动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施.pptx
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1、动静脉内瘘堵塞的动静脉内瘘堵塞的原因原因分析分析及干预及干预措施措施动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘(动静脉内瘘(Arteriovenous fistulaArteriovenous fistula,AVFAVF)就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,使吻合后的静脉中流动着使吻合后的静脉中流动着动脉血。动脉血。术后该静脉逐渐扩张,血管壁术后该静脉逐渐扩张,血管壁增增厚,为厚,为血液透血液透析治疗提供充足的析治疗提供充足的血液。血液。AVFAVF吻合方式吻合方式 侧侧吻合侧侧吻合 端端吻合端端吻合 端侧吻合端侧吻合 感染率低创伤小使用时间长动静脉内瘘的优
2、点动静脉内瘘的优点AVF优点优点u安全、血流量充分安全、血流量充分u感染机会少感染机会少u一般可维持一般可维持45年年u不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活u易于穿刺等优点易于穿刺等优点常见并发症常见并发症u血管狭窄血管狭窄u血栓形成血栓形成 血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因,因此分血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因,因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。内瘘血栓形成原因内瘘血栓形成原因早期(早期(4 46 6周)周)u高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物u血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭
3、窄或闭锁血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁u周围血管病变周围血管病变u手术:内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿手术:内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿晚期:晚期:u吻合口吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎原因分析原因分析u患者患者u手术手术u护理护理患者方面患者方面 一、低血压一、低血压 透透析析中中干干体体重重估估计计失失误误,超超滤滤液液过过多多,速速度度过过快快致致使使血血容容量量减减少少,引引起起低低血血压压,低低血血压压时时吻吻合合口口的血液流速减慢的血液流速减慢,血流减少。血流减少。透透析析时时为为达达到到一一定定的的血血
4、流流量量血血管管被被迫迫反反复复抽抽动动,易易造造成成血血管管壁壁损损伤伤;而而非非透透析析时时血血流流对对血血管管压压力减小力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。又易引起内瘘断流或血栓形成。患者方面患者方面 二二、合合并并有有其其他他严严重重疾疾病病:高高龄龄、高高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。此此类类患患者者血血管管壁壁弹弹性性差差,血血液液粘粘稠稠度度增增高高,血血管管内内皮皮的的修修复复能能力力低低,当当透透析析患患者者血血管管内内膜膜发发生生损损伤伤时时,损损伤伤部部位位不不易易快快速速修修复复,造造成成血血小小板板和和凝凝血血物物质在损伤处的聚集质在
5、损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。从而易发生内瘘阻塞。患者方面患者方面 三、内瘘过早使用三、内瘘过早使用 内内瘘瘘使使用用早早期期由由于于动动脉脉化化程程度度不不够够、管管腔腔不不太太通通畅畅、血血流流量量不不充充分分和和反反复复穿穿刺刺内内瘘瘘使使血血管管内内膜膜损损伤伤,易易造造成成PLTPLT聚聚集集,形形成成血血栓栓。另另外外,早早期期使使用用时时易易穿穿破破血血管管,形形成成血血肿肿,常常使内瘘机化闭塞。使内瘘机化闭塞。患者方面患者方面 四、血液成分改变四、血液成分改变 血血小小板板和和红红细细胞胞的的增增加加导导致致血血液液粘粘稠稠度度增增加加,而而白白蛋蛋白白的的降降低低提提示示
