解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指..ppt

解解读美国甲状腺美国甲状腺协会会2009年甲年甲状腺状腺结节和甲状腺癌和甲状腺癌诊治指南治指南（第三版）（第三版）天津医科大学天津医科大学总医院核医学科医院核医学科 谭 建建 1 1.基本情况基本情况n n20092009年年年年1111月，美国甲状腺月，美国甲状腺月，美国甲状腺月，美国甲状腺协协会（会（会（会（ATAATA）的）的）的）的1313位位位位专专家在家在家在家在20062006年年年年发发表的第二版甲状腺表的第二版甲状腺表的第二版甲状腺表的第二版甲状腺结节结节和甲状腺癌的和甲状腺癌的和甲状腺癌的和甲状腺癌的临临床床床床诊诊治治治治指南的基指南的基指南的基指南的基础础上，通上，通上，通上，通过对过对近近近近3 3年年年年这这一一一一领领域快速域快速域快速域快速发发展的大量研展的大量研展的大量研展的大量研究文献的分析和究文献的分析和究文献的分析和究文献的分析和总结总结，发发表了第三版的甲状腺表了第三版的甲状腺表了第三版的甲状腺表了第三版的甲状腺结节结节和甲状和甲状和甲状和甲状腺癌的腺癌的腺癌的腺癌的临临床床床床诊诊治指南（治指南（治指南（治指南（简简称第三版指南）。第三版指南以称第三版指南）。第三版指南以称第三版指南）。第三版指南以称第三版指南）。第三版指南以循循循循证资证资料料料料为为依据，依据，依据，依据，针对针对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的诊诊断、分化性甲状腺断、分化性甲状腺断、分化性甲状腺断、分化性甲状腺癌的癌的癌的癌的诊诊治和分化性甲状腺癌的随治和分化性甲状腺癌的随治和分化性甲状腺癌的随治和分化性甲状腺癌的随访访3 3大方面大方面大方面大方面提出了提出了提出了提出了8080项专项专家建家建家建家建议议，其中的某些，其中的某些，其中的某些，其中的某些项项目下目下目下目下还还有有有有2-42-4个支个支个支个支项项，因此，因此，因此，因此总总共有共有共有共有124124个条目个条目个条目个条目。2 2.基本情况基本情况基本情况基本情况n n指南中的指南中的指南中的指南中的专专家建家建家建家建议议分分分分为为7 7个等个等个等个等级级，分，分，分，分别别是：是：是：是：A A级级（有确（有确（有确（有确凿凿的的的的证证据表明据表明据表明据表明应该应该采取某种采取某种采取某种采取某种诊诊治方法，治方法，治方法，治方法，该该方法肯定有效），方法肯定有效），方法肯定有效），方法肯定有效），B B级级（有研究（有研究（有研究（有研究证实证实某种某种某种某种诊诊治方法有效，但是研究的病例数和治方法有效，但是研究的病例数和治方法有效，但是研究的病例数和治方法有效，但是研究的病例数和一致性等一致性等一致性等一致性等还还相相相相对对欠缺），欠缺），欠缺），欠缺），C C级级（根据（根据（根据（根据ATAATA专专家的家的家的家的观观点，建点，建点，建点，建议议采取某种采取某种采取某种采取某种诊诊治方法，治方法，治方法，治方法，该该方法方法方法方法应该应该有效），有效），有效），有效），D D级级（根据（根据（根据（根据ATAATA专专家的家的家的家的观观点，建点，建点，建点，建议议不要采取某种不要采取某种不要采取某种不要采取某种诊诊治方法），治方法），治方法），治方法），E E级级（有研究（有研究（有研究（有研究证实证实不不不不应该应该采用某种采用某种采用某种采用某种诊诊治方法，治方法，治方法，治方法，该该方法无效），方法无效），方法无效），方法无效），F F级级（有确（有确（有确（有确凿凿的的的的证证据表明不据表明不据表明不据表明不应该应该采取某种采取某种采取某种采取某种诊诊治方法，治方法，治方法，治方法，该该方方方方法法法法对预对预后没有任何益后没有任何益后没有任何益后没有任何益处处），），），），I I级级（正面（正面（正面（正面观观点和反面点和反面点和反面点和反面观观点同点同点同点同时时存在，无法做出建存在，无法做出建存在，无法做出建存在，无法做出建议议，或可做可不做）。，或可做可不做）。，或可做可不做）。，或可做可不做）。8080项项建建建建议议中中中中7 7个等个等个等个等级级条目的分布是：条目的分布是：条目的分布是：条目的分布是：A A级级16%16%、B B级级33%33%、C C级级33%33%、D D级级2%2%、E E级级4%4%、F F级级3%3%、I I级级9%9%。3 3.