解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指..ppt
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1、解解读美国甲状腺美国甲状腺协会会2009年甲年甲状腺状腺结节和甲状腺癌和甲状腺癌诊治指南治指南(第三版)(第三版)天津医科大学天津医科大学总医院核医学科医院核医学科 谭 建建 1 1.基本情况基本情况n n20092009年年年年1111月,美国甲状腺月,美国甲状腺月,美国甲状腺月,美国甲状腺协协会(会(会(会(ATAATA)的)的)的)的1313位位位位专专家在家在家在家在20062006年年年年发发表的第二版甲状腺表的第二版甲状腺表的第二版甲状腺表的第二版甲状腺结节结节和甲状腺癌的和甲状腺癌的和甲状腺癌的和甲状腺癌的临临床床床床诊诊治治治治指南的基指南的基指南的基指南的基础础上,通上,通上
2、,通上,通过对过对近近近近3 3年年年年这这一一一一领领域快速域快速域快速域快速发发展的大量研展的大量研展的大量研展的大量研究文献的分析和究文献的分析和究文献的分析和究文献的分析和总结总结,发发表了第三版的甲状腺表了第三版的甲状腺表了第三版的甲状腺表了第三版的甲状腺结节结节和甲状和甲状和甲状和甲状腺癌的腺癌的腺癌的腺癌的临临床床床床诊诊治指南(治指南(治指南(治指南(简简称第三版指南)。第三版指南以称第三版指南)。第三版指南以称第三版指南)。第三版指南以称第三版指南)。第三版指南以循循循循证资证资料料料料为为依据,依据,依据,依据,针对针对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的诊诊断、分化性
3、甲状腺断、分化性甲状腺断、分化性甲状腺断、分化性甲状腺癌的癌的癌的癌的诊诊治和分化性甲状腺癌的随治和分化性甲状腺癌的随治和分化性甲状腺癌的随治和分化性甲状腺癌的随访访3 3大方面大方面大方面大方面提出了提出了提出了提出了8080项专项专家建家建家建家建议议,其中的某些,其中的某些,其中的某些,其中的某些项项目下目下目下目下还还有有有有2-42-4个支个支个支个支项项,因此,因此,因此,因此总总共有共有共有共有124124个条目个条目个条目个条目。2 2.基本情况基本情况基本情况基本情况n n指南中的指南中的指南中的指南中的专专家建家建家建家建议议分分分分为为7 7个等个等个等个等级级,分,分,
4、分,分别别是:是:是:是:A A级级(有确(有确(有确(有确凿凿的的的的证证据表明据表明据表明据表明应该应该采取某种采取某种采取某种采取某种诊诊治方法,治方法,治方法,治方法,该该方法肯定有效),方法肯定有效),方法肯定有效),方法肯定有效),B B级级(有研究(有研究(有研究(有研究证实证实某种某种某种某种诊诊治方法有效,但是研究的病例数和治方法有效,但是研究的病例数和治方法有效,但是研究的病例数和治方法有效,但是研究的病例数和一致性等一致性等一致性等一致性等还还相相相相对对欠缺),欠缺),欠缺),欠缺),C C级级(根据(根据(根据(根据ATAATA专专家的家的家的家的观观点,建点,建点,
5、建点,建议议采取某种采取某种采取某种采取某种诊诊治方法,治方法,治方法,治方法,该该方法方法方法方法应该应该有效),有效),有效),有效),D D级级(根据(根据(根据(根据ATAATA专专家的家的家的家的观观点,建点,建点,建点,建议议不要采取某种不要采取某种不要采取某种不要采取某种诊诊治方法),治方法),治方法),治方法),E E级级(有研究(有研究(有研究(有研究证实证实不不不不应该应该采用某种采用某种采用某种采用某种诊诊治方法,治方法,治方法,治方法,该该方法无效),方法无效),方法无效),方法无效),F F级级(有确(有确(有确(有确凿凿的的的的证证据表明不据表明不据表明不据表明不应
