慢性乙肝实验室检查及临床意义-重庆治疗肝病哪家比较好.ppt

慢性乙肝实验室检测及临床意义慢性乙肝实验室检测及临床意义刘怀祥刘怀祥重庆骑士医院肝病科重庆骑士医院肝病科11 1 血清酶检测血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase，ALTALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时最常用指标。急性肝炎时ALTALT明显升高，明显升高，黄疸出现后黄疸出现后ALTALT开始下降；慢性肝炎和开始下降；慢性肝炎和肝硬化时肝硬化时ALTALT轻度或中度升高或反复异轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现常；重型肝炎患者可出现ALTALT快速下降，快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。示肝细胞大量坏死。21 1 血清酶检测血清酶检测 天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase，AST)AST)：特异性较特异性较ALTALT低。此酶在心肌含量低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清肝病时血清ASTAST升高，当病变持久且较升高，当病变持久且较严重时，线粒体中严重时，线粒体中ASTAST释放入血流，其释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果值可明显升高。急性肝炎时如果ASTAST持持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。3AST/ALTAST/ALT：急性肝炎时急性肝炎时AST/ALTAST/ALT常小于常小于1 1，慢性，慢性肝炎和肝硬化时肝炎和肝硬化时AST/ALTAST/ALT常大于常大于1 1。比值。比值越高，则预后愈差，病程中越高，则预后愈差，病程中AST/ALTAST/ALT比比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。后较佳。4碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：当肝内或肝外胆汁排泄当肝内或肝外胆汁排泄 受阻时，血清受阻时，血清ALPALP活性升高。活性升高。谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可 显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，-GT-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。一致性。乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：肝病时可显著升高。肝病时可显著升高。胆碱酯酶：胆碱酯酶：其活性降低提示肝细胞已其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。重。52 2 血清蛋白：血清蛋白：主要由白蛋白（主要由白蛋白（A A），），1 1，2 2，及及球蛋白组成。前球蛋白组成。前4 4种主要由肝细胞合种主要由肝细胞合成，成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约2121天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，下降，球蛋白升高，白球蛋白升高，白/球（球（A/GA/G）比）比例下降甚至倒置。例下降甚至倒置。63 3 胆红素：胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过退缓慢，重型肝炎常超过171mol/L171mol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。例尚可反映淤胆的程度。74 4 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）：）：PTAPTA高高低低与与肝肝损损程程度度成成反反比比。PTA40PTA40是是诊诊断断重重型型肝肝炎炎的的重重要要依依据据，PTAPTA亦亦是是判断重型肝炎预后的敏感指标。判断重型肝炎预后的敏感指标。对照对照-(-(对照对照 0.6)0.6)PTA=100%PTA=100%样本样本-(-(对照对照 0.6)0.6)85 5 血氨：血氨：肝肝衰衰竭竭时时清清除除氨氨的的能能力力减减退退或或丧丧失失，导导致致血血氨氨升升高高，常常见见于于重重型型肝炎，肝性脑病患者。肝炎，肝性脑病患者。96 6 血常规：血常规：急急性性肝肝炎炎时时白白细细胞胞稍稍低低或或正正常常，淋淋巴巴细细胞胞相相对对增增多多，偶偶可可见见异异型型淋淋巴巴细细胞胞。重重型型肝肝炎炎时时白白细细胞胞可可升升高高，红红细细胞胞下下降降，血血红红蛋蛋白白下下降降。肝肝炎炎肝肝硬硬化化伴伴脾脾功功能能亢亢进进者者可可有有血血小小板板、红红细细胞胞、白白细细胞胞减减少的少的“三少三少”现象。现象。