基本情况基本情况n n在美国，甲状腺癌的在美国，甲状腺癌的在美国，甲状腺癌的在美国，甲状腺癌的发发生率逐年生率逐年生率逐年生率逐年递递增，增，增，增，对对美国美国美国美国20092009年甲状年甲状年甲状年甲状腺癌的新腺癌的新腺癌的新腺癌的新发发病例数和死亡病例数的病例数和死亡病例数的病例数和死亡病例数的病例数和死亡病例数的预计预计分分分分别别是是是是3720037200例和例和例和例和16301630例。例。例。例。虽虽然有的学者指出然有的学者指出然有的学者指出然有的学者指出这这种种种种现现象可能是因象可能是因象可能是因象可能是因为筛查为筛查和和和和检测检测手段的提高可以手段的提高可以手段的提高可以手段的提高可以发现发现早期的患者（如超声早期的患者（如超声早期的患者（如超声早期的患者（如超声对对小小小小结节结节的的的的早期早期早期早期诊诊断）。断）。断）。断）。但是，最近的但是，最近的但是，最近的但是，最近的报报告告告告显显示出甲状腺癌的示出甲状腺癌的示出甲状腺癌的示出甲状腺癌的发发生率生率生率生率的确在升高，而并非的确在升高，而并非的确在升高，而并非的确在升高，而并非单纯归单纯归因于早期因于早期因于早期因于早期筛查筛查和和和和检测检测手段的提手段的提手段的提手段的提高高高高。4 4.甲状腺甲状腺结节 n n影像学影像学影像学影像学检查检查是是是是对对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节首先要做的首先要做的首先要做的首先要做的临临床床床床评评价，价，价，价，ATAATA在在在在第三版指南中重点第三版指南中重点第三版指南中重点第三版指南中重点强调强调了超声了超声了超声了超声检查检查的意的意的意的意义义（建（建（建（建议级别议级别是是是是A A级级），并），并），并），并详细详细描述了超声描述了超声描述了超声描述了超声检查检查有甲状腺癌可能性的影像学有甲状腺癌可能性的影像学有甲状腺癌可能性的影像学有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：特点，包括：特点，包括：特点，包括：有沙有沙有沙有沙砾样钙砾样钙化；化；化；化；结节结节的回声低；的回声低；的回声低；的回声低；富血富血富血富血管；管；管；管；结节边结节边界不界不界不界不规则规则、并向周、并向周、并向周、并向周围围侵侵侵侵润润；横截面前后径横截面前后径横截面前后径横截面前后径大于左右径大于左右径大于左右径大于左右径。除此之外，。除此之外，。除此之外，。除此之外，ATAATA还还突出了甲状腺突出了甲状腺突出了甲状腺突出了甲状腺ECTECT检查检查的的的的作用，指南的首条建作用，指南的首条建作用，指南的首条建作用，指南的首条建议议就是就是就是就是对对于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺结节结节的患者都的患者都的患者都的患者都应应该查该查促甲状腺激素（促甲状腺激素（促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH），），），），对对于于于于TSHTSH低于正常者，低于正常者，低于正常者，低于正常者，为为了了了了除外甲状腺高功能腺瘤除外甲状腺高功能腺瘤除外甲状腺高功能腺瘤除外甲状腺高功能腺瘤应该应该做甲状腺做甲状腺做甲状腺做甲状腺ECTECT检查检查（用（用（用（用99m99mTcOTcO4 4或或或或123123I I），），），），这这条建条建条建条建议议也是也是也是也是A A级级。5 5.甲状腺甲状腺结节n n对对于其它影像学于其它影像学于其它影像学于其它影像学检查检查手段，手段，手段，手段，ATAATA认为认为意意意意义义不大，例如不大，例如不大，例如不大，例如对对甲甲甲甲状腺状腺状腺状腺结节结节的的的的CTCT检查检查，ATAATA的建的建的建的建议级别议级别就是就是就是就是I I级级。n n对对于甲状腺于甲状腺于甲状腺于甲状腺结节结节良良良良恶恶性的性的性的性的鉴别鉴别在在在在临临床上最床上最床上最床上最为为重要，重要，重要，重要，ATAATA在在在在第三版指南中明确指出，甲状腺第三版指南中明确指出，甲状腺第三版指南中明确指出，甲状腺第三版指南中明确指出，甲状腺结节结节手手手手术术前良前良前良前良恶恶性性性性鉴别鉴别所所所所依靠的是依靠的是依靠的是依靠的是细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查（A A级级）。）。）。）。6 6.甲状腺甲状腺结节n nATAATA建建建建议对议对于于于于细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺诊诊断甲状腺乳断甲状腺乳断甲状腺乳断甲状腺乳头头状癌或状癌或状癌或状癌或怀怀疑甲状腺疑甲状腺疑甲状腺疑甲状腺乳乳乳乳头头状癌或考状癌或考状癌或考状癌或考虑虑HurthleHurthle细细胞新生物胞新生物胞新生物胞新生物时时，必，必，必，必须须手手手手术术，并，并，并，并应应该该根据患者病灶大小和危根据患者病灶大小和危根据患者病灶大小和危根据患者病灶大小和危险险因素决定是做甲状腺腺叶切除因素决定是做甲状腺腺叶切除因素决定是做甲状腺腺叶切除因素决定是做甲状腺腺叶切除术还术还是双叶全切是双叶全切是双叶全切是双叶全切术术（A A级级）。