6、该应该采取某种采取某种采取某种采取某种诊诊治方法,治方法,治方法,治方法,该该方方方方法法法法对预对预后没有任何益后没有任何益后没有任何益后没有任何益处处),),),),I I级级(正面(正面(正面(正面观观点和反面点和反面点和反面点和反面观观点同点同点同点同时时存在,无法做出建存在,无法做出建存在,无法做出建存在,无法做出建议议,或可做可不做)。,或可做可不做)。,或可做可不做)。,或可做可不做)。8080项项建建建建议议中中中中7 7个等个等个等个等级级条目的分布是:条目的分布是:条目的分布是:条目的分布是:A A级级16%16%、B B级级33%33%、C C级级33%33%、D D级级
7、2%2%、E E级级4%4%、F F级级3%3%、I I级级9%9%。3 3.基本情况基本情况n n在美国,甲状腺癌的在美国,甲状腺癌的在美国,甲状腺癌的在美国,甲状腺癌的发发生率逐年生率逐年生率逐年生率逐年递递增,增,增,增,对对美国美国美国美国20092009年甲状年甲状年甲状年甲状腺癌的新腺癌的新腺癌的新腺癌的新发发病例数和死亡病例数的病例数和死亡病例数的病例数和死亡病例数的病例数和死亡病例数的预计预计分分分分别别是是是是3720037200例和例和例和例和16301630例。例。例。例。虽虽然有的学者指出然有的学者指出然有的学者指出然有的学者指出这这种种种种现现象可能是因象可能是因象可
8、能是因象可能是因为筛查为筛查和和和和检测检测手段的提高可以手段的提高可以手段的提高可以手段的提高可以发现发现早期的患者(如超声早期的患者(如超声早期的患者(如超声早期的患者(如超声对对小小小小结节结节的的的的早期早期早期早期诊诊断)。断)。断)。断)。但是,最近的但是,最近的但是,最近的但是,最近的报报告告告告显显示出甲状腺癌的示出甲状腺癌的示出甲状腺癌的示出甲状腺癌的发发生率生率生率生率的确在升高,而并非的确在升高,而并非的确在升高,而并非的确在升高,而并非单纯归单纯归因于早期因于早期因于早期因于早期筛查筛查和和和和检测检测手段的提手段的提手段的提手段的提高高高高。4 4.甲状腺甲状腺结节
9、n n影像学影像学影像学影像学检查检查是是是是对对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节首先要做的首先要做的首先要做的首先要做的临临床床床床评评价,价,价,价,ATAATA在在在在第三版指南中重点第三版指南中重点第三版指南中重点第三版指南中重点强调强调了超声了超声了超声了超声检查检查的意的意的意的意义义(建(建(建(建议级别议级别是是是是A A级级),并),并),并),并详细详细描述了超声描述了超声描述了超声描述了超声检查检查有甲状腺癌可能性的影像学有甲状腺癌可能性的影像学有甲状腺癌可能性的影像学有甲状腺癌可能性的影像学特点,包括:特点,包括:特点,包括:特点,包括:有沙有沙有沙有沙砾样钙砾样钙化;
10、化;化;化;结节结节的回声低;的回声低;的回声低;的回声低;富血富血富血富血管;管;管;管;结节边结节边界不界不界不界不规则规则、并向周、并向周、并向周、并向周围围侵侵侵侵润润;横截面前后径横截面前后径横截面前后径横截面前后径大于左右径大于左右径大于左右径大于左右径。除此之外,。除此之外,。除此之外,。除此之外,ATAATA还还突出了甲状腺突出了甲状腺突出了甲状腺突出了甲状腺ECTECT检查检查的的的的作用,指南的首条建作用,指南的首条建作用,指南的首条建作用,指南的首条建议议就是就是就是就是对对于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺结节结节的患者都的患者都的患者都的患者都应应该查该查促甲状