6、患患者者的的营营养养状状况况较较差差,血血管管内内皮皮的的修修复复能能力力低低,损损伤伤部部位位不不易易快快速速修修复复,造造成成血血小小板板和和凝凝血血物物质质在在损损伤伤处处聚聚集集,从而易发生内瘘堵塞。从而易发生内瘘堵塞。手术方面手术方面 外外科科手手术术是是影影响响内内瘘瘘成成功功与与否否的的重重要要因因素素。血血管管解解剖剖异异常常,术术中中动动作作粗粗暴暴,血血管管内内膜膜损损伤伤、吻吻合合时时血血管管对对位位不不良良、血血管管扭扭曲曲成成角角、术术后后漏漏血血补补针针缝缝合合等等是是导致吻合口狭窄的重要原因。导致吻合口狭窄的重要原因。护理操作方面护理操作方面 一、不适当的穿刺一、
7、不适当的穿刺 定定点点反反复复穿穿刺刺易易导导致致内内瘘瘘部部位位发发生生瘢瘢痕痕、硬硬结结。增增加加发发生生血血管管狭狭窄窄及及血血栓栓的机率。的机率。护理操作方面护理操作方面 二二、操操作作违违反反无无菌菌技技术术原原则则、导导致致穿穿刺刺部部位位发生炎症。发生炎症。三三、拔拔针针后后压压迫迫止止血血方方法法不不当当,透透析析后后包包扎扎过紧过紧,长时间压迫血管形成血栓。长时间压迫血管形成血栓。四四、技技术术不不熟熟练练,穿穿刺刺失失败败出出现现血血肿肿而而压压迫迫血管血管内瘘血栓形成的表现内瘘血栓形成的表现红、肿血管杂音减弱或消失震颤减弱或消失、血管发硬疼痛视听触自我感觉血栓内瘘血栓形成
8、的治疗内瘘血栓形成的治疗成功率成功率90%90%价格昂贵价格昂贵Fogarty导管取栓创伤大创伤大手术切开取栓成功率低成功率低手法按摩溶栓成功率溶栓成功率90%90%,年,年初级开放率初级开放率8%26%8%26%,次级开放率,次级开放率75%75%药物溶栓能最大限度地保留能最大限度地保留患者的血管资源患者的血管资源内瘘重建1最佳溶栓时机:血栓形成6小时2吻合口仍有搏动3内瘘震颤减弱或消失4超声提示血栓形成5无出血倾向尿激酶溶栓时机尿激酶溶栓方法尿激酶溶栓方法u微泵注射:25万u尿激酶+0.9%NaCl 30ml微泵泵入24hu持续输注:0.9%NaCl 100/250ml+尿激酶25万u i
9、vdrip,46h,35天u联合皮下注射低分子肝素,80100iu/kg/次,每天12次尿激酶溶栓方法尿激酶溶栓方法应用79号头皮针在内瘘动脉端靠近血栓的近心端穿刺,进针于似脉搏的搏动处,针尖朝向吻合口,穿刺要一次成功,且固定牢固,防止因血管内压力过大将头皮针顶出操作者在内瘘血管的动脉端上方沿血流方向向前触摸,血栓前端能触摸到搏动,栓塞部位无搏动,可触及条索状硬物,血栓后端血管塌陷。见回血后,缓慢推注尿激酶稀释液,遇阻力时停止推注,再回抽,确定头皮针在血管内后,再用微量泵以1015mlh泵入,时间24h。随时观察内瘘情况,当听诊闻及杂音、触诊有震颤时,再将尿激酶稀释液以5ml/h泵入,甚至可以
10、停用尿激酶触摸定位定位穿刺泵入药液溶栓成功溶栓成功判断标准判断标准内瘘可听到杂音触诊触及震颤溶栓后至少能完成1次透析,血流量180ml/min血管超声见内瘘有连续的血液通过,血栓消失尿激酶溶栓的注意事项尿激酶溶栓的注意事项u溶栓前与患者及家属谈话并签署同意书,将溶栓相关风险逐一告知uB超协助诊断内瘘血栓形成情况,明确有无溶栓价值u溶栓时间越早越好,在血栓还是柔软胶冻状、长度不超过23cm时溶栓效果最好u尿激酶应现用现配,每天最大剂量75100万uu无论患者内瘘是否再通,尿激酶总疗程不超过34天u保证穿刺一次成功,避免局部出血造成血肿而加重血栓u如内瘘血管再通,注射低分子肝素疗程可延至47天,必
11、要时序贯抗血小板药物治疗u治疗过程中,注意观察患者意识、瞳孔有无变化,警惕颅内出血的发生FogartyFogarty导管取栓导管取栓 Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术,此术式风险小,操作简单,治疗成功的可能性大,血管术后即可使用,避免了深静脉置管,减少了患者的痛苦,节省了医疗费用,延长了瘘管的使用寿命。FogartyFogarty导管取栓导管取栓 应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要,应尽可能在血栓形成的早期施行手术,新鲜血栓较易取出,一般在发病2448 h之内进行取栓手术,这时血栓新鲜且继发性血栓较短,距瘘口较近,较易取出,手术效果最佳,疗效随着栓塞时间的
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