107 7 尿常规：尿常规：尿尿胆胆红红素素和和尿尿胆胆原原的的检检测测是是早早期期发发现现肝肝炎炎的的简简易易有有效效方方法法，同同时时有有助助于于黄黄疸疸的的鉴鉴别别诊诊断断。肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸时时两两者者均均阳阳性性，溶溶血血性性黄黄疸疸时时以以尿尿胆胆原原为为主主，梗梗阻阻性性黄黄疸疸以以尿尿胆胆红红素素为为主主。妊妊娠娠急急性性脂脂肪肪肝肝患患者者尿尿胆胆红红素素常常阴阴性性，有有助助于于与与妊妊娠娠急急重重型肝炎鉴别。型肝炎鉴别。118 8 电解质电解质 重型肝炎常见低重型肝炎常见低K K+、低、低NaNa+，低，低ClCl-，亦可有低，亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+、低、低P P2-2-等。肝肾综合征时可出现高等。肝肾综合征时可出现高K K+。129 9 血糖血糖 超过超过4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。肝性脑病的鉴别。1310 10 血浆胆固醇血浆胆固醇 60-8060-80的血浆胆固醇来自肝的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。1411 11 补体补体 当肝细胞严重损害时，补体合成当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测减少。临床检测CHCH5050和和C C3 3补体对预后补体对预后有评估作用。有评估作用。1512 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）HBVHBV和和HCVHCV感染与肝细胞癌（感染与肝细胞癌（HCCHCC）的发生有明显相关性，的发生有明显相关性，AFPAFP含量的检含量的检测是筛选和早期诊断测是筛选和早期诊断HCCHCC的常规方法。的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时肝炎活动和肝细胞修复时AFPAFP有不同有不同程度的升高。应进行动态观察。急性程度的升高。应进行动态观察。急性重型肝炎重型肝炎AFPAFP升时，提示有肝细胞再升时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。生，为预后良好的标志。1613 13 胆汁酸胆汁酸 血清中胆汁酸含量很低，当肝血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。高胆红素血症。1714 14 肝纤维化指标肝纤维化指标 一些检测项目已在临床上应用，一些检测项目已在临床上应用，如如型前胶原肽、型前胶原肽、型胶原，层连型胶原，层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。但缺乏特异性。1815 15 影像学检查影像学检查 B B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，动态观察肝脏大小变化等，CTCT的应用价的应用价值基本同值基本同B B型超声波，但其有损伤性和价型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。1916 16 肝活检病理检查肝活检病理检查 其意义包括对病毒性肝炎作出病其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断，对不典型病例作出明确判断，理诊断，对不典型病例作出明确判断，有助于治疗效果评价及观察预后转归，有助于治疗效果评价及观察预后转归，还可从组织中检测病原标志以明确感还可从组织中检测病原标志以明确感染。染。2017 17 病原学检查病原学检查 21HBV基基 因因 及及 编编 码码 蛋蛋 白白22乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBsAgHBsAg在在感感染染HBVHBV两两周周后后即即可可阳阳性性。只只要要HBsAgHBsAg阳阳性性就就可可诊诊断断HBVHBV感感染染，阴阴性性则不能排除则不能排除HBVHBV感染。感染。抗抗HBsHBs为为保保护护性性抗抗体体，阳阳性性表表示示对对HBVHBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。有免疫力。低滴度应注意假阳性。23乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性，即所谓窗口期，此时即所谓窗口期，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍仍未产生，少部分病例始终不产生抗未产生，少部分病例始终不产生抗HBsHBs。HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期，此时恢复期，此时HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已产生；已产生；另一情形是另一情形是S S基因区发生变异，野生株抗基因区发生变异，野生株抗HBsHBs不能将其清除；或抗不能将其清除；或抗HBsHBs阳性者感染了免疫逃阳性者感染了免疫逃避株避株24HBsAg常用常用ELISA法检测。