20180725围手术期管理制度解读.ppt
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1、围手术期管理制度解读2018年7月质控科2021/3/29 星期一1目录目录一、术前准备制度一、术前准备制度二、术前讨论记录二、术前讨论记录三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度五、手术部位标识制度五、手术部位标识制度六、非计划再手术报告和监管制度六、非计划再手术报告和监管制度七、围手术期预防使用抗菌药物时机和程序七、围手术期预防使用抗菌药物时机和程序八、手术部位感染的主要因素八、手术部位感染的主要因素九、其他九、其他2021/3/29 星期一2一、术前准备制度一、术前准备制度1.1.术前病情评估术前病情评估2.2.术前检查:血常规、血型、感染指标、肝
2、肾功能、凝血功能术前检查:血常规、血型、感染指标、肝肾功能、凝血功能3.3.医患沟通:告知谈话医患沟通:告知谈话4.4.手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、授权委手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、授权委托术托术5.5.术前小结术前小结6.6.手术风险评估手术风险评估7.7.自付费项目、高值耗材自付费项目、高值耗材等告知等告知8.8.术前讨论术前讨论9.9.外来手术器械外来手术器械,要求厂家术前一天上午要求厂家术前一天上午11:3011:30之前,将手术器械之前,将手术器械送到手术室送到手术室10.10.择期手术,手术通知单需手术前一天择期手术,手术通知单需手术前一天1
3、515:0000之前发送至手术之前发送至手术室室2021/3/29 星期一3二、术前讨论制度二、术前讨论制度2021/3/29 星期一4二、术前讨论制度二、术前讨论制度1.择期手术术前讨论应在术前72小时内完成,术前讨论意见记录在术前讨论记录中。2.凡三级及以上手术以及新开展的手术,均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。急诊手术如时间不允许进行术前讨论,二级手术应由主治医师以上(含主治医师)确定手术方案,三级及四级手术由副主任医师以上(含副主任医师)确定手术方案。2021/3/29 星期一5二、术前讨论制度二、术前讨论制度3.术前讨论由医疗组长主持,本医疗组医务人员参
4、加,特殊情况应提交科室讨论,由科主任或由科主任委托副主任医师以上(含副主任医师)医师主持,手术医师、本科室医师、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加,并根据病情邀请相关专家参加。必要时或特殊病例请医务科派人参加或分管领导参加讨论。目的在于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等,确保手术的顺利完成。2021/3/29 星期一6二、术前讨论制度二、术前讨论制度讨论内容包括:诊断和诊断依据;术前准备情况:如特殊检查、血源准备等;手术指征和手术禁忌症;手术方案;手术难点;术中可能发生的意外及防范措施;麻醉选择;术后观察事项、护理要求,术
5、后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排等。2021/3/29 星期一7二、术前讨论制度二、术前讨论制度5.术前讨论要做好记录,并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录,不能只记录综合意见。6.讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论。术前讨论记录不必另立专页书写,在病程记录内接着书写。2021/3/29 星期一8三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度2021/3/29 星期一9三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度1.手术患者都应进行手术风险评估。2.手术或主管医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料
6、、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3.手术或主管医师、麻醉师术前按照手术风险评估表内容对患者进行逐项评估,包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确判断(评估表中没有的项目可记载于病程记录中)。2021/3/29 星期一10三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度5.术前对患者手术风险评估分级超过NNIS 2级(2分)时,应及时向医疗组长和科主任请示,请医疗组长和科主任再次评估,组织科内会诊讨论,必要时报告医务处申请院内大会诊再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS 3级(3分)的,按照医院手术分级管理制度中四级手术相关规定进行。2021/3/29 星期一11三、手术风险评估制度三、手
7、术风险评估制度9.手术科室、麻醉科及手术室负责人是实施手术风险评估制度的第一责任人,手术医师或主管医师、麻醉师及巡回护士是直接责任人。10.医务科、护理部、院感科加强对手术风险评估制度实施情况的管理与监督,提出持续改进的措施并加以落实。2021/3/29 星期一12四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度2021/3/29 星期一13四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可
8、参照执行。2021/3/29 星期一14四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。2021/3/29 星期一15四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度五、实施手术安全核查的内容及流程(一)麻醉实施前:(二)手术开始前:(三)患者离开手术室前:六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。2021/3/29 星期一16四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况
9、需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管,非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。2021/3/29 星期一17五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度2021/3/29 星期一18五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度1.本制度主要适用于双侧、多重结构(手指、脚趾等)、多平面部位(如脊柱)及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。2.择期及限期手术,手术医师应在手术当天患者进入手术室之前,征得患者和(或)家属同意后进行标记。急症手术,应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和(或)家属同意后进
10、行标记。2021/3/29 星期一19五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度3.标示需由手术医师进行,主刀进行确认。必须在取得患者和(或)家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下,须有至少2名手术医师共同确认标示。4.在手术操作开始前,手术医师应再一次根据病历资料,结合手术部位标示进行患者及手术部位核对,待准确无误后,手术方可开始。2021/3/29 星期一20五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度5.下列部位手术需需进行手术部位识别标示(1)左右脑手术;(2)左右耳手术;(3)左右眼手术;(4)左右侧颈部手术;(5)左右侧乳房
11、手术;(6)左右侧胸腔手术;(7)左右上肢手术;(8)左右下肢手术;(9)左右侧肾脏手术;(10)左右侧腹股沟手术;(11)脊柱手术;(12)周围血管手术 以上手术部位,不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等,均需进行手术部位标示。2021/3/29 星期一21五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度不需不需要或不宜进行手术部位标识的情况:单器官手术如剖宫产、心脏手术等;事前没有明确部位的手术或操作如心导管手术等;口内手术,但对于牙齿的介入性操作,需在病历上记录或在相关的放射检查资料上做好记号;早产儿,因为其皮肤发育未成熟,手术标记会在其皮肤上留下永久的类似纹身的痕迹;已有明显的伤口。20
12、21/3/29 星期一22五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度6.标示方法(1)在手术部位标以手术切开线或“十”字,并标明左右侧(眼科手术左右以OS/OD表示,其余以L/R表示)。如左眼手术,则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志,并标明“OS”;右前臂手术,则在右前臂划手术切开线,并标明“R”。(2)手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时,统一标记在包扎物上方5厘米左右(约2-3横指)处,以“十”字标示并标明左右侧。2021/3/29 星期一235.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度2021/3/29 星期一245.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度二、实施人
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