ICD适应证及1.5级预防.ppt
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1、2014-062014-06ICD适应证及“1.5级”预防ContentsICDICD二级预防临床二级预防临床ICDICD一级预防临床一级预防临床缺血性心肌病患者缺血性心肌病患者心衰患者心衰患者“1.51.5级级”预防预防指南回顾指南回顾SCDSCD的定义的定义 临床临床上有心脏骤停(上有心脏骤停(SCA)的)的证据证据从从突发症状到死亡的时间在突发症状到死亡的时间在1h之内之内 不明不明原因的原因的死亡死亡之前之前24h内病人情况良好内病人情况良好Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a Nort
2、h American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.l心脏猝死心脏猝死 (sudden cardiac(sudden cardiac death,SCDdeath,SCD)l心脏骤停心脏骤停SCA(sudden SCA(sudden cardiac arrest)cardiac arrest)心脏骤停是美国主要的死亡原因之一心脏骤停是美国主要的死亡原因之一 1 American Cancer Society.Cancer Fa
3、cts and Figures 2006.2 CIA.The World Factbook rank Order HIV/AIDS deaths.Available at:http/www.cia.gov3 American Heart Association.2005 Heart and Stroke Statistics Update.14,000AIDS241,400乳腺癌乳腺癌 1162,500肺癌肺癌1335,000SCA3中国人口基数大,每年中国人口基数大,每年SCDSCD的发病人数的发病人数超过超过540,000!国家十五攻关SCD流行病学调查数据:中国SCD发病率为41.8/1
4、00K Hua et al.JACC September 15,2009:11108B Adapted from Bayes de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.ays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.SCDSCD心律失常类型心律失常类型心动过缓心动过缓17%VT62%原发性原发性VF 8%尖端扭转室速尖端扭转室速13%心律失常心律失常88%其他心脏原因其他心脏原因12%心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸对已发生过心脏骤停或持续性
5、室速的幸存者实施预防存者实施预防一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停或持续性室速的高对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防危人群实施预防哪些人需要哪些人需要ICD保护?保护?ICD大型临床试验大型临床试验808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防DEFINITESCD二级预防的临床试验二级预防的临床试验CASHCIDSAVID与心脏骤停与心脏骤停有关的试验有关的试验SCD二级预防的临床试验二级预防的临床试验1 The AVID Investigators.N Engl J Med.199
6、7;337:1576-83.2 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx二级预防二级预防临床临床结果结果3 Years3 Years3 YearsICD 较抗心律失常药物较抗心律失常药物降低死亡率的程度降低死亡率的程度CIDSCIDS,CASHCASH,AVIDAVID三项研究显示:三项研究显示:三项研究显示:三项研究显示:ICDICD显著降低总显著降低总显著降低总显著降低总死亡率死亡率死亡率死亡率。治疗恶性
7、室性心律失常,预防心源性猝死的治疗恶性室性心律失常,预防心源性猝死的治疗恶性室性心律失常,预防心源性猝死的治疗恶性室性心律失常,预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药效果明显优于抗心律失常药效果明显优于抗心律失常药效果明显优于抗心律失常药AVIDAVID临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作型心脏除颤器作型心脏除颤器作型心脏除颤器作 为为为为首选治疗首选治疗首选治疗首选治疗二级预防临床试验的意义二级预防临床试验的意义ACC/AHA/HRS 2008
8、ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议ICDICD部分:部分:部分:部分:I I 类治疗建议类治疗建议类治疗建议类治疗建议 (二级预防)(二级预防)(二级预防)(二级预防)非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停续性室速造成的心脏性骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速,无论血液动伴有器质性心脏病的自发性持续性室速,无论血液动力学稳定或者不稳定力学稳定或者不稳定 晕厥原因不确定,但心脏电生理检查能够诱发出临床晕厥原因不确定,但心脏电生理检查能
9、够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤室颤 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIa
10、IIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expect
11、ation of survival with good functional capacity for more than 1 year.AVIDAVIDCASHCASHCIDSCIDSCIDSCIDS和和和和AVIDAVID注册登记标准注册登记标准注册登记标准注册登记标准,LinkLink研究研究研究研究SCD一级预防临床试验一级预防临床试验SCD一级预防一级预防-缺血性心肌病缺血性心肌病1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AF.N Engl J Me
12、d.2002;346:877-83.4 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.123,454%75%55%73%31%61%SCD一级预防一级预防-缺血性心肌病临床缺血性心肌病临床结果结果ICD降低死亡率降低死亡率27 Months39 Months20 Months%Mortality Reduction w/ICD Rx 12个国家,个国家,73个医学中心个医学中心1998年年4月开始月开始2003年年9月月结束束674