法检测。目前目前HBsAg诊断试剂质量较高，诊断试剂质量较高，灵敏度可达灵敏度可达0.2ng/L。从全国。从全国 室间质控评价结果显示，阳室间质控评价结果显示，阳 性标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过98。HBsAg滴度越高，滴度越高，HBeAg、HBV DNA阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。血液与肝组织的血液与肝组织的HBsAg含量并不完含量并不完 全相关全相关25HBsAgHBsAg阳性就可诊断阳性就可诊断HBVHBV现症感染吗？现症感染吗？26为什么血清为什么血清HBsAgHBsAg阴性不能排除阴性不能排除HBVHBV感染？感染？检测试剂不够敏感。检测试剂不够敏感。AbbottAbbott试剂盒由试剂盒由adad亚型抗体和抗原制备，亚型抗体和抗原制备，对对ayay亚型的灵敏度较低。亚型的灵敏度较低。S S基因变异（抗原性发生改变）。基因变异（抗原性发生改变）。X X基因变异（转录受抑制）。基因变异（转录受抑制）。重叠重叠HCVHCV感染（干扰感染（干扰HBsAgHBsAg合成）。合成）。27HBsAgHBsAg抗原性抗原性aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同决定簇共同决定簇“a a”aa122 aa122 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型d/yd/y，赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸aa160 aa160 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型w/rw/r，赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸28能导致能导致HBsAgHBsAg阴性的阴性的S S区变异区变异 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 苏氨酸苏氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 苏氨酸苏氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失29如何诊断血清如何诊断血清HBsAgHBsAg阴性的阴性的HBVHBV感染？感染？提高提高检测敏感性检测敏感性 采用针对变异抗原的检测试剂采用针对变异抗原的检测试剂 HBV DNAHBV DNA的检测的检测 组织中标志物的检测组织中标志物的检测30提高提高检测检测HBsAgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基于电子旋转共振技术的基于电子旋转共振技术的HBsAg EIAHBsAg EIA方法，检测方法，检测HBsAgHBsAg中稳定中稳定的氮氧基因。在的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg阴性样阴性样本中，检出本中，检出1111例阳性。例阳性。31抗抗HBsHBs阳性就万无一失了吗？阳性就万无一失了吗？低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性 单一抗单一抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA检出率检出率0-11.8%0-11.8%：先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亚型亚型 S S基因变异基因变异 X X基因变异基因变异32抗抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA阴性阴性并不排除肝细胞内并不排除肝细胞内HBVHBV的存在的存在 33HBsAg与抗与抗HBs共存共存 可出现在可出现在HBV感染的恢复期，此时感染的恢复期，此时 HBsAg未消失，抗未消失，抗HBs已产生，大部已产生，大部 分归功于检测敏感性的提高。分归功于检测敏感性的提高。S基因发生变异，野生株抗基因发生变异，野生株抗HBs不能将不能将 其清除；其清除；抗抗HBs阳性者感染了不同亚型阳性者感染了不同亚型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株。34基因变异导致基因变异导致HBsAg与抗与抗HBs共存共存 aa126 aa126 苏氨酸苏氨酸 丝、异亮氨酸丝、异亮氨酸 aa141 aa141 赖氨酸赖氨酸 谷氨酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失35乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。较强的传染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe产生产生称为血清转换。