WS∕T 500.22-2016 电子病历共享文档规范第22部分:高值耗材使用记录(卫生).pdf
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1、书 书 书犐 犆犛 犆 中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分:高值耗材使用记录犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱犘 犪 狉 狋 :犈狓 狆 犲 狀 狊 犻 狏 犲犿犲 犱 犻 犮 犪 犾犮 狅 狀 狊 狌犿犪 犫 犾 犲 狊狌 狊 犪 犵 犲狉 犲 犮 狅 狉 犱 发布 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发 布书 书 书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范 文档活动类规范
2、 参与者类规范 关联活动类规范文档体规范 文档体章节构成 诊断记录章节 高值耗材章节附录(资料性附录)高值耗材使用记录文档示例 犠犛犜 前言 电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分: 第部分:病历概要; 第部分:门(急)诊病历; 第部分:急诊留观病历; 第部分:西药处方; 第部分:中药处方; 第部分:检查报告; 第部分:检验报告; 第部分:治疗记录; 第部分:一般手术记录; 第 部分:麻醉术前访视记录; 第 部分:麻醉记录; 第 部分:麻醉术后访视记录; 第 部分:输血记录; 第 部分:待产记录; 第 部分:阴道分娩记录; 第 部分:剖宫产记录; 第 部分:一般护理记录; 第 部分:病重(病
3、危)护理记录; 第 部分:手术护理记录; 第 部分:生命体征测量记录; 第 部分:出入量记录; 第 部分:高值耗材使用记录; 第 部分:入院评估; 第 部分:护理计划; 第 部分:出院评估与指导; 第 部分:手术知情同意书; 第 部分:麻醉知情同意书; 第 部分:输血治疗同意书; 第 部分:特殊检查及特殊治疗同意书; 第 部分:病危(重)通知书; 第 部分:其他知情同意书; 第 部分:住院病案首页; 第 部分:中医住院病案首页; 第 部分:入院记录; 第 部分: 小时内入出院记录; 第 部分: 小时内入院死亡记录; 第 部分:住院病程记录首次病程记录;犠犛犜 第 部分:住院病程记录日常病程记录
4、; 第 部分:住院病程记录上级医师查房记录; 第 部分:住院病程记录疑难病例讨论记录; 第 部分:住院病程记录交接班记录; 第 部分:住院病程记录转科记录; 第 部分:住院病程记录阶段小结; 第 部分:住院病程记录抢救记录; 第 部分:住院病程记录会诊记录; 第 部分:住院病程记录术前小结; 第 部分:住院病程记录术前讨论; 第 部分:住院病程记录术后首次病程记录; 第 部分:住院病程记录出院记录; 第 部分:住院病程记录死亡记录; 第 部分:住院病程记录死亡病例讨论记录; 第 部分:住院医嘱; 第 部分:出院小结。本部分为 的第 部分。本部分按照 给出的规则起草。本部分起草单位:浙江省卫生信
5、息中心、华中科技大学同济医学院附属协和医院、中国医科大学附属盛京医院、浙江大学医学院附属第一医院。本部分主要起草人:沈剑峰、周彬、郭启勇、全宇、裘云庆、周敏、许德俊、杨雪娜、徐春华。犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分:高值耗材使用记录范围 的本部分规定了高值耗材使用记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的高值耗材使用记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 卫生信息共享文档
6、编制规范术语和缩略语 界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表,文档示例参见附录。表业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息 患者信息 创作者信息 数据录入者信息 文档管理者信息 关联活动信息 文档体诊断记录章节 高值耗材章节 文档头规范 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。犠犛犜 表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 地域代码,代表中国 文档注册模型,缺省值: , 文档模板编号 ,其中 文档流水号标识,其中 ,而具体的值由机器生成,并置于 中 用来说明记录文档的类型,其中 , ,
7、 卫生信息共享文档编码体系 文档标题,此处为:高值耗材使用记录 文档机器生成时间 文档密级代码,其中缺省值: 文档语言类型编码,其中缺省值: 文档集合编号,用以追踪修订版次。其值由系统自动产生 文档版本号 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 文档记录对象或健康保健对象,其中缺省值 , 患者角色,其中缺省值 住院号,其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 患者个人基本信息,其中缺省值 , 患者身份证号标识,其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 患者姓名 患者性别,应用 标准代码,其中 犠犛犜 表(
8、续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 年龄 提供患者服务机构,其中缺省值 , 住院机构标识,其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 住院机构名称 文档创作者,缺省值: , 指定创作者,缺省值: 作者的唯一标识符,其中 ,而具体的编号置于 中 医生姓名 患者就诊的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中 医生所在单位名称 机构地址 文档管理机构信息,其中缺省值 缺省值: 表达负责临床文档内容保管维护的组织机构,其中 , 文档保管的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中 保管机构名称 护士签名 签名日期时间 签名状态代码 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 医务人员
9、标识,其中 , 医务人员编号 其中, 护士 签名人姓名 关联活动类规范关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 父文档信息,表达本文档与父文档间衍生的关系,以及引用的父文档相关信息,便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息 父文档 父文档标识符 文档集序列号 文档版本号 就诊 就诊场景,其中 , 就诊时间 入院日期 出院日期 其中缺省值 机构角色,其中 , 其中缺省值 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 病床号,其中缺省值 , 其中缺省值 ,具体值保存在 中 病床号 病房号,缺省值