所）。所）。所）。所谓谓甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节有有有有甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌可能性的危可能性的危可能性的危可能性的危险险因素，又叫作高危病史因素，又叫作高危病史因素，又叫作高危病史因素，又叫作高危病史，包括：，包括：，包括：，包括：有甲状腺有甲状腺有甲状腺有甲状腺癌的近癌的近癌的近癌的近亲亲家族史；家族史；家族史；家族史；儿童儿童儿童儿童时时期有外照射史；期有外照射史；期有外照射史；期有外照射史；儿童儿童儿童儿童时时期或期或期或期或青少年青少年青少年青少年时时期有期有期有期有辐辐射照射史；射照射史；射照射史；射照射史；在既往甲状腺手在既往甲状腺手在既往甲状腺手在既往甲状腺手术术史中曾有史中曾有史中曾有史中曾有甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理甲状腺癌的病理诊诊断；断；断；断；1818FDG-PETFDG-PET显显像有明像有明像有明像有明显浓显浓聚聚聚聚1818FDGFDG的甲状腺的甲状腺的甲状腺的甲状腺结节结节；有有有有2 2型多型多型多型多发发内分泌腺瘤病相关的内分泌腺瘤病相关的内分泌腺瘤病相关的内分泌腺瘤病相关的RETRET突突突突变变，或者家族性甲状腺髓，或者家族性甲状腺髓，或者家族性甲状腺髓，或者家族性甲状腺髓样样癌相关的癌相关的癌相关的癌相关的RETRET突突突突变变，或，或，或，或降降降降钙钙素大于素大于素大于素大于100pg/mL100pg/mL。7 7.甲状腺甲状腺结节n n如果如果如果如果细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查的的的的结结果果果果为为良性，没有必要良性，没有必要良性，没有必要良性，没有必要马马上采上采上采上采取治取治取治取治疗疗措施（措施（措施（措施（A A级级）；而）；而）；而）；而应该应该至多每至多每至多每至多每6-186-18个月随个月随个月随个月随访访一次超一次超一次超一次超声，如果声，如果声，如果声，如果结节稳结节稳定无明定无明定无明定无明显变显变化随化随化随化随访间访间隔隔隔隔时间时间可以延可以延可以延可以延长长到至到至到至到至多多多多3-53-5年（年（年（年（C C级级）。若随）。若随）。若随）。若随访时发现结节访时发现结节增大或增大或增大或增大或实实性性性性变变（体（体（体（体积积增加增加增加增加50%50%、结节结节有有有有2 2个径个径个径个径线线增加增加增加增加20%20%以上或增大以上或增大以上或增大以上或增大2mm2mm以上、以上、以上、以上、囊囊囊囊实实性性性性结节结节中中中中实实性成分增多等），性成分增多等），性成分增多等），性成分增多等），应该应该重复重复重复重复细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞胞胞胞学学学学检查检查（B B级级）。）。）。）。8 8.甲状腺甲状腺结节n n第三版指南第三版指南第三版指南第三版指南对对于于于于细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查结检查结果不能提供肯定性果不能提供肯定性果不能提供肯定性果不能提供肯定性诊诊断的情况，建断的情况，建断的情况，建断的情况，建议查议查甲状腺癌分子甲状腺癌分子甲状腺癌分子甲状腺癌分子标标志物（志物（志物（志物（BRAFBRAF、RASRAS、RET/PTCRET/PTC、Pax8-PPARPax8-PPAR和和和和galectin-3galectin-3等）以等）以等）以等）以协协助助助助诊诊断（断（断（断（C C级级）。）。）。）。这这条建条建条建条建议议在第二版中并不存在，而在第二版中并不存在，而在第二版中并不存在，而在第二版中并不存在，而ATAATA专专家在家在家在家在对对近近近近3 3年的大量研究文献的回年的大量研究文献的回年的大量研究文献的回年的大量研究文献的回顾顾中肯定了中肯定了中肯定了中肯定了这这些分子些分子些分子些分子标标志物的意志物的意志物的意志物的意义义。而且，近期仍有很多相关研究。而且，近期仍有很多相关研究。而且，近期仍有很多相关研究。