11、腺激素(促甲状腺激素(促甲状腺激素(促甲状腺激素(TSHTSH),),),),对对于于于于TSHTSH低于正常者,低于正常者,低于正常者,低于正常者,为为了了了了除外甲状腺高功能腺瘤除外甲状腺高功能腺瘤除外甲状腺高功能腺瘤除外甲状腺高功能腺瘤应该应该做甲状腺做甲状腺做甲状腺做甲状腺ECTECT检查检查(用(用(用(用99m99mTcOTcO4 4或或或或123123I I),),),),这这条建条建条建条建议议也是也是也是也是A A级级。5 5.甲状腺甲状腺结节n n对对于其它影像学于其它影像学于其它影像学于其它影像学检查检查手段,手段,手段,手段,ATAATA认为认为意意意意义义不大,例如不
12、大,例如不大,例如不大,例如对对甲甲甲甲状腺状腺状腺状腺结节结节的的的的CTCT检查检查,ATAATA的建的建的建的建议级别议级别就是就是就是就是I I级级。n n对对于甲状腺于甲状腺于甲状腺于甲状腺结节结节良良良良恶恶性的性的性的性的鉴别鉴别在在在在临临床上最床上最床上最床上最为为重要,重要,重要,重要,ATAATA在在在在第三版指南中明确指出,甲状腺第三版指南中明确指出,甲状腺第三版指南中明确指出,甲状腺第三版指南中明确指出,甲状腺结节结节手手手手术术前良前良前良前良恶恶性性性性鉴别鉴别所所所所依靠的是依靠的是依靠的是依靠的是细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查(A A级级
13、)。)。)。)。6 6.甲状腺甲状腺结节n nATAATA建建建建议对议对于于于于细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺诊诊断甲状腺乳断甲状腺乳断甲状腺乳断甲状腺乳头头状癌或状癌或状癌或状癌或怀怀疑甲状腺疑甲状腺疑甲状腺疑甲状腺乳乳乳乳头头状癌或考状癌或考状癌或考状癌或考虑虑HurthleHurthle细细胞新生物胞新生物胞新生物胞新生物时时,必,必,必,必须须手手手手术术,并,并,并,并应应该该根据患者病灶大小和危根据患者病灶大小和危根据患者病灶大小和危根据患者病灶大小和危险险因素决定是做甲状腺腺叶切除因素决定是做甲状腺腺叶切除因素决定是做甲状腺腺叶切除因素决定是做甲状腺腺叶切除术还术还是双叶全切是双叶全
14、切是双叶全切是双叶全切术术(A A级级)。所)。所)。所)。所谓谓甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节有有有有甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌可能性的危可能性的危可能性的危可能性的危险险因素,又叫作高危病史因素,又叫作高危病史因素,又叫作高危病史因素,又叫作高危病史,包括:,包括:,包括:,包括:有甲状腺有甲状腺有甲状腺有甲状腺癌的近癌的近癌的近癌的近亲亲家族史;家族史;家族史;家族史;儿童儿童儿童儿童时时期有外照射史;期有外照射史;期有外照射史;期有外照射史;儿童儿童儿童儿童时时期或期或期或期或青少年青少年青少年青少年时时期有期有期有期有辐辐射照射史;射照射史;射照射史;射照射史;在既往甲状腺手
15、在既往甲状腺手在既往甲状腺手在既往甲状腺手术术史中曾有史中曾有史中曾有史中曾有甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理诊诊断;断;断;断;1818FDG-PETFDG-PET显显像有明像有明像有明像有明显浓显浓聚聚聚聚1818FDGFDG的甲状腺的甲状腺的甲状腺的甲状腺结节结节;有有有有2 2型多型多型多型多发发内分泌腺瘤病相关的内分泌腺瘤病相关的内分泌腺瘤病相关的内分泌腺瘤病相关的RETRET突突突突变变,或者家族性甲状腺髓,或者家族性甲状腺髓,或者家族性甲状腺髓,或者家族性甲状腺髓样样癌相关的癌相关的癌相关的癌相关的RETRET突突突突变变,或,或,或,或降降降降钙钙素大于