抗称为血清转换。抗HBeHBe阳转后，病毒复制阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBeHBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示染性，研究显示20%20%50%50%仍可检测到仍可检测到HBV HBV DNADNA，部分可能由于前，部分可能由于前C C区基因变异，导区基因变异，导致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。36HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情是重要的免疫耐受因子，大部分情 况下其存在表示患者处于高感染低况下其存在表示患者处于高感染低 应答期。应答期。HBeAg与与HBV DNA有良好的相关有良好的相关 性。性。阳性标本检出率阳性标本检出率90左右。左右。37HBeAg水平与水平与HBV DNA的关系的关系 HBeAg 134PEIU/L,HBV DNA 6.931.03e。HBeAg 0.28134PEIU/L,HBV DNA 5.581.84e。38 HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染是否感染是否均由前均由前C区变异导致？区变异导致？39HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性 基因变异基因变异 HBV低水平复制低水平复制 重叠重叠HCVHCV感染感染。40基因变异导致基因变异导致HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 前前C区区1896位位G A，形成终止密码，形成终止密码，HBeAg合成终止。合成终止。前前C区缺失或插入变异，改变区缺失或插入变异，改变HBeAg 的抗原性，常规试剂检测阴性。的抗原性，常规试剂检测阴性。C区变异，导致区变异，导致HBeAg的抗原性改变。的抗原性改变。C基因启动子点突变或起始密码点突变。基因启动子点突变或起始密码点突变。X区变异使区变异使mRNA转录受抑制，导致转录受抑制，导致 HBeAg合成减少，甚至难以检出。合成减少，甚至难以检出。41HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 HBV DNA水平一般较低。水平一般较低。90%以上由于以上由于nt1896位突变引起。位突变引起。多发生于多发生于D型型HBV。42HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe共存共存 血清转换过程中。血清转换过程中。检测敏感性提高。检测敏感性提高。野生株与变异株同时存在。野生株与变异株同时存在。43乙型肝炎乙型肝炎 HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBcAgHBcAg阳性表示血清中存在阳性表示血清中存在DaneDane颗粒，颗粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。抗抗HBc IgMHBc IgM是是HBVHBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在发病第一周，多数在6 6个月内消失。高滴度的个月内消失。高滴度的抗抗HBc IgMHBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。炎急性发作有帮助。单一抗单一抗HBc IgGHBc IgG阳性者可阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。低水平感染，特别是高滴度者。44抗抗HBcHBc阴性的阴性的HBVHBV感染感染 免疫耐受。免疫耐受。检测试剂原因，目前试剂准确性检测试剂原因，目前试剂准确性 约约85%。C区突变。区突变。45检测检测HBV-MHBV-M水平有无意义？水平有无意义？HBsAg水平与水平与HBeAg及及HBV DNA。抗抗HBs水平与是否注射疫苗。水平与是否注射疫苗。HBeAg水平与水平与HBV DNA。与抗病毒治疗。与抗病毒治疗。抗抗HBc水平与现症感染。水平与现症感染。46血液中血液中HBV-MHBV-M水平是否与肝组织中水平是否与肝组织中HBV-MHBV-M水平成正比关系？水平成正比关系？47乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA 病毒复制和传染性的直接标志。病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNAHBV DNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，病毒药物疗效等有重要意义。病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNAHBV DNA检测方检测方面，还有前面，还有前C C区变异、区变异、S S区变异和多聚酶基因区变异和多聚酶基因YMDDYMDD变异等检测。变异等检测。