而且，近期仍有很多相关研究还还在不断地被在不断地被在不断地被在不断地被发发表，表，表，表，这这些文献些文献些文献些文献证证明了上述分子明了上述分子明了上述分子明了上述分子标标志物志物志物志物对对于甲状腺癌的于甲状腺癌的于甲状腺癌的于甲状腺癌的术术前前前前诊诊断、断、断、断、手手手手术术术术式式式式选择选择和和和和术术后随后随后随后随访访方案制定都有重要的意方案制定都有重要的意方案制定都有重要的意方案制定都有重要的意义义。9 9.甲状腺甲状腺结节n nATAATA提出提出提出提出对对于任何一位患者于任何一位患者于任何一位患者于任何一位患者单发结节单发结节和多和多和多和多发结节发结节的甲状腺的甲状腺的甲状腺的甲状腺癌的癌的癌的癌的风险风险是相同的，是相同的，是相同的，是相同的，细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺应该对应该对超声下可疑的超声下可疑的超声下可疑的超声下可疑的结节进结节进行操作（行操作（行操作（行操作（B B级级）；而且，）；而且，）；而且，）；而且，对对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节不要不要不要不要查查甲状腺球蛋甲状腺球蛋甲状腺球蛋甲状腺球蛋白（白（白（白（TgTg），因），因），因），因为为TgTg只是提示体内存在有甲状腺来源的只是提示体内存在有甲状腺来源的只是提示体内存在有甲状腺来源的只是提示体内存在有甲状腺来源的组组织织，对对于于于于术术后的随后的随后的随后的随访访意意意意义义重大，但是重大，但是重大，但是重大，但是对对于于于于术术前判断，前判断，前判断，前判断，检测检测TgTg没有意没有意没有意没有意义义（F F级级），），），），这这和和和和20062006年的第二版是一致的。同年的第二版是一致的。同年的第二版是一致的。同年的第二版是一致的。同样样，第三版仍然，第三版仍然，第三版仍然，第三版仍然对对于于于于细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺结结果果果果为为阴性的患者不建阴性的患者不建阴性的患者不建阴性的患者不建议议采采采采用甲状腺激素用甲状腺激素用甲状腺激素用甲状腺激素类药类药物物物物进进行治行治行治行治疗疗，因，因，因，因为为，对对于良性的甲状腺于良性的甲状腺于良性的甲状腺于良性的甲状腺结节结节，小，小，小，小剂剂量甲状腺激素并不会使量甲状腺激素并不会使量甲状腺激素并不会使量甲状腺激素并不会使结节缩结节缩小，尤其小，尤其小，尤其小，尤其对对于居于居于居于居住在食物碘充足地区的患者（住在食物碘充足地区的患者（住在食物碘充足地区的患者（住在食物碘充足地区的患者（F F级级）。）。）。）。1010.甲状腺甲状腺结节n n对对于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺结节结节的儿童，的儿童，的儿童，的儿童，诊诊治原治原治原治原则则与成人相同（与成人相同（与成人相同（与成人相同（A A级级）。）。）。）。对对于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺于有甲状腺结节结节的妊娠女性，如果同的妊娠女性，如果同的妊娠女性，如果同的妊娠女性，如果同时时甲功正常或甲功甲功正常或甲功甲功正常或甲功甲功正常或甲功低，低，低，低，应该应该行行行行细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查；对对于于于于TSHTSH低的患者（低的患者（低的患者（低的患者（亚亚临临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳床甲亢），宜等到妊娠和哺乳床甲亢），宜等到妊娠和哺乳床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结结束束束束时时再行甲状腺再行甲状腺再行甲状腺再行甲状腺ECTECT检检查查（A A级级）。妊娠早期）。妊娠早期）。妊娠早期）。妊娠早期对对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检检查结查结果提示果提示果提示果提示为为甲状腺乳甲状腺乳甲状腺乳甲状腺乳头头状癌且随状癌且随状癌且随状癌且随访过访过程中程中程中程中结节结节增大增大增大增大时时，可待妊娠可待妊娠可待妊娠可待妊娠2424周周周周时进时进行手行手行手行手术术切除。如果切除。如果切除。如果切除。