动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施.pptx

动静脉内瘘堵塞的动静脉内瘘堵塞的原因原因分析分析及干预及干预措施措施动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘（动静脉内瘘（Arteriovenous fistulaArteriovenous fistula，AVFAVF）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,使吻合后的静脉中流动着使吻合后的静脉中流动着动脉血。动脉血。术后该静脉逐渐扩张，血管壁术后该静脉逐渐扩张，血管壁增增厚，为厚，为血液透血液透析治疗提供充足的析治疗提供充足的血液。血液。AVFAVF吻合方式吻合方式 侧侧吻合侧侧吻合 端端吻合端端吻合 端侧吻合端侧吻合 感染率低创伤小使用时间长动静脉内瘘的优点动静脉内瘘的优点AVF优点优点u安全、血流量充分安全、血流量充分u感染机会少感染机会少u一般可维持一般可维持45年年u不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活u易于穿刺等优点易于穿刺等优点常见并发症常见并发症u血管狭窄血管狭窄u血栓形成血栓形成 血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。内瘘血栓形成原因内瘘血栓形成原因早期（早期（4 46 6周）周）u高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物u血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁u周围血管病变周围血管病变u手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿晚期：晚期：u吻合口吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎原因分析原因分析u患者患者u手术手术u护理护理患者方面患者方面 一、低血压一、低血压 透透析析中中干干体体重重估估计计失失误误,超超滤滤液液过过多多,速速度度过过快快致致使使血血容容量量减减少少,引引起起低低血血压压，低低血血压压时时吻吻合合口口的血液流速减慢的血液流速减慢,血流减少。血流减少。透透析析时时为为达达到到一一定定的的血血流流量量血血管管被被迫迫反反复复抽抽动动,易易造造成成血血管管壁壁损损伤伤；而而非非透透析析时时血血流流对对血血管管压压力减小力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。又易引起内瘘断流或血栓形成。患者方面患者方面 二二、合合并并有有其其他他严严重重疾疾病病：高高龄龄、高高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。此此类类患患者者血血管管壁壁弹弹性性差差,血血液液粘粘稠稠度度增增高高，血血管管内内皮皮的的修修复复能能力力低低,当当透透析析患患者者血血管管内内膜膜发发生生损损伤伤时时,损损伤伤部部位位不不易易快快速速修修复复,造造成成血血小小板板和和凝凝血血物物质在损伤处的聚集质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。从而易发生内瘘阻塞。患者方面患者方面 三、内瘘过早使用三、内瘘过早使用 内内瘘瘘使使用用早早期期由由于于动动脉脉化化程程度度不不够够、管管腔腔不不太太通通畅畅、血血流流量量不不充充分分和和反反复复穿穿刺刺内内瘘瘘使使血血管管内内膜膜损损伤伤,易易造造成成PLTPLT聚聚集集,形形成成血血栓栓。另另外外，早早期期使使用用时时易易穿穿破破血血管管,形形成成血血肿肿,常常使内瘘机化闭塞。使内瘘机化闭塞。患者方面患者方面 四、血液成分改变四、血液成分改变 血血小小板板和和红红细细胞胞的的增增加加导导致致血血液液粘粘稠稠度度增增加加，而而白白蛋蛋白白的的降降低低提提示示患患者者的的营营养养状状况况较较差差,血血管管内内皮皮的的修修复复能能力力低低,损损伤伤部部位位不不易易快快速速修修复复,造造成成血血小小板板和和凝凝血血物物质质在在损损伤伤处处聚聚集集,从而易发生内瘘堵塞。从而易发生内瘘堵塞。手术方面手术方面 外外科科手手术术是是影影响响内内瘘瘘成成功功与与否否的的重重要要因因素素。血血管管解解剖剖异异常常，术术中中动动作作粗粗暴暴，血血管管内内膜膜损损伤伤、吻吻合合时时血血管管对对位位不不良良、血血管管扭扭曲曲成成角角、术术后后漏漏血血补补针针缝缝合合等等是是导致吻合口狭窄的重要原因。导致吻合口狭窄的重要原因。护理操作方面护理操作方面 一、不适当的穿刺一、不适当的穿刺 定定点点反反复复穿穿刺刺易易导导致致内内瘘瘘部部位位发发生生瘢瘢痕痕、硬硬结结。增增加加发发生生血血管管狭狭窄窄及及血血栓栓的机率。的机率。护理操作方面护理操作方面 二二、操操作作违违反反无无菌菌技技术术原原则则、导导致致穿穿刺刺部部位位发生炎症。发生炎症。三三、拔拔针针后后压压迫迫止止血血方方法法不不当当，透透析析后后包包扎扎过紧过紧,长时间压迫血管形成血栓。长时间压迫血管形成血栓。