48 HBV DNAHBV DNA拷贝数乙肝病毒载量拷贝数乙肝病毒载量 49 为什么建议每个病人都要进行HBV DNA检测？50 HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 诊断方面：诊断方面：HBV DNAHBV DNA是是HBVHBV存在最直接的依据存在最直接的依据 HBV DNAHBV DNA是是HBVHBV复制的标志复制的标志 HBV DNAHBV DNA是患者具有传染性的标志是患者具有传染性的标志51HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 对对HBV-MHBV-M起补充作用：起补充作用：HBeAg()/HBeAg()/抗抗HBe()HBe()乙型肝炎乙型肝炎 （前（前C C区变异）区变异）HBsAg()HBsAg()乙型肝炎乙型肝炎 （S S区变异）区变异）低水平感染低水平感染 单项抗单项抗HBc()HBc()乙型肝炎乙型肝炎 52HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 疗效判断：疗效判断：HBV HBV DNADNA是是目目前前判判断断乙乙肝肝抗抗病病毒毒药药物疗效最敏感的指标物疗效最敏感的指标 预后判断预后判断 HBV DNAHBV DNA水平与病情有一定的关系水平与病情有一定的关系53HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义调调查查表表明明并并不不是是所所有有“大大三三阳阳”的的病病人人都都处处于于HBV复复制制期期，具具有有传传染染性性；也也不不是是所所有有“小小三三阳阳”的的病病人人HBV都都无无复复制制。因因此此，要要准准确确知知道道HBV是是否否处处于于复复制制状状态态，最最准准确确的的方方法法还还是是通通过过检测检测HBVDNA来决定。来决定。54HBV DNAHBV DNA检测方法检测方法 斑点杂交（基本淘汰）斑点杂交（基本淘汰）定性定性PCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰）定量定量PCRPCR（主流）（主流）基因芯片（将来）基因芯片（将来）55HBV DNAHBV DNA检测方法的比较检测方法的比较 斑点杂交斑点杂交 PCR PCR 定量定量PCRPCR敏感性敏感性 10105 5 10102 2 10102 2特异性特异性 高高 稍低稍低 高高重复性重复性 好好 稍差稍差 好好定量范围定量范围 4 6 64 6 6简便简便 较繁琐较繁琐 简便简便 简便简便安全性安全性 好好 好好 好好设备设备 便宜便宜 稍贵稍贵 昂贵昂贵技术要求技术要求 低低 高高 高高检测价格检测价格 低低 中中 高高56 基因芯片与基因芯片与HBV DNAHBV DNA定量检测定量检测HBVHBV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 19 419 4HBV DNAHBV DNA定量定量 阴性阴性 2 152 15 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为82.61%(19/23),82.61%(19/23),假阳性率为假阳性率为11.76%(2/17).11.76%(2/17).57 基因芯片与基因芯片与HCV RNAHCV RNA定量检测定量检测HCVHCV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 7 57 5HCV RNAHCV RNA定量定量 阴性阴性 1 271 27 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为58.33%(7/12),58.33%(7/12),假阳性率为假阳性率为3.57%(1/28)3.57%(1/28)。58 基因芯片与错配基因芯片与错配PCRPCR检测检测YMDDYMDD变异株结果比较变异株结果比较 基因芯片基因芯片 阴性阴性 YMDD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 错错 阴性阴性 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0配配 YMDD 1 YMDD 1 3 3 1 1 1 1 2 2PCR YVDD 1 2 PCR YVDD 1 2 5 5 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片检测的标本与份芯片检测的标本与DNADNA序列测定结果一致序列测定结果一致 59为什么建议每个病人都要进行HBV DNA检测？