如果结节稳结节稳定、无明定、无明定、无明定、无明显变显变化或者妊娠中后期化或者妊娠中后期化或者妊娠中后期化或者妊娠中后期细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查结检查结果才果才果才果才证实为证实为甲状甲状甲状甲状腺乳腺乳腺乳腺乳头头状癌，甲状腺切除状癌，甲状腺切除状癌，甲状腺切除状癌，甲状腺切除术术可以等到生可以等到生可以等到生可以等到生产产之后之后之后之后进进行（行（行（行（C C级级）；也可以口服小；也可以口服小；也可以口服小；也可以口服小剂剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（量左旋四碘甲状腺原氨酸（量左旋四碘甲状腺原氨酸（量左旋四碘甲状腺原氨酸（L-T4L-T4）以）以）以）以实实现对现对TSHTSH的抑制治的抑制治的抑制治的抑制治疗疗（控制在（控制在（控制在（控制在0.1-1.0 mU/L0.1-1.0 mU/L），等待妊娠），等待妊娠），等待妊娠），等待妊娠结结束再手束再手束再手束再手术术（C C级级）。）。）。）。1111.甲状腺癌甲状腺癌1 手手术n n对对于甲状腺癌，首先要解决的于甲状腺癌，首先要解决的于甲状腺癌，首先要解决的于甲状腺癌，首先要解决的问题问题是如何确定手是如何确定手是如何确定手是如何确定手术术方式。方式。方式。方式。第三版指南依据循第三版指南依据循第三版指南依据循第三版指南依据循证资证资料，提出在有高度料，提出在有高度料，提出在有高度料，提出在有高度怀怀疑甲状腺癌的疑甲状腺癌的疑甲状腺癌的疑甲状腺癌的以下几种情况之一以下几种情况之一以下几种情况之一以下几种情况之一时时便便便便应该进应该进行行行行双叶甲状腺全切除双叶甲状腺全切除双叶甲状腺全切除双叶甲状腺全切除术术：结节较结节较大，大于大，大于大，大于大，大于4cm4cm；细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查结检查结果提示不果提示不果提示不果提示不典型增生；典型增生；典型增生；典型增生；细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查结检查结果提示可疑甲状腺乳果提示可疑甲状腺乳果提示可疑甲状腺乳果提示可疑甲状腺乳头头状癌；状癌；状癌；状癌；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有外照射史或有外照射史或有外照射史或有外照射史或辐辐射照射射照射射照射射照射史（史（史（史（A A级级）。而）。而）。而）。而对对于已于已于已于已经经明确甲状腺明确甲状腺明确甲状腺明确甲状腺结节结节是甲状腺癌的患是甲状腺癌的患是甲状腺癌的患是甲状腺癌的患者（者（者（者（细针细针穿刺穿刺穿刺穿刺细细胞学胞学胞学胞学检查检查或冰或冰或冰或冰冻冻病理学病理学病理学病理学报报告告告告证实证实），如果），如果），如果），如果结节结节直径大于直径大于直径大于直径大于1cm1cm，就，就，就，就应该进应该进行双叶甲状腺全切除行双叶甲状腺全切除行双叶甲状腺全切除行双叶甲状腺全切除术术或次或次或次或次全切除全切除全切除全切除术术（A A级级）。）。）。）。1212.1 手手术n n但是但是但是但是ATAATA也提出也提出也提出也提出对对于同于同于同于同时时具有以下具有以下具有以下具有以下6 6项项条件的患者也可以条件的患者也可以条件的患者也可以条件的患者也可以采取甲状腺采取甲状腺采取甲状腺采取甲状腺单侧单侧腺叶切除腺叶切除腺叶切除腺叶切除术术：结节结节小于小于小于小于1cm1cm；低危等低危等低危等低危等级级；单发结节单发结节；没有向腺叶外的侵没有向腺叶外的侵没有向腺叶外的侵没有向腺叶外的侵润润；没有外照射没有外照射没有外照射没有外照射史或史或史或史或辐辐射照射史；射照射史；射照射史；射照射史；无无无无颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结转结转移（移（移（移（A A级级）。）。）。）。1313.1 手手术n n在手在手在手在手术时术时，不，不，不，不仅仅要决定如何切除甲状腺，要决定如何切除甲状腺，要决定如何切除甲状腺，要决定如何切除甲状腺，还还要决定是否要决定是否要决定是否要决定是否进进行淋巴行淋巴行淋巴行淋巴结结清清清清扫扫。ATAATA指出若活指出若活指出若活指出若活检检已已已已经证实经证实有淋巴有淋巴有淋巴有淋巴结转结转移或移或移或移或有淋巴有淋巴有淋巴有淋巴结结明明明明显显增大，增大，增大，增大，应该进应该进行手行手行手行手术术清清清清扫扫，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是对对VIVI区的区的区的区的淋巴淋巴淋巴淋巴结结（B B级级）。）。）。）。