学术讨论—第十八章-抗心绞痛药.ppt

第二十五章第二十五章 抗心绞痛药抗心绞痛药一、概述一、概述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠冠A A供血不足供血不足，引起，引起血氧血氧供需失衡供需失衡心肌心肌(xnj)(xnj)暂时缺血缺氧暂时缺血缺氧代谢产物代谢产物蓄积蓄积发作性胸痛发作性胸痛。第一页，共二十五页。2.2.典型典型(dinxng)心绞痛特心绞痛特点：点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛）疼痛性质性质为缩窄性，窒息性或严重为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动患者停止活动(hu dng)。（3）常有一定的诱因；（）常有一定的诱因；（4）历时）历时1-5min；（；（5）休息或含用硝酸甘油片）休息或含用硝酸甘油片后，后，1-3min缓解。缓解。第二页，共二十五页。3.3.分型：分型：可分为可分为3 3种。种。(1)(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动明显诱因（过劳、激烈运动(yndng)(yndng)、情绪激动）、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死及自发性心绞痛。可导致心肌梗死(xn j n s)或或猝死。猝死。发病与冠发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳可逐渐恢复为稳定型。定型。(3)(3)自发性心绞痛：自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间血流贮备量减少有关。常在夜间(y(y jin)jin)或休息或休息时发作。时发作。第三页，共二十五页。4.4.影响心肌耗氧的因素：影响心肌耗氧的因素：(1)(1)心心率率和和收收缩缩力力：心心率率，心心力力 ，耗耗氧氧增加增加(zngji)(zngji)。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)(3)射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积，射射血血时时室室壁壁张张力力最最高高，射射血血时时间间越越久久，耗耗氧越多。氧越多。第四页，共二十五页。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善改善(gishn)血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)(2)舒舒张张动动静静脉脉，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，降降低低室室壁壁张张力。力。(3)(3)减慢心率减慢心率(xn l)(xn l)和减弱收缩力。和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。第五页，共二十五页。5.5.药物分类：药物分类：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断受体阻断(z dun)药：普萘洛尔药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平第六页，共二十五页。二二、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)抗抗心心绞绞痛痛的的药药物物（一）（一）硝酸酯类硝酸酯类药物：药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时快慢和维持时间间(shjin)(shjin)不同，其中以不同，其中以硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。最为常用。第七页，共二十五页。体内过程体内过程 口服首关消除大。舌下含服口服首关消除大。舌下含服易经口腔易经口腔粘膜粘膜(zhn m)迅速吸收，维持迅速吸收，维持20-30min。也可经皮。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。合，从尿排出。第八页，共二十五页。1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积(rngj)(rngj)缩小缩小 心室心室容积容积 心室壁张力心室壁张力；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左室内左室内压下降压下降 心室壁张力心室壁张力。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要硝酸酯类抗心绞痛机制主要(zhyo)(zhyo)与其舒张血管作用有关与其舒张血管作用有关 。第九页，共二十五页。2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液供应。通过增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室降低左心室舒张末期压力舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放扩张冠脉及开放(kifng)(kifng)侧支循环，增加心肌缺血侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。区的血液供应。第十页，共二十五页。3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类酯类释放释放NO，促进内源性，促进内源性PGI2、降钙素基因相、降钙素基因相关肽（关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。肌细胞具有保护作用。4.4.抗抗血血栓栓形形成成:NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集(jj)(jj)和和黏黏附附，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用，有有利于利于ASAS引起的心绞痛的治疗。引起的心绞痛的治疗。第十一页，共二十五页。舒血管舒血管(xugun)机理机理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降的供体，在平滑肌细胞可降解产生解产生NO，后者与，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，结合，激活鸟苷酸环化酶，增加增加cGMP的含量，进而激活的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激依赖性蛋白激酶，减少细胞内酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。）相似。优点：优点：缩小心室容积缩小心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力缺缺点：点：反射性心率反射性心率(xn l)，合用普萘洛尔可避免。，合用普萘洛尔可避免。第十二页，共二十五页。1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及(yj)透皮制剂。透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。给药。【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】第十三页，共二十五页。2.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用可缩小心室早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积容积，缩小梗塞面积(min j)。3.3.心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF需与需与强心苷合用。强心苷合用。第十四页，共二十五页。不良反应不良反应1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重加重(jizhng)心绞痛发作心绞痛发作（剂量大反射性（剂量大反射性心率心率）3.高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)血症（超剂量）：紫绀血症（超剂量）：紫绀 4.连续用药产生耐受性，与生成连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基过程中巯基耗竭有关。（耗竭有关。（与与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。）。第十五页，共二十五页。药物药物(yow)：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛美托洛尔尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等（二）（二）受体阻断受体阻断(z dun)药药【药理作用药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强，心心力力(xnl)，心率，心率，耗氧量，耗氧量，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。第十六页，共二十五页。1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断(z dun)心肌心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2.2.改善心肌代谢：改善心肌代谢：减少减少(jinsho)(jinsho)心肌对心肌对游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧）摄取，使心肌耗氧量降低。量降低。第十七页，共二十五页。3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：因用药后使心因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高高(znggo)，促使血液向缺血区已舒张的阻力，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。血管流动。4.促进氧合血红蛋白促进氧合血红蛋白(xuhng dnbi)解离，增加心肌供解离，增加心肌供氧。氧。第十八页，共二十五页。优点：优点：减慢心率减慢心率 缺点：缺点：心室容积增大心室容积增大(zn d)硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普普萘萘洛洛尔尔可可纠纠正正硝硝酸酸甘甘油油反反射射性性引引起起的的心率加快；心率加快；硝硝酸酸甘甘油油可可纠纠正正普普萘萘洛洛尔尔引引起起的的心心室室容容积增大；积增大；第十九页，共二十五页。临床应用临床应用 1.稳稳定定型型和和不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛，对对伴伴高高血血压压及及心心律律失失常常者者更更适适用用(shyng)。对对心心梗梗能能缩缩小小梗死范围。梗死范围。2.不不适适用用于于变变异异型型心心绞绞痛痛，因因冠冠A-R阻阻断，能使断，能使R占优势，易致冠占优势，易致冠A收缩。收缩。心心肌肌梗梗死死(n s)应应用用时时能能缩缩小小梗梗死死(n s)范范围围,但抑制心力应慎用。但抑制心力应慎用。第二十页，共二十五页。不良反应及注意事项不良反应及注意事项 注注意意(zh(zh y)y)对对心心血血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜突突然然停停药药。心心动动过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、血血脂脂异异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第二十一页，共二十五页。（三）钙通道阻滞（三）钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药药物：药物：维拉帕米、硝苯地平、维拉帕米、硝苯地平、地地尔尔硫硫、普尼、普尼拉明、哌克昔林等。拉明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管血管(xugun)(xugun)平滑肌平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。第二十二页，共二十五页。2.增加心肌的血液增加心肌的血液(xuy)供应供应 冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺缺血区供血血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：阻滞阻滞Ca2+内流而内流而减轻减轻“钙超载钙超载”.”.4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 临床临床(ln chun)(ln chun)用途用途 变异型心绞痛、稳定型心绞痛。变异型心绞痛、稳定型心绞痛。第二十三页，共二十五页。临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断受体阻断(z dun)药合用可药合用可以治疗心绞痛，特别是以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。适宜。原因是：原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩(shu su)血管的血管的作用。作用。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结第二十五章 抗心绞痛药。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。优点：缩小心室容积心室壁肌张力。控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂(zhj)。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用第二十五页，共二十五页。