16、素大于素大于素大于100pg/mL100pg/mL。7 7.甲状腺甲状腺结节n n如果如果如果如果细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查的的的的结结果果果果为为良性,没有必要良性,没有必要良性,没有必要良性,没有必要马马上采上采上采上采取治取治取治取治疗疗措施(措施(措施(措施(A A级级);而);而);而);而应该应该至多每至多每至多每至多每6-186-18个月随个月随个月随个月随访访一次超一次超一次超一次超声,如果声,如果声,如果声,如果结节稳结节稳定无明定无明定无明定无明显变显变化随化随化随化随访间访间隔隔隔隔时间时间可以延可以延可以延可以延长长到至到至到至到至多多多多3-
17、53-5年(年(年(年(C C级级)。若随)。若随)。若随)。若随访时发现结节访时发现结节增大或增大或增大或增大或实实性性性性变变(体(体(体(体积积增加增加增加增加50%50%、结节结节有有有有2 2个径个径个径个径线线增加增加增加增加20%20%以上或增大以上或增大以上或增大以上或增大2mm2mm以上、以上、以上、以上、囊囊囊囊实实性性性性结节结节中中中中实实性成分增多等),性成分增多等),性成分增多等),性成分增多等),应该应该重复重复重复重复细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞胞胞胞学学学学检查检查(B B级级)。)。)。)。8 8.甲状腺甲状腺结节n n第三版指南第三版指南第三版指南第三版
18、指南对对于于于于细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查结检查结果不能提供肯定性果不能提供肯定性果不能提供肯定性果不能提供肯定性诊诊断的情况,建断的情况,建断的情况,建断的情况,建议查议查甲状腺癌分子甲状腺癌分子甲状腺癌分子甲状腺癌分子标标志物(志物(志物(志物(BRAFBRAF、RASRAS、RET/PTCRET/PTC、Pax8-PPARPax8-PPAR和和和和galectin-3galectin-3等)以等)以等)以等)以协协助助助助诊诊断(断(断(断(C C级级)。)。)。)。这这条建条建条建条建议议在第二版中并不存在,而在第二版中并不存在,而在第二版中并不存在,而在第二版中
19、并不存在,而ATAATA专专家在家在家在家在对对近近近近3 3年的大量研究文献的回年的大量研究文献的回年的大量研究文献的回年的大量研究文献的回顾顾中肯定了中肯定了中肯定了中肯定了这这些分子些分子些分子些分子标标志物的意志物的意志物的意志物的意义义。而且,近期仍有很多相关研究。而且,近期仍有很多相关研究。而且,近期仍有很多相关研究。而且,近期仍有很多相关研究还还在不断地被在不断地被在不断地被在不断地被发发表,表,表,表,这这些文献些文献些文献些文献证证明了上述分子明了上述分子明了上述分子明了上述分子标标志物志物志物志物对对于甲状腺癌的于甲状腺癌的于甲状腺癌的于甲状腺癌的术术前前前前诊诊断、断、断
20、、断、手手手手术术术术式式式式选择选择和和和和术术后随后随后随后随访访方案制定都有重要的意方案制定都有重要的意方案制定都有重要的意方案制定都有重要的意义义。9 9.甲状腺甲状腺结节n nATAATA提出提出提出提出对对于任何一位患者于任何一位患者于任何一位患者于任何一位患者单发结节单发结节和多和多和多和多发结节发结节的甲状腺的甲状腺的甲状腺的甲状腺癌的癌的癌的癌的风险风险是相同的,是相同的,是相同的,是相同的,细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺应该对应该对超声下可疑的超声下可疑的超声下可疑的超声下可疑的结节进结节进行操作(行操作(行操作(行操作(B B级级);而且,);而且,);而且,);而且,对对甲状