VIVI区的上界是舌骨、下界是无名区的上界是舌骨、下界是无名区的上界是舌骨、下界是无名区的上界是舌骨、下界是无名动动脉脉脉脉（或（或（或（或头头臂干），两臂干），两臂干），两臂干），两侧侧毗毗毗毗邻颈动邻颈动脉鞘，甲状腺位于脉鞘，甲状腺位于脉鞘，甲状腺位于脉鞘，甲状腺位于VIVI区。区。区。区。对对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头头状癌，状癌，状癌，状癌，颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结转结转移是移是移是移是经经常常常常发发生的，有研究生的，有研究生的，有研究生的，有研究发现发现，随着原，随着原，随着原，随着原发发灶体灶体灶体灶体积积的增大，淋巴的增大，淋巴的增大，淋巴的增大，淋巴结转结转移的移的移的移的发发生率也会升高。因此，生率也会升高。因此，生率也会升高。因此，生率也会升高。因此，虽虽然没有淋巴然没有淋巴然没有淋巴然没有淋巴结结增大，增大，增大，增大，但是但是但是但是对对于甲状腺内的原于甲状腺内的原于甲状腺内的原于甲状腺内的原发发灶是灶是灶是灶是T3T3期或期或期或期或T4T4期期期期时时，也，也，也，也应该进应该进行行行行预预防性的淋巴防性的淋巴防性的淋巴防性的淋巴结结手手手手术术清清清清扫扫（C C级级）。）。）。）。1414.1 1 手手手手术术n n然而，我然而，我然而，我然而，我们们不得不承不得不承不得不承不得不承认认，虽虽然然然然预预防性的淋巴防性的淋巴防性的淋巴防性的淋巴结结清清清清扫术对扫术对判判判判断断断断颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结结是否受累是否受累是否受累是否受累发挥发挥了金了金了金了金标标准的判断价准的判断价准的判断价准的判断价值值（尤其是（尤其是（尤其是（尤其是对对于淋巴于淋巴于淋巴于淋巴结结尚未尚未尚未尚未肿肿大的低危患者），而且有研究的确大的低危患者），而且有研究的确大的低危患者），而且有研究的确大的低危患者），而且有研究的确证实证实这样这样做会改善做会改善做会改善做会改善预预后；但是淋巴后；但是淋巴后；但是淋巴后；但是淋巴结结清清清清扫术对扫术对患者的患者的患者的患者的损伤损伤大、大、大、大、危危危危险险性高，而且也有研究性高，而且也有研究性高，而且也有研究性高，而且也有研究发现这样发现这样做并没有改善患者的做并没有改善患者的做并没有改善患者的做并没有改善患者的预预后。后。后。后。n n因此，第三版指南中，因此，第三版指南中，因此，第三版指南中，因此，第三版指南中，ATAATA提出提出提出提出对对于同于同于同于同时时具有以下具有以下具有以下具有以下4 4项项条条条条件的患者也可以不件的患者也可以不件的患者也可以不件的患者也可以不进进行行行行预预防性的淋巴防性的淋巴防性的淋巴防性的淋巴结结手手手手术术清清清清扫扫：原原原原发发灶是灶是灶是灶是T1T1期或期或期或期或T2T2期；期；期；期；原原原原发发灶没有侵灶没有侵灶没有侵灶没有侵润润表表表表现现；临临床也不床也不床也不床也不考考考考虑虑有淋巴有淋巴有淋巴有淋巴结结受累；受累；受累；受累；多数的病理多数的病理多数的病理多数的病理类类型是型是型是型是滤滤泡癌（泡癌（泡癌（泡癌（C C级级）。）。）。）。1515.1 手手术n n在在在在ThyroidThyroid杂杂志志志志20092009年第年第年第年第7 7期上，期上，期上，期上，ATAATA的的的的3 3位位位位专专家就家就家就家就这这个个个个问问题发题发表了一篇文章，指出表了一篇文章，指出表了一篇文章，指出表了一篇文章，指出对这对这个个个个问题问题的抉的抉的抉的抉择择需要接需要接需要接需要接诊诊的医的医的医的医生和患者生和患者生和患者生和患者认认真地做好利弊判断。文章指出，真地做好利弊判断。文章指出，真地做好利弊判断。文章指出，真地做好利弊判断。文章指出，预预防性淋巴防性淋巴防性淋巴防性淋巴结结手手手手术术清清清清扫扫主要的利在于可以准确分期、并主要的利在于可以准确分期、并主要的利在于可以准确分期、并主要的利在于可以准确分期、并为为后后后后续续的放射性的放射性的放射性的放射性碘碘碘碘131131（131131I I）治）治）治）治疗疗提供依据；主要的弊在于手提供依据；主要的弊在于手提供依据；主要的弊在于手提供依据；主要的弊在于手术损伤术损伤大、大、大、大、危危危危险险性高，而低危患者淋巴性高，而低危患者淋巴性高，而低危患者淋巴性高，而低危患者淋巴结结出出出出现转现转移的几率相移的几率相移的几率相移的几率相对对低，低，低，低，虽虽然以后然以后然以后然以后还还可以再出可以再出可以再出可以再出现现淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移或复移或复移或复移或复发发，但是密切随，但是密切随，但是密切随，但是密切随诊诊、及及及及时处时处理、甚至第二次手理、甚至第二次手理、甚至第二次手理、甚至第二次手术术也也也也还还是能是能是能是能够够控制病情的。