以及肝脏的代偿功能,血清蛋白天,以及肝脏的代偿功能,血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降,下降,球蛋白升高,白球蛋白升高,白/球(球(A/GA/G)比)比例下降甚至倒置。例下降甚至倒置。63 3 胆红素:胆红素:急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高,活动性肝硬化时亦可升高且消素升高,活动性肝硬化时亦可升
6、高且消退缓慢,重型肝炎常超过退缓慢,重型肝炎常超过171mol/L171mol/L。一般情况下,肝损程度与胆红素含量呈一般情况下,肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。例尚可反映淤胆的程度。74 4 凝血酶原活动度(凝血酶原活动度(PTAPTA):):PTAPTA高高低低与与肝肝损损程程度度成成反反比比。PTA40PTA40是是诊诊断断重重型型肝肝炎炎的的重重要要依依据据,PTAPTA亦亦是是判断重型肝炎预后的敏感指标。判断重型肝炎预后的敏感指标。对照对照-(-(对照对照 0.6)0.6)PTA=100%PTA=100%
7、样本样本-(-(对照对照 0.6)0.6)85 5 血氨:血氨:肝肝衰衰竭竭时时清清除除氨氨的的能能力力减减退退或或丧丧失失,导导致致血血氨氨升升高高,常常见见于于重重型型肝炎,肝性脑病患者。肝炎,肝性脑病患者。96 6 血常规:血常规:急急性性肝肝炎炎时时白白细细胞胞稍稍低低或或正正常常,淋淋巴巴细细胞胞相相对对增增多多,偶偶可可见见异异型型淋淋巴巴细细胞胞。重重型型肝肝炎炎时时白白细细胞胞可可升升高高,红红细细胞胞下下降降,血血红红蛋蛋白白下下降降。肝肝炎炎肝肝硬硬化化伴伴脾脾功功能能亢亢进进者者可可有有血血小小板板、红红细细胞胞、白白细细胞胞减减少的少的“三少三少”现象。现象。107 7
8、 尿常规:尿常规:尿尿胆胆红红素素和和尿尿胆胆原原的的检检测测是是早早期期发发现现肝肝炎炎的的简简易易有有效效方方法法,同同时时有有助助于于黄黄疸疸的的鉴鉴别别诊诊断断。肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸时时两两者者均均阳阳性性,溶溶血血性性黄黄疸疸时时以以尿尿胆胆原原为为主主,梗梗阻阻性性黄黄疸疸以以尿尿胆胆红红素素为为主主。妊妊娠娠急急性性脂脂肪肪肝肝患患者者尿尿胆胆红红素素常常阴阴性性,有有助助于于与与妊妊娠娠急急重重型肝炎鉴别。型肝炎鉴别。118 8 电解质电解质 重型肝炎常见低重型肝炎常见低K K+、低、低NaNa+,低,低ClCl-,亦可有低,亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+
9、、低、低P P2-2-等。肝肾综合征时可出现高等。肝肾综合征时可出现高K K+。129 9 血糖血糖 超过超过4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖降低,临床上应注意低血糖昏迷与降低,临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。肝性脑病的鉴别。1310 10 血浆胆固醇血浆胆固醇 60-8060-80的血浆胆固醇来自肝的血浆胆固醇来自肝脏,肝细胞严重损伤时,胆固醇脏,肝细胞严重损伤时,胆固醇在肝内合成减少,故血浆胆固醇在肝内合成减少,故血浆胆固醇明显下降,胆固醇愈低,预后愈明显下降,胆固醇愈低,预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。1411 11 补体补体 当肝细
10、胞严重损害时,补体合成当肝细胞严重损害时,补体合成减少。临床检测减少。临床检测CHCH5050和和C C3 3补体对预后补体对预后有评估作用。有评估作用。1512 12 甲胎蛋白(甲胎蛋白(AFPAFP)HBVHBV和和HCVHCV感染与肝细胞癌(感染与肝细胞癌(HCCHCC)的发生有明显相关性,的发生有明显相关性,AFPAFP含量的检含量的检测是筛选和早期诊断测是筛选和早期诊断HCCHCC的常规方法。的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时肝炎活动和肝细胞修复时AFPAFP有不同有不同程度的升高。应进行动态观察。急性程度的升高。应进行动态观察。急性重型肝炎重型肝炎AFPAFP升时,提示有肝细胞再升
11、时,提示有肝细胞再生,为预后良好的标志。生,为预后良好的标志。1613 13 胆汁酸胆汁酸 血清中胆汁酸含量很低,当肝血清中胆汁酸含量很低,当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同,胆红素和胆汁酸的运转系统不同,检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。高胆红素血症。1714 14 肝纤维化指标肝纤维化指标 一些检测项目已在临床上应用,一些检测项目已在临床上应用,如如型前胶原肽、型前胶原肽、型胶原,层连型胶原,层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等,蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等,对肝纤维化的诊断有一定参考价值,对