21、腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节不要不要不要不要查查甲状腺球蛋甲状腺球蛋甲状腺球蛋甲状腺球蛋白(白(白(白(TgTg),因),因),因),因为为TgTg只是提示体内存在有甲状腺来源的只是提示体内存在有甲状腺来源的只是提示体内存在有甲状腺来源的只是提示体内存在有甲状腺来源的组组织织,对对于于于于术术后的随后的随后的随后的随访访意意意意义义重大,但是重大,但是重大,但是重大,但是对对于于于于术术前判断,前判断,前判断,前判断,检测检测TgTg没有意没有意没有意没有意义义(F F级级),),),),这这和和和和20062006年的第二版是一致的。同年的第二版是一致的。同年的第二版是一致的。同年的第二版是
22、一致的。同样样,第三版仍然,第三版仍然,第三版仍然,第三版仍然对对于于于于细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺结结果果果果为为阴性的患者不建阴性的患者不建阴性的患者不建阴性的患者不建议议采采采采用甲状腺激素用甲状腺激素用甲状腺激素用甲状腺激素类药类药物物物物进进行治行治行治行治疗疗,因,因,因,因为为,对对于良性的甲状腺于良性的甲状腺于良性的甲状腺于良性的甲状腺结节结节,小,小,小,小剂剂量甲状腺激素并不会使量甲状腺激素并不会使量甲状腺激素并不会使量甲状腺激素并不会使结节缩结节缩小,尤其小,尤其小,尤其小,尤其对对于居于居于居于居住在食物碘充足地区的患者(住在食物碘充足地区的患者(住在食物碘充足地区的患者
23、(住在食物碘充足地区的患者(F F级级)。)。)。)。1010.甲状腺甲状腺结节n n对对于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺结节结节的儿童,的儿童,的儿童,的儿童,诊诊治原治原治原治原则则与成人相同(与成人相同(与成人相同(与成人相同(A A级级)。)。)。)。对对于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺结节结节的妊娠女性,如果同的妊娠女性,如果同的妊娠女性,如果同的妊娠女性,如果同时时甲功正常或甲功甲功正常或甲功甲功正常或甲功甲功正常或甲功低,低,低,低,应该应该行行行行细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查;对对于于于于TSHTSH低的患者(低的患者(低的患者(低的患者
24、(亚亚临临床甲亢),宜等到妊娠和哺乳床甲亢),宜等到妊娠和哺乳床甲亢),宜等到妊娠和哺乳床甲亢),宜等到妊娠和哺乳结结束束束束时时再行甲状腺再行甲状腺再行甲状腺再行甲状腺ECTECT检检查查(A A级级)。妊娠早期)。妊娠早期)。妊娠早期)。妊娠早期对对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检检查结查结果提示果提示果提示果提示为为甲状腺乳甲状腺乳甲状腺乳甲状腺乳头头状癌且随状癌且随状癌且随状癌且随访过访过程中程中程中程中结节结节增大增大增大增大时时,可待妊娠可待妊娠可待妊娠可待妊娠2424周周周周时进时进行手行手行手行手术术切除。如果切除。如果切除
25、。如果切除。如果结节稳结节稳定、无明定、无明定、无明定、无明显变显变化或者妊娠中后期化或者妊娠中后期化或者妊娠中后期化或者妊娠中后期细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查结检查结果才果才果才果才证实为证实为甲状甲状甲状甲状腺乳腺乳腺乳腺乳头头状癌,甲状腺切除状癌,甲状腺切除状癌,甲状腺切除状癌,甲状腺切除术术可以等到生可以等到生可以等到生可以等到生产产之后之后之后之后进进行(行(行(行(C C级级);也可以口服小;也可以口服小;也可以口服小;也可以口服小剂剂量左旋四碘甲状腺原氨酸(量左旋四碘甲状腺原氨酸(量左旋四碘甲状腺原氨酸(量左旋四碘甲状腺原氨酸(L-T4L-T4)以)以)以)以
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