四四、技技术术不不熟熟练练，穿穿刺刺失失败败出出现现血血肿肿而而压压迫迫血管血管内瘘血栓形成的表现内瘘血栓形成的表现红、肿血管杂音减弱或消失震颤减弱或消失、血管发硬疼痛视听触自我感觉血栓内瘘血栓形成的治疗内瘘血栓形成的治疗成功率成功率90%90%价格昂贵价格昂贵Fogarty导管取栓创伤大创伤大手术切开取栓成功率低成功率低手法按摩溶栓成功率溶栓成功率90%90%，年，年初级开放率初级开放率8%26%8%26%，次级开放率，次级开放率75%75%药物溶栓能最大限度地保留能最大限度地保留患者的血管资源患者的血管资源内瘘重建1最佳溶栓时机：血栓形成6小时2吻合口仍有搏动3内瘘震颤减弱或消失4超声提示血栓形成5无出血倾向尿激酶溶栓时机尿激酶溶栓方法尿激酶溶栓方法u微泵注射：25万u尿激酶+0.9%NaCl 30ml微泵泵入24hu持续输注：0.9%NaCl 100/250ml+尿激酶25万u ivdrip,46h，35天u联合皮下注射低分子肝素，80100iu/kg/次，每天12次尿激酶溶栓方法尿激酶溶栓方法应用79号头皮针在内瘘动脉端靠近血栓的近心端穿刺，进针于似脉搏的搏动处，针尖朝向吻合口，穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管内压力过大将头皮针顶出操作者在内瘘血管的动脉端上方沿血流方向向前触摸，血栓前端能触摸到搏动，栓塞部位无搏动，可触及条索状硬物，血栓后端血管塌陷。见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时停止推注，再回抽，确定头皮针在血管内后，再用微量泵以1015mlh泵入，时间24h。随时观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液以5ml/h泵入，甚至可以停用尿激酶触摸定位定位穿刺泵入药液溶栓成功溶栓成功判断标准判断标准内瘘可听到杂音触诊触及震颤溶栓后至少能完成1次透析，血流量180ml/min血管超声见内瘘有连续的血液通过，血栓消失尿激酶溶栓的注意事项尿激酶溶栓的注意事项u溶栓前与患者及家属谈话并签署同意书，将溶栓相关风险逐一告知uB超协助诊断内瘘血栓形成情况，明确有无溶栓价值u溶栓时间越早越好，在血栓还是柔软胶冻状、长度不超过23cm时溶栓效果最好u尿激酶应现用现配，每天最大剂量75100万uu无论患者内瘘是否再通，尿激酶总疗程不超过34天u保证穿刺一次成功，避免局部出血造成血肿而加重血栓u如内瘘血管再通，注射低分子肝素疗程可延至47天，必要时序贯抗血小板药物治疗u治疗过程中，注意观察患者意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生FogartyFogarty导管取栓导管取栓 Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管的使用寿命。FogartyFogarty导管取栓导管取栓 应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病2448 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞1周的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。FogartyFogarty导管取栓导管取栓 Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提高瘘管的通畅率，防止再次形成血栓，并且不增加手术创面出血的风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。重新手术重新手术一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行选择部位手术。二、另行选择部位手术。血管狭窄血管狭窄u诊断金标准：数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）u干预指征狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况：内瘘自然血流量500ml/min；移植物内瘘血流量600ml/min。不能满足透析处方所需血流量透析静脉压升高，穿刺困难透析充分性下降血管狭窄的治疗方法血管狭窄的治疗方法percutaneous transluminal angioplasty，PTA发生在穿刺部位优先经皮腔内血管成形术手术重建经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。治疗前治疗前B超下内瘘血管可见明显超下内瘘血管可见明显狭窄狭窄(双凹切迹，红色箭头处双凹切迹，红色箭头处)治疗后狭窄治疗后狭窄消失消失(蓝色箭头处，双凹切迹消失蓝色箭头处，双凹切迹消失)预预防防措措施施手术方式、仔细缝合01早期功能锻炼02不过早使用内瘘03采用正确的穿刺技术04正确的止血方法05避免超滤过多06避免透析中低血压的发生07正确使用抗凝药08加强透析中的监测09预防措施预防措施 1.1.手手术术是是根根基基，相相比比较较传传统统手手术术，显显微微外外科科手手术术能能更更仔仔细细地地剥剥离离外外膜膜，确确保保全全层层缝缝合合，且且使使用用更更细细的的缝缝线线，最最大大程程度度地地减减轻轻对对血血管管的的损损伤伤，从从而而降降低低吻吻合合口口狭狭窄窄发生率，提高手术成功率。发生率，提高手术成功率。预防措施预防措施 2.2.