12、肝纤维化的诊断有一定参考价值,但缺乏特异性。但缺乏特异性。1815 15 影像学检查影像学检查 B B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值,能够反映肝脏表面变较高的诊断价值,能够反映肝脏表面变化,门静脉、脑静脉直径,脾脏大小,化,门静脉、脑静脉直径,脾脏大小,胆囊异常变化,腹水等。彩色超声波尚胆囊异常变化,腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等,动态观察肝脏大小变化等,CTCT的应用价的应用价值基本同值基本同B B型超
13、声波,但其有损伤性和价型超声波,但其有损伤性和价值昂贵,如应用增强剂,可加重病情。值昂贵,如应用增强剂,可加重病情。1916 16 肝活检病理检查肝活检病理检查 其意义包括对病毒性肝炎作出病其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断,对不典型病例作出明确判断,理诊断,对不典型病例作出明确判断,有助于治疗效果评价及观察预后转归,有助于治疗效果评价及观察预后转归,还可从组织中检测病原标志以明确感还可从组织中检测病原标志以明确感染。染。2017 17 病原学检查病原学检查 21HBV基基 因因 及及 编编 码码 蛋蛋 白白22乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBsAgHBsAg在在
14、感感染染HBVHBV两两周周后后即即可可阳阳性性。只只要要HBsAgHBsAg阳阳性性就就可可诊诊断断HBVHBV感感染染,阴阴性性则不能排除则不能排除HBVHBV感染。感染。抗抗HBsHBs为为保保护护性性抗抗体体,阳阳性性表表示示对对HBVHBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。有免疫力。低滴度应注意假阳性。23乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性,即所谓窗口期,此时即所谓窗口期,此时HBsAgHBsAg已消失,抗已消失,抗HBsHBs仍仍未产生,少部分病例始终不产生抗未产生,少部
15、分病例始终不产生抗HBsHBs。HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期,此时恢复期,此时HBsAgHBsAg未消失,抗未消失,抗HBsHBs已产生;已产生;另一情形是另一情形是S S基因区发生变异,野生株抗基因区发生变异,野生株抗HBsHBs不能将其清除;或抗不能将其清除;或抗HBsHBs阳性者感染了免疫逃阳性者感染了免疫逃避株避株24HBsAg常用常用ELISA法检测。法检测。目前目前HBsAg诊断试剂质量较高,诊断试剂质量较高,灵敏度可达灵敏度可达0.2ng/L。从全国。从全国 室间质控评价结果显示,阳室间质控评价结果显示,阳 性
16、标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过98。HBsAg滴度越高,滴度越高,HBeAg、HBV DNA阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。血液与肝组织的血液与肝组织的HBsAg含量并不完含量并不完 全相关全相关25HBsAgHBsAg阳性就可诊断阳性就可诊断HBVHBV现症感染吗?现症感染吗?26为什么血清为什么血清HBsAgHBsAg阴性不能排除阴性不能排除HBVHBV感染?感染?检测试剂不够敏感。检测试剂不够敏感。AbbottAbbott试剂盒由试剂盒由adad亚型抗体和抗原制备,亚型抗体和抗原制备,对对ayay亚型的灵敏度较低。亚型的灵敏度较低。S S基因变异(抗原性发生改变)。基因变
17、异(抗原性发生改变)。X X基因变异(转录受抑制)。基因变异(转录受抑制)。重叠重叠HCVHCV感染(干扰感染(干扰HBsAgHBsAg合成)。合成)。27HBsAgHBsAg抗原性抗原性aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同决定簇共同决定簇“a a”aa122 aa122 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型d/yd/y,赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸aa160 aa160 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型w/rw/r,赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸28能导致能导致HBsAgHBsAg阴性的阴性的S S区变异区变异 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸
