MZ∕T 168-2021 养老机构老年人健康档案管理规范(民政).pdf
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1、 ICS 03.080.01 CCS A 20 MZ 中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准 MZ/T 1682021 养老机构老年人健康档案管理规范 Management specification for senior health record of senior care organization 2021 - 03 - 11 发布 2021 - 03 - 11 实施 中华人民共和国民政部 发 布 MZ/T 1682021 I 目次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 5 档案内容 . 1 6 记录要求
2、 . 1 7 档案管理 . 2 附录 A(资料性) 基本信息 . 3 附录 B(资料性) 健康评估 . 4 附录 C(资料性) 日常生活能力(ADL)评定量表 . 5 附录 D(资料性) 简易智力状态检查量表(MMSE) . 6 附录 E(资料性) 健康体检表 . 8 附录 F(资料性) 知情同意书 . 10 MZ/T 1682021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 本文件由中华人民共和国民政部提出。 本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会(SAC/TC 315)归口。 本文件起草单位:民政部养老服务司、民政部社
3、会福利中心、北京标准化协会、北京市第一社会福利院、广州市老人院、苏州市社会福利总院、海南省托老院。 本文件主要起草人:王晗、王焕杰、雷洋、权京华、常华、路玉英、邓永萍、祝恺、高淑红、李星震。 MZ/T 1682021 1 养老机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。 本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和
4、。 4 基本要求 机构应建立老年人健康档案管理制度。 机构应保护老年人隐私,不得泄露老年人健康档案信息。 健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时,应由本人亲笔签署。 电子健康档案应打印归档。 老年人健康档案建档率应为 100%。 5 档案内容 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意书、辅助检查报告单等。 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录 A。 健康评估内容宜包
5、括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智力等内容。参见资料性附录 B、C、D。 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 E。 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机构时情况等内容。 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。
6、参见资料性附录 F。 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。 6 记录要求 机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后,完成评估记录。 机构应查验院前体检报告和年度体检报告,并归档。 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 MZ/T 1682021 2 老年人就诊后,机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 老年人健康状况发生变化时,机构应告知担保人,并签署知情同意书。 老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范,字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 健康档案书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改
7、时间,修改人签名。 老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字,时间应采用 24 小时制。 7 档案管理 建档 7.1.1 老年人健康档案应编号,同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。 7.1.2 老年人健康档案应由医务人员建立,无医务人员的,可委托其他医疗机构专业人员完成。 7.1.3 老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。 保管 7.2.1 老年人入住机构期间,老年人健康档案应定点集中存放,并指定专人负责保管。 7.2.2 老年人离开机构后,机构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档
8、案应装订并按档案号顺序有序归档。 7.2.3 老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于 30 年。 MZ/T 1682021 3 A A 附录A (资料性) 基本信息 养老机构名称: 档案号: 基本 信息 姓名 性别:1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 出生地 省(区、市) 市 区 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 婚姻:1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他 现住址 省(区、市) 市 区 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 区 邮编 原工作单位 职业 担保人姓名 关系 电话 单位 付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险
9、3.贫困救助 4.商业医疗保险 5. 全公费 6.全自费 7.其他社会保 8.其他 入住机构时间 年 月 日 时 离开机构时间 年 月 日 时 住机构 天 入住机构时身体状况 离开机构时身体状况 药物过敏 : 1.无 2.有,过敏药物 离开机构原因:1.回家 2.转其他养老机构 3.转院就医 4.死亡 5.其他 签名: 年 月 日 MZ/T 1682021 4 B B 附录B (资料性) 健康评估 档案号 姓名 性别 年龄 身份证号 评估类别 入院评估 例行评估 即时评估 健康状况 评估结果 评估人: 评估日期: MZ/T 1682021 5 C C 附录C (资料性) 日常生活能力(ADL)
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