10、 其中缺省值 , 病房号标识,其中缺省值 ,具体值存放在 中 病房号 科室名称,其中缺省值 , 科室标识符,其中缺省值 ,具体值存放在 中 科室名称 病区名称,其中缺省值 缺省值 , 病区标识符,缺省值: ,具体值保存在 中 病区名称 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 医院,缺省值 其中缺省值 , 医院标识符,其中缺省值 ,具体值存放在 中 医院名称文档体规范 文档体章节构成文档体章节构成见表。表文档体章节构成章节名称基数约束描述诊断记录章节 记录住院患者诊断信息高值耗材章节 记录住院患者高值耗材的使用记录信息 诊断记录章节 诊断记录章节条目构成诊断记录章节条目构成见表
11、。表诊断记录章节条目构成条目名称基数约束描述疾病诊断条目 记录住院患者疾病诊断结果 诊断记录章节元素组成诊断记录章节元素组成见表。犠犛犜 表诊断记录章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 诊断记录章节根元素 其中, , , , 人读部分 疾病诊断条目 其中缺省值, , 其中, , 卫生信息数据元目录, 出院诊断疾病编码 其中, : , , 诊断代码表( ) 高值耗材章节 高值耗材章节条目构成高值耗材章节条目构成见表。表高值耗材章节条目构成条目名称基数约束描述高值耗材条目 记录使用高值耗材的具体名称 高值耗材章节元素组成高值耗材章节元素组成见表。犠犛犜 表高值耗材章节元素组
12、成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 高值耗材章节根元素 高值耗材章节代码,其中 , , , 人读部分 其中, , 耗材数量、耗材单位,其中 , 卫生信息数据元目录 产品编码 材料名称 产品生产厂家 犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 产品供应商,其中 其中缺省值, , 其中, , 卫生信息数据元目录 其中, : 其中, 其中缺省值, , 植入性耗材标志,其中 , 卫生信息数据元目录 高值耗材,其中 : 犠犛犜 附录犃(资料性附录)高值耗材使用记录文档示例?狓 犿 犾狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犱 犻 狀 犵 犝 犜 犉 ?犆 犾 犻
13、 狀 犻 犮 犪 犾 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋狓 犿 犾 狀 狊 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 狓 犿 犾 狀 狊:犿 犻 犳 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 犿 犻 犳 狓 犿 犾 狀 狊:狓 狊 犻 犺 狋 狋 狆: 狑 狑 狑 狑 狅 狉 犵 犡 犕 犔 犛 犮 犺 犲 犿 犪 犻 狀 狊 狋 犪 狀 犮 犲 狓 狊 犻:狊 犮 犺 犲 犿 犪 犔 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 狊 犱 狊 犮 犺 犲 犿 犪 狊 犛 犇 犃 狓 狊 犱 狉 犲 犪 犾 犿 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犖 狋 狔 狆 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓
14、 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犘 犗 犆 犇犕 犜 狋 犲 犿 狆 犾 犪 狋 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 ! 文档流水号 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犚 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息共享文档编码体系狋 犻 狋 犾 犲高值耗材使用记录 狋 犻 狋 犾 犲! 文档机器生成时间 犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 ! 犖 犮 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犖 犮 狅 犱
15、犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犆 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲正常访问保密级别! 犖:全部改为狕 犺 犆 犖,犗 犓 犾 犪 狀 犵 狌 犪 犵 犲 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 狕 犺 犆 犖 狊 犲 狋 犐 犱狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犆 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲
16、犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犜 ! 住院号:犇 犈 参照犗 犐 犇分配表修改 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犎 犚 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犛 犖 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 ! 患者身份证号标识 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲贾患者 狀 犪 犿 犲犪 犱 犿 犻 狀 犻 狊 狋 狉 犪 狋 犻 狏 犲 犌 犲 狀 犱 犲 狉 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱
17、犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲生理性别代码表(犌 犅犜 )! 犖:有就填 犪 犵 犲狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋岁 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲狓 狓医院 狀 犪 犿 犲 狆 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犠犛犜 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋! 文档作者 犪 狌 狋 犺 狅 狉狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犃 犝 犜 犮
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