18、 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 苏氨酸苏氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 苏氨酸苏氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失29如何诊断血清如何诊断血清HBsAgHBsAg阴性的阴性的HBVHBV感染?感染?提高提高检测敏感性检测敏感性 采用针对变异抗原的检测试剂采用针对变异抗原的检测试剂 HBV DNAHBV DNA的检测的检测 组织中标志物的检测组织中标志物的检测30提高提高检测检测HBsAgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基于电子
19、旋转共振技术的基于电子旋转共振技术的HBsAg EIAHBsAg EIA方法,检测方法,检测HBsAgHBsAg中稳定中稳定的氮氧基因。在的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg阴性样阴性样本中,检出本中,检出1111例阳性。例阳性。31抗抗HBsHBs阳性就万无一失了吗?阳性就万无一失了吗?低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性 单一抗单一抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA检出率检出率0-11.8%0-11.8%:先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亚型亚型 S S基因变异基因变异 X X基因变异基因变异32抗抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA阴性
20、阴性并不排除肝细胞内并不排除肝细胞内HBVHBV的存在的存在 33HBsAg与抗与抗HBs共存共存 可出现在可出现在HBV感染的恢复期,此时感染的恢复期,此时 HBsAg未消失,抗未消失,抗HBs已产生,大部已产生,大部 分归功于检测敏感性的提高。分归功于检测敏感性的提高。S基因发生变异,野生株抗基因发生变异,野生株抗HBs不能将不能将 其清除;其清除;抗抗HBs阳性者感染了不同亚型阳性者感染了不同亚型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株。34基因变异导致基因变异导致HBsAg与抗与抗HBs共存共存 aa126 aa126 苏氨酸苏氨酸 丝、异亮氨酸丝、异亮氨酸 aa141 aa141 赖氨酸赖
21、氨酸 谷氨酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失35乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。较强的传染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe产生产生称为血清转换。抗称为血清转换。抗HBeHBe阳转后,病毒复制阳转后,病毒复制多处于静止状态,传染性降低。长期抗多处于静止状态,传染性降低。长期抗HBeHBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性,研究显示染性
22、,研究显示20%20%50%50%仍可检测到仍可检测到HBV HBV DNADNA,部分可能由于前,部分可能由于前C C区基因变异,导区基因变异,导致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。36HBeAg 是重要的免疫耐受因子,大部分情是重要的免疫耐受因子,大部分情 况下其存在表示患者处于高感染低况下其存在表示患者处于高感染低 应答期。应答期。HBeAg与与HBV DNA有良好的相关有良好的相关 性。性。阳性标本检出率阳性标本检出率90左右。左右。37HBeAg水平与水平与HBV DNA的关系的关系 HBeAg 134PEIU/L,HBV DNA 6.931.03e。HBeAg 0.28134
23、PEIU/L,HBV DNA 5.581.84e。38 HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性,阳性,HBV DNA阳性阳性HBV感染是否感染是否均由前均由前C区变异导致?区变异导致?39HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性,阳性,HBV DNA阳性阳性 基因变异基因变异 HBV低水平复制低水平复制 重叠重叠HCVHCV感染感染。40基因变异导致基因变异导致HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性,阳性,HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 前前C区区1896位位G A,形成终止密码,形成终止密码,HBeAg合成终止。合成终止。前前C区缺失或插入变异,改变区缺失或插入变异,改变HBeAg 的抗原性,常规试
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