早早期期的的功功能能锻锻炼炼很很重重要要，告告诉诉患患者者正正确确的的功功能能锻锻炼炼方方法法，使使用用药药物物辅辅助助或或者者物物理理方方法法协协助助患患者者进进行行早早期期的的内内瘘瘘功功能能锻锻炼炼促促进进内内瘘瘘成成熟熟。禁禁止止在在造造瘘瘘侧侧肢肢体体测测血血压压、静静脉脉穿穿刺刺、输输液液输输血血。避避免免压压迫迫、提提重重物物、戴戴手表。手表。预防措施预防措施 3.3.不过早进行内瘘使用不过早进行内瘘使用 内内瘘瘘血血管管弹弹性性差差,静静脉脉动动脉脉化化时时间间长长,过过早早使使用用内内瘘瘘导导致致出出血血、栓栓塞塞等等,影影响响使使用用寿寿命命。因因此此,最最好好在在4 48 8周周内内瘘瘘成成熟熟充充分分后后使使用用。术术后后3d3d开开始始行行手手术术肢肢体体握握拳拳锻锻炼炼,每每次次10 10 min,min,每每日日3 3次次,以以促促进进内内瘘瘘成成熟熟。术术后后101014 14 d d拆拆线线,4 48 8周周内内瘘瘘趋趋于于成成熟熟,可可开开始始使使用用。在在静静脉脉扩扩张张不不明明显显时时穿穿刺刺,不不仅仅穿穿刺刺困困难难,而而且且易易穿穿破破血管血管,形成血肿形成血肿,常使内瘘机化闭塞。常使内瘘机化闭塞。预防措施预防措施4.4.采用正确的穿刺技术采用正确的穿刺技术 穿穿刺刺方方法法与与部部位位也也是是保保护护动动静静脉脉内内瘘瘘的的重重要要因因素素。忌忌反反复复定定点点穿穿刺刺,应应采采用用“绳绳梯梯式式”或或“”“”纽纽扣扣式式“”“”穿穿刺刺法法。每每次次穿穿刺刺前前对对内内瘘瘘进进行行评评估估,选选择择正正确确的的穿穿刺刺部部位位。动动脉脉穿穿刺刺点点离离开开内内瘘瘘吻吻合合口口5 56 6 cmcm以以上上,针针尖尖向向吻吻合合口口方方向向穿穿刺刺。静静脉脉穿穿刺刺点点应应向向心心性性穿穿刺刺,两两针针之之间间的的距距离离一一般般在在8 810 10 cmcm。应应有有计计划划地地进进行行穿穿刺刺,不不要要在在同同一一部部位位连连续续穿穿刺刺,以以免免形形成成假假性性动动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。预防措施预防措施5.5.正确的止血方法正确的止血方法 透透析析结结束束后后采采用用压压迫迫止止血血法法,用用示示指指、中中指指指指腹腹分分别别压压迫迫穿穿刺刺点点的的上上、下下缘缘,手手臂臂可可略略微微抬抬高高,以以减减少少静静脉脉血血回回流流,加加快快止止血血。加加压压止止血血力力度度要要适适宜宜,以以不不渗渗血血及及能能扪扪及及震震颤和听到血管杂音为宜颤和听到血管杂音为宜,时间时间151520 min20 min。预防措施预防措施 6.6.避免超滤过多避免超滤过多 超超滤滤过过多多引引起起有有效效血血容容量量不不足足致致血血流流缓缓慢慢、血血液液浓浓缩缩,容容易易出出现现低低血血压压状状态态。透透析析中中准准确确的的设设置置脱脱水水参参数数,避避免免过过多多过过快快超超滤滤,及及时时调调整整干干体体重重,透透析析间间期期体体重重增增加加不不超过干体重的超过干体重的5%5%。预防措施预防措施7.7.避免透析中低血压发生避免透析中低血压发生 老年患者动脉粥样硬化程度增加老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加血管阻力增加,血管调节功能低下血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态循环调节处于不稳定状态,易出易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药敏感易发生血透中的低血压，对降压药敏感的患者的患者,告知其透析前不服用降压药告知其透析前不服用降压药,透析中出现高透析中出现高血压时遵医嘱稳步降压血压时遵医嘱稳步降压,30,3060 min60 min测血压测血压1 1次次,能能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。预防措施预防措施 8.8.正确使用抗凝药正确使用抗凝药 适适当当抗抗凝凝治治疗疗是是预预防防内内瘘瘘发发生生阻阻塞塞最最有有效效、安安全全的的方方法法,对对血血液液处处于于高高凝凝状状态态的的患患者者可可口口服服抗抗血血小小板板聚聚集集药药，如如阿阿司司匹匹林林、潘潘生生丁丁等等。另另外外改改善善患患者者的的营营养养状状态态,提提高高血血浆浆白白蛋蛋白白也也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。预防措施预防措施 9.9.加强透析中监测加强透析中监测 透析中应严密监测生命体征变化透析中应严密监测生命体征变化,避免过多过快避免过多过快超滤超滤,使血液粘滞度增高使血液粘滞度增高,血压下降血压下降,引起动引起动-静脉瘘血静脉瘘血栓形成栓形成,透析中还应注意观察血流量是否充足透析中还应注意观察血流量是否充足,血流量血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法,有报道有报道血流量减少血流量减少25%,25%,血栓发生比率高血栓发生比率高1010倍倍,血流量减少血流量减少50%50%,则高则高3030倍倍.透透析析患患者者血血管管通通路路的的使使用用和和维维护护是是一一项项长长期期的的工工作作，在在这这个个过过程程中中我我们们需需要要不不断断加加强强内内瘘瘘保保护护的的宣宣教教,提提高高患患者者治治疗疗依依从从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。谢谢 谢！谢！