13、位患者入位患者入选试验目的:目的:评价急性心肌梗死早期价急性心肌梗死早期预防性植防性植入入ICD 能否降低死亡率能否降低死亡率心梗早期是否应植入心梗早期是否应植入ICD预防预防SCD?All-cause MortalityHR 1.08,p=0.66Death due to NonarrhythmiaHR 1.75,p=0.016DINAMIT结果结果Presented at ACC Scientific Sessions 2004Death due to ArrhythmiaHR 0.42,p=0.00948小时内小时内48小时到小时到40天天大于大于40天天与与MI相关的心律失常相关的心律
14、失常,非,非ICD适应证适应证没有进一步心肌缺血没有进一步心肌缺血的证据,的证据,VT/VF与本次与本次MI无关无关无无VT/VF事件,陈旧性心梗,左室事件,陈旧性心梗,左室功能显著性不全,最佳药物治疗,功能显著性不全,最佳药物治疗,预计良好生存率预计良好生存率ICD在在AMI不同时间不同的角色不同时间不同的角色Europace(2008)10,536-539 10.1093/europace/eun070二级预防二级预防一级预防一级预防I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIa
15、IIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaI
16、IaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.ACC/AHA/HRS 2008 ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议心律失
17、常器械治疗建议ICDICD部分:部分:部分:部分:I I 类治疗建议类治疗建议类治疗建议类治疗建议 (一级预防)(一级预防)(一级预防)(一级预防)心肌梗死后心肌梗死后4040天,纽约心功能在天,纽约心功能在IIII级或级或IIIIII级,级,LVEF35%LVEF35%LVEF30%,LVEF30%,纽约心功能纽约心功能I I级,心梗后级,心梗后4040天,左室功天,左室功能不良的患者能不良的患者 (原为(原为IIaIIa类,现为类,现为I I类)类)陈旧性心梗,陈旧性心梗,LVEF40%LVEF40%,非持续性室速,电生理检,非持续性室速,电生理检查可诱发室颤或者持续性室速查可诱发室颤或者
18、持续性室速 MADIT-IIMADIT-IIMUSTTMUSTTDINAMIT+DINAMIT+SCD-HeFTSCD-HeFTICD应用于一级预防时,仅适用于已接受最佳药物治疗,生存状应用于一级预防时,仅适用于已接受最佳药物治疗,生存状态良好,预期寿命超过态良好,预期寿命超过1年的患者年的患者SCD一级预防一级预防-心衰高危患者心衰高危患者DEFINITE 结结果果与药物治疗组相比,与药物治疗组相比,ICDICD组的总死亡率降低组的总死亡率降低了了34%34%(P=0.06)(P=0.06)与药物治疗组相比,与药物治疗组相比,ICDICD组的心律失常死亡组的心律失常死亡率降低率降低74%74
19、%(P=0.006)(P=0.006)SCD-HeFT结果结果 ICD有效减少有效减少23%的总死亡率的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物,不增加生存率胺碘酮作为主要预防药物,不增加生存率I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients wh
20、o are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.心肌梗死后心肌梗死后4040天,纽约心功能在天,纽约心功能在IIII级或级或III III 级,级,LVEFLVEF小于小于35%35%EFEF值值35%,35%,纽约心功能在纽约心功能在IIII级或级或IIIIII级的非缺血性级的非缺血性心肌病患者心肌病患者 SCD-HeFTSCD-HeFTDINAMIT+DINAMIT+SC
21、D-HeFTSCD-HeFTACC/AHA/HRS 2008 ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议ICDICD部分:部分:部分:部分:I I 类治疗建议类治疗建议类治疗建议类治疗建议 (一级预防)(一级预防)(一级预防)(一级预防)I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIA60%60%MUST
22、T5 5 years54%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 yearsICD与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照降低总死亡率方面的对照0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%Mortality ReductionMortality Reduction1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.2 Kuck,et al.Circulation.2000;102:7
23、48-754.3 Connolly,et al.Circulation.2000;101:1247-1302.4 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.6 Moss.Investor Conference Call.November 27,2001.30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1
24、999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.一级预防死亡率下降一级预防死亡率下
25、降一级预防死亡率下降一级预防死亡率下降超过二级预防超过二级预防超过二级预防超过二级预防13,42576一一、二级预防的结果二级预防的结果54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years心脏性猝死心脏性猝死1.5级预防级预防更要关注是否合并以下四大危险因素?更要关注是否合并以下四大危险因素?LVEF很低很低(如小于如小于30%)症状症状:晕厥前兆或晕厥晕厥前兆或晕厥
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