从从HBV DNAHBV DNA与与HBV-MHBV-M的关系中可得到解答的关系中可得到解答60 我科我科14741474例例 HBV-MHBV-M与与HBV DNAHBV DNA结果分析结果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例数例数HBV DNA(+)HBV DNA(+)例数例数(%)(%)1 +-603 520（86.2）2 +-+-+465 163（35.1）3 +-19 18（94.2）4 +-+-216 88（40.7）5 +-+5 3（60）6 -+20 1（5）7 -+-27 1（3.7）8 -+-+24 2（8.0）9 -+1 0（0）10 -+-56 2（3.6）11 -+-26 3（11.5）12 +-2 2（100）13 -10 0（0）合计合计 1474 803 1474 803 61 HBV-MHBV-M与与HBV DNAHBV DNA关系关系 本科本科 四川四川 湖南湖南 解放军解放军 南方医院南方医院 “大三阳大三阳”86.2 85.0 87.3 94.38 93.4“小三阳小三阳”35.1 20.3 25.6 27.3 83.8“小二阳小二阳”40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗HBs 3.6 0 9.7 0 三抗体阳三抗体阳 5.0 1.1 10.0 全阴全阴 0 4.0调查总例数调查总例数 1474 2828 814 838 773HBV DNA阳性率阳性率62HBsAg和和HBeAg均阳性而均阳性而HBVDNA阴性阴性可能有以下原因：可能有以下原因：(1)干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制受抑制。受抑制。(2)PCR所用引物相应的所用引物相应的DNA序列发生序列发生突变，此引物与突变突变，此引物与突变DNA不能配对结不能配对结合。合。(3)病毒病毒DNA整合于宿主肝细胞染色体整合于宿主肝细胞染色体而而血中游离血中游离HBVDNA很少或缺乏。很少或缺乏。63乙型肝炎乙型肝炎 组织中组织中HBVHBV标志物的检测标志物的检测 可用免疫组织化学方法检测肝组织可用免疫组织化学方法检测肝组织中中HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg的存在及分布；原位杂的存在及分布；原位杂交或原位交或原位PCRPCR方法检测组织中方法检测组织中HBV DNAHBV DNA的的存在及分布。除可判定病毒是否处于复存在及分布。除可判定病毒是否处于复制状态外，对血清中制状态外，对血清中HBVHBV标志物阴性病人标志物阴性病人的诊断有一定意义。的诊断有一定意义。64有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测YMDD变异变异YMDD酪酪氨氨酸酸蛋蛋氨氨酸酸天天门门冬冬氨氨酸酸天天门门冬冬氨氨酸酸。如如发发生生YMDD变变异异，则则其其中中的的蛋蛋氨氨酸酸（M）突突变变为为异异亮亮氨氨酸酸（isoleucine，I）或或缬缬氨氨酸酸（valine，V）形成形成YIDD变异株或变异株或YVDD变异株变异株。YMDD位于位于HBV多聚酶的关键功能区。多聚酶的关键功能区。65有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测拉拉米米夫夫定定治治疗疗后后HBVDNA复复阳是否均由阳是否均由YMDD变异引起？变异引起？如如果果是是，不不用用检检测测YMDD，只只需检测需检测HBVDNA即可。即可。66有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 我我科科7 7例例出出现现耐耐药药性性的的患患者者中中，6 6例例发发现现有有YMDDYMDD变变异异。提提示示耐耐药药性性的的发发生生主主要要是是由由于于YMDDYMDD变变异异所所造造成成，但但可可能能存存在在YMDDYMDD变变异异以外的其他因素。以外的其他因素。67有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测Alleb报报道道20例例拉拉米米夫夫定定治治疗疗后后耐耐药药病病例例，所所有有均均存存在在YMDD变变异。异。Gane报报道道8例例拉拉米米夫夫定定治治疗疗后后耐耐药药病病例例，所所有有均均存存在在YMDD变变异。异。68有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测自然条件下存在自然条件下存在YMDD变异株。变异株。我科发现一例。我科发现一例。Kobayashi报报 道道 18例例 ALT正正 常常HBV无无症症状状感感染染者者中中，5例例拉拉米米夫夫定治疗前为定治疗前为YMDD变异株。变异株。69有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测既既然然自自然然条条件件下下存存在在YMDD变变异异株株，拉拉米米夫夫定定治治疗疗前前是是否否应应进进行行YMDD变异株的检测？变异株的检测？70有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测YIDD可可能能是是YMDD 突突变变为为YVDD的的中中间间产产物物，是是否否意意味味着着检检测测时时应应区区分分YIDD变变异异株株还还是是YVDD变异株？变异株？71 甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV HAV IgMIgM：在在发发病病后后数数天天即即可可阳阳性性，3 36 6月月转转阴阴。是是早早期期诊诊断断甲甲型型肝肝炎炎最最简简便而可靠的血清学标志。便而可靠的血清学标志。