控制病情的。控制病情的。控制病情的。1616.1 手手术n n除了除了除了除了对对甲状腺癌原甲状腺癌原甲状腺癌原甲状腺癌原发发病灶、局部淋巴病灶、局部淋巴病灶、局部淋巴病灶、局部淋巴结转结转移病灶需要移病灶需要移病灶需要移病灶需要进进行行行行手手手手术术治治治治疗疗外，外，外，外，对对于复于复于复于复发发病灶、侵病灶、侵病灶、侵病灶、侵润润病灶和其他部位的病灶和其他部位的病灶和其他部位的病灶和其他部位的转转移移移移病灶有病灶有病灶有病灶有时时仍需要手仍需要手仍需要手仍需要手术术治治治治疗疗。例如，。例如，。例如，。例如，ATAATA指出：如果有呼吸指出：如果有呼吸指出：如果有呼吸指出：如果有呼吸道和消化道侵道和消化道侵道和消化道侵道和消化道侵润润，建，建，建，建议议在在在在131131I I治治治治疗疗和外放和外放和外放和外放疗疗的同的同的同的同时时，如果，如果，如果，如果能能能能进进行手行手行手行手术术就就就就应该应该同同同同时时做手做手做手做手术术（B B级级）；）；）；）；对对于有症状的局于有症状的局于有症状的局于有症状的局限性骨限性骨限性骨限性骨转转移病灶，尤其是病灶有移病灶，尤其是病灶有移病灶，尤其是病灶有移病灶，尤其是病灶有进进展且患者年展且患者年展且患者年展且患者年龄龄小于小于小于小于4545岁岁的情况，建的情况，建的情况，建的情况，建议议手手手手术术治治治治疗疗（B B级级）；如果肺）；如果肺）；如果肺）；如果肺转转移灶不移灶不移灶不移灶不摄摄取取取取131131I I，因，因，因，因为为目前尚没有其它目前尚没有其它目前尚没有其它目前尚没有其它疗疗效肯定的方法，所以部分患者可效肯定的方法，所以部分患者可效肯定的方法，所以部分患者可效肯定的方法，所以部分患者可以以以以尝试尝试手手手手术术切除（切除（切除（切除（C C级级）；）；）；）；对对于中枢神于中枢神于中枢神于中枢神经经系系系系统统的的的的转转移病灶，移病灶，移病灶，移病灶，无无无无论论是否能是否能是否能是否能摄摄取取取取131131I I，都建，都建，都建，都建议议手手手手术术切除（切除（切除（切除（B B级级）。）。）。）。1717.2 放射性碘放射性碘131治治疗n n治治治治疗疗方案和随方案和随方案和随方案和随诊诊方案前必方案前必方案前必方案前必须须要做甲状腺癌分期和患者危要做甲状腺癌分期和患者危要做甲状腺癌分期和患者危要做甲状腺癌分期和患者危险险度分度分度分度分级评级评价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中的完全一致，所采用的是美国癌症委的完全一致，所采用的是美国癌症委的完全一致，所采用的是美国癌症委的完全一致，所采用的是美国癌症委员员会（会（会（会（American American Joint Committee on CancerJoint Committee on Cancer，AJCCAJCC）和国）和国）和国）和国际际抗癌抗癌抗癌抗癌联联盟盟盟盟（International Union against CancerInternational Union against Cancer，UICCUICC）的）的）的）的TNMTNM分期分期分期分期标标准；而甲状腺癌患者三等准；而甲状腺癌患者三等准；而甲状腺癌患者三等准；而甲状腺癌患者三等级级的危的危的危的危险险度分度分度分度分级级是新提出是新提出是新提出是新提出的。第三版指南中的。第三版指南中的。第三版指南中的。第三版指南中ATAATA对对分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌131131I I治治治治疗疗的适的适的适的适应应症和建症和建症和建症和建议议等等等等级进级进行了行了行了行了详细详细地描述，并去除了第二版指南中地描述，并去除了第二版指南中地描述，并去除了第二版指南中地描述，并去除了第二版指南中的一些模糊的概念。从整个治的一些模糊的概念。从整个治的一些模糊的概念。从整个治的一些模糊的概念。从整个治疗过疗过程来看，程来看，程来看，程来看，131131I I治治治治疗疗包括包括包括包括两个关系密切的两个关系密切的两个关系密切的两个关系密切的阶阶段，即段，即段，即段，即131131I I清除甲状腺癌清除甲状腺癌清除甲状腺癌清除甲状腺癌术术后残留甲状后残留甲状后残留甲状后残留甲状腺腺腺腺组织阶组织阶段（段（段（段（简简称称称称为为清甲）和清甲）和清甲）和清甲）和131131I I治治治治疗疗甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌转转移病灶移病灶移病灶移病灶阶阶段（段（段（段（简简称称称称为为清灶）。