学术讨论—第十八章-抗心绞痛药.ppt
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1、第二十五章第二十五章 抗心绞痛药抗心绞痛药一、概述一、概述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠冠A A供血不足供血不足,引起,引起血氧血氧供需失衡供需失衡心肌心肌(xnj)(xnj)暂时缺血缺氧暂时缺血缺氧代谢产物代谢产物蓄积蓄积发作性胸痛发作性胸痛。第一页,共二十五页。2.2.典型典型(dinxng)心绞痛特心绞痛特点:点:(1)突然发作的胸痛,可放射至左肩;)突然发作的胸痛,可放射至左肩;(2)疼痛)疼痛性质性质为缩窄性,窒息性或严重为缩窄性,窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白,常迫使的压迫感。重者出汗、面色苍白,常迫使患者停止活动患者停止活动(hu dng)。(3)常有一定的诱因;
2、()常有一定的诱因;(4)历时)历时1-5min;(;(5)休息或含用硝酸甘油片)休息或含用硝酸甘油片后,后,1-3min缓解。缓解。第二页,共二十五页。3.3.分型:分型:可分为可分为3 3种。种。(1)(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛:多在体力活动时发病,有:多在体力活动时发病,有明显诱因(过劳、激烈运动明显诱因(过劳、激烈运动(yndng)(yndng)、情绪激动)、情绪激动)。(2)不稳定型心绞痛:)不稳定型心绞痛:包括初发型、恶化型包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死及自发性心绞痛。可导致心肌梗死(xn j n s)或或猝死。猝死。发病与冠发病与冠A粥样硬化斑块改变,冠粥样
3、硬化斑块改变,冠A张力增加和血栓形成有关。张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳可逐渐恢复为稳定型。定型。(3)(3)自发性心绞痛:自发性心绞痛:由冠状动脉痉挛所致,与由冠状动脉痉挛所致,与血流贮备量减少有关。常在夜间血流贮备量减少有关。常在夜间(y(y jin)jin)或休息或休息时发作。时发作。第三页,共二十五页。4.4.影响心肌耗氧的因素:影响心肌耗氧的因素:(1)(1)心心率率和和收收缩缩力力:心心率率,心心力力 ,耗耗氧氧增加增加(zngji)(zngji)。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力:影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室腔内压力成正比,张力越高耗氧越大。室腔内压力
4、成正比,张力越高耗氧越大。(3)(3)射射血血时时间间:是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积,射射血血时时室室壁壁张张力力最最高高,射射血血时时间间越越久久,耗耗氧越多。氧越多。第四页,共二十五页。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制,因此血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制,因此改善改善(gishn)血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物,均具有抗心绞痛的作用。凡具有下列作用的药物,均具有抗心绞痛的作用。(1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血
5、。(2)(2)舒舒张张动动静静脉脉,降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷,降降低低室室壁壁张张力。力。(3)(3)减慢心率减慢心率(xn l)(xn l)和减弱收缩力。和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。第五页,共二十五页。5.5.药物分类:药物分类:(1 1)硝酸酯类:硝酸甘油)硝酸酯类:硝酸甘油(2)受体阻断受体阻断(z dun)药:普萘洛尔药:普萘洛尔(3)钙拮抗药:硝苯地平)钙拮抗药:硝苯地平第六页,共二十五页。二二、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)抗抗心心绞绞痛痛的的药药物物(一)(一)硝酸酯类硝酸酯
6、类药物:药物:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、硝酸戊四醇酯。作用痛)、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时快慢和维持时间间(shjin)(shjin)不同,其中以不同,其中以硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)最为常用。最为常用。第七页,共二十五页。体内过程体内过程 口服首关消除大。舌下含服口服首关消除大。舌下含服易经口腔易经口腔粘膜粘膜(zhn m)迅速吸收,维持迅速吸收,维持20-30min。也可经皮。也可经皮肤吸收。肝内代谢,最后与葡萄糖醛酸结肤吸收。肝内代谢,最后与葡萄糖醛酸结合,从尿排出。合,从尿排出。第八页,共二十五页。1.降低心肌耗氧量降低心
7、肌耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积(rngj)(rngj)缩小缩小 心室心室容积容积 心室壁张力心室壁张力;扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左室内左室内压下降压下降 心室壁张力心室壁张力。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要硝酸酯类抗心绞痛机制主要(zhyo)(zhyo)与其舒张血管作用有关与其舒张血管作用有关 。第九页,共二十五页。2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液供应。通过增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室降低左心室舒张末期压力舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管,促使心外膜选择性扩张心外膜较大的输送血管
8、,促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放扩张冠脉及开放(kifng)(kifng)侧支循环,增加心肌缺血侧支循环,增加心肌缺血区的血液供应。区的血液供应。第十页,共二十五页。3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类酯类释放释放NO,促进内源性,促进内源性PGI2、降钙素基因相、降钙素基因相关肽(关肽(CGRP)等物质释放,这些物质对心)等物质释放,这些物质对心肌细胞具有保护作用。肌细胞具有保护作用。4.4.抗抗血血栓栓形形成成:NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集(jj)(jj)和和黏黏附附,具具有有
9、抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用,有有利于利于ASAS引起的心绞痛的治疗。引起的心绞痛的治疗。第十一页,共二十五页。舒血管舒血管(xugun)机理机理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供体,在平滑肌细胞可降的供体,在平滑肌细胞可降解产生解产生NO,后者与,后者与Fe2+结合,激活鸟苷酸环化酶,结合,激活鸟苷酸环化酶,增加增加cGMP的含量,进而激活的含量,进而激活cGMP依赖性蛋白激依赖性蛋白激酶,减少细胞内酶,减少细胞内Ca释放和细胞外内流,松弛血管平释放和细胞外内流,松弛血管平滑肌。滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子舒张血管作用与血管内皮舒张因子(EDRF)相似。)相似。优点:优点:缩小心室容
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