抗抗HAV HAV IgGIgG：出出现现稍稍晚晚，于于2 23 3个个月月达达到到高高峰峰，持持续续多多年年或或终终身身。抗抗HAV HAV IgGIgG阳阳性性表表示示受受过过HAVHAV感感染染。属属于于保保护护性性抗体，具有免疫力的标志。抗体，具有免疫力的标志。72丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG：HCVHCV抗体不抗体不是保护性抗体，是存在是保护性抗体，是存在HCVHCV感染的标志。感染的标志。抗抗HCV IgMHCV IgM在发病后即可检测到，一般在发病后即可检测到，一般持续持续1 13 3个月。如果抗个月。如果抗HCV IgMHCV IgM持续阳持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗低滴度抗HCV IgGHCV IgG提示病毒处于静止状提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。态，高滴度提示病毒复制活跃。73丙型肝炎丙型肝炎HCV RNAHCV RNA HCV RNA HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直阳性是病毒感染和复制的直接标志。接标志。HCV RNAHCV RNA亦可定量，定量测定亦可定量，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。的选择及疗效评估等。74有关丙型肝炎的病原检测有关丙型肝炎的病原检测为为什什么么要要同同时时检检测测抗抗HCV及及HCVRNA？抗病毒治疗的要求。抗病毒治疗的要求。防止漏诊。防止漏诊。75有关丙型肝炎的病原检测有关丙型肝炎的病原检测有有报报道道223例例丙丙型型肝肝炎炎病病例例中中，抗抗HCV和和HCVRNA同同时时阳阳性性86例例，单单纯纯抗抗HCV阳阳性性118例例，单单纯纯HCVRNA阳性阳性19例。例。表明单做其中一项可能导致漏诊。表明单做其中一项可能导致漏诊。76丁型肝炎丁型肝炎 HDAgHDAg、抗、抗HD IgMHD IgM及抗及抗HD IgGHD IgG HDAgHDAg阳性是诊断急性阳性是诊断急性HDVHDV感染的直接证据。感染的直接证据。HDAgHDAg在病程早期出现，持续时间平均为在病程早期出现，持续时间平均为2121天。天。抗抗HD IgMHD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处阳性是现症感染的标志，当感染处于于HDAgHDAg和抗和抗HD IgGHD IgG之间的窗口期时，可仅有抗之间的窗口期时，可仅有抗HD IgMHD IgM阳性。阳性。抗抗HD IgGHD IgG亦非保护性抗体，高滴度提示感染亦非保护性抗体，高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。77有关丁型肝炎的病原检测有关丁型肝炎的病原检测为为什什么么丁丁肝肝三三项项一一般般不不会会同同时时阳阳性性？78有关丁型肝炎的病原检测有关丁型肝炎的病原检测HDAg在在病病程程早早期期出出现现，持持续续时时间间平平均均为为21天天，有有相相当当一一部部分分患患者者在在急急性性期期仅仅有有HDAg，无无抗抗HD存存在在，随随着着抗抗HD的的产产生生，HDAg多多以以免免疫疫复复合合物物形形式式存存在在，此此时时检检测测HDAg为为阴阴性性。在在慢慢性性HDV感感染染中中，由由于于有有高高滴滴度度的的抗抗HD，HDAg多多为为阴阴性性。当当感感染染处处于于HDAg和和抗抗HDIgG之之间间的的窗窗口口期期时时，可可仅仅有抗有抗HDIgM阳性。阳性。79有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测抗抗HEVIgM在在发发病病初初期期产产生生，大大多多数数在在3个个月月内内阴阴转转。因因此此，阳阳性性是近期是近期HEV感染的标志。感染的标志。80有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测感感染染HEV两两周周后后，97.8%病病例例抗抗HEVIgG阳阳性性，1年年后后有有28.1%病病例例仍仍为为阳性，但滴度下降。阳性，但滴度下降。81有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测为为什什么么有有必必要要进进行行抗抗HEVIgG滴滴度的检测？度的检测？82有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测目目前前较较为为一一致致的的看看法法是是抗抗HEVIgG在在急急性性期期滴滴度度较较高高，恢恢复复期期则则明明显显下下降降。因因此此，如如果果抗抗HEVIgG滴滴度度较较高高，或或由由阴阴性性转转为为阳阳性性，或或由由低低滴滴度度升升为为高高滴滴度度，或或由由高高滴滴度度降降至至低低滴滴度度甚甚至至阴阴转转，均均可可诊断为诊断为HEV感染。感染。83有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测少少数数戊戊型型肝肝炎炎病病人人始始终终不不产产生生抗抗HEVIgM和和抗抗HEVIgG，两两者者均均阴阴性性时时不不能能完完全全排排除除戊戊型型肝肝炎。炎。84谢谢！谢谢！85