清灶）。清灶）。清灶）。1818.2 放射性碘放射性碘131治治疗nn131131I I治治治治疗疗的的的的应应用建用建用建用建议议遵循如下原遵循如下原遵循如下原遵循如下原则则：n nT1T1（1cm4cm4cm，454cm4cm，4545岁岁）应该应应该应用。用。用。用。B B级级。n nT3T3（任何大小，任何年（任何大小，任何年（任何大小，任何年（任何大小，任何年龄龄，只有包膜外微浸，只有包膜外微浸，只有包膜外微浸，只有包膜外微浸润润）有高危因）有高危因）有高危因）有高危因素的患者可以素的患者可以素的患者可以素的患者可以应应用。用。用。用。I I级级。n nT4T4（有包膜外肉眼可（有包膜外肉眼可（有包膜外肉眼可（有包膜外肉眼可见见的浸的浸的浸的浸润润）应该应应该应用。用。用。用。B B级级。n nNxNx和和和和N0N0（没有淋巴（没有淋巴（没有淋巴（没有淋巴结转结转移）移）移）移）一般可不一般可不一般可不一般可不应应用。用。用。用。I I级级。n nN1N1（454545岁岁）有高危因素的患者建有高危因素的患者建有高危因素的患者建有高危因素的患者建议应议应用。用。用。用。C C级级。n nM1M1（有（有（有（有远处转远处转移）必移）必移）必移）必须应须应用。用。用。用。A A级级。1919.2 放射性碘放射性碘131治治疗-清甲清甲n n甲状腺癌患者危甲状腺癌患者危甲状腺癌患者危甲状腺癌患者危险险度分度分度分度分级级低危低危低危低危没有没有没有没有颈颈部部部部转转移或移或移或移或远处转远处转移；移；移；移；手手手手术术完全切除所有原完全切除所有原完全切除所有原完全切除所有原发发病灶；病灶；病灶；病灶；原原原原发发病灶没有周病灶没有周病灶没有周病灶没有周围围侵侵侵侵润润；原原原原发发病灶的病灶的病灶的病灶的组织组织学学学学检查检查无侵无侵无侵无侵袭袭性表性表性表性表现现、没有血管侵、没有血管侵、没有血管侵、没有血管侵润润；首次首次首次首次131131I I治治治治疗仅疗仅可可可可见见甲状腺位置有少量残留甲状腺位置有少量残留甲状腺位置有少量残留甲状腺位置有少量残留组织组织、未、未、未、未见见任何任何任何任何转转移灶。移灶。移灶。移灶。中危中危中危中危原原原原发发病灶有病灶有病灶有病灶有对对周周周周围组织围组织的的的的轻轻度侵度侵度侵度侵润润（镜镜下侵下侵下侵下侵润润）；）；）；）；131131I I治治治治疗疗清除甲状腺后，有能清除甲状腺后，有能清除甲状腺后，有能清除甲状腺后，有能够摄够摄131131I I的的的的转转移病灶清晰移病灶清晰移病灶清晰移病灶清晰显显像；像；像；像；原原原原发发病灶的病灶的病灶的病灶的组织组织学有侵学有侵学有侵学有侵袭袭性表性表性表性表现现、有血管侵有血管侵有血管侵有血管侵润润。高危高危高危高危原原原原发发病灶有病灶有病灶有病灶有对对周周周周围围明明明明显显侵侵侵侵润润（肉眼可（肉眼可（肉眼可（肉眼可见见的侵的侵的侵的侵润润）；）；）；）；手手手手术术没有完全切除所有原没有完全切除所有原没有完全切除所有原没有完全切除所有原发发病灶；病灶；病灶；病灶；有有有有远远处转处转移；移；移；移；131131I I治治治治疗疗后可后可后可后可见见的的的的转转移灶与移灶与移灶与移灶与TgTg的升高不成比例，的升高不成比例，的升高不成比例，的升高不成比例，TgTg异常升高。异常升高。异常升高。异常升高。2020.2 放射性碘放射性碘131治治疗n n无无无无论论是清甲是清甲是清甲是清甲还还是清灶，是清灶，是清灶，是清灶，131131I I治治治治疗疗的整个操作的整个操作的整个操作的整个操作过过程都包括准程都包括准程都包括准程都包括准备备、给药给药、给药给药后后后后扫扫描以及描以及描以及描以及131131I I治治治治疗疗后的甲状腺激素抑制后的甲状腺激素抑制后的甲状腺激素抑制后的甲状腺激素抑制治治治治疗疗等具体步等具体步等具体步等具体步骤骤。每次。每次。每次。每次131131I I治治治治疗疗前的准前的准前的准前的准备备工作非常重要：工作非常重要：工作非常重要：工作非常重要：停服停服停服停服L-T4L-T4约约2-32-3周、或改服三碘甲状腺原氨酸（周、或改服三碘甲状腺原氨酸（周、或改服三碘甲状腺原氨酸（周、或改服三碘甲状腺原氨酸（L-T3L-T3）约约2-42-4周后再停服周后再停服周后再停服周后再停服LT3LT3约约2 2周，周，周，周，测测定定定定TSH30mU/LTSH30mU/L时满时满足要足要足要足要求（求（求（求（B B级级）；）；）；