从指南看舒普深的地位浙江医大附院周华ppt课件.ppt
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1、耐药阴性菌的治疗基于监测、病例和共识的点滴思考浙大附一院呼吸科 周 华 CHINET2012革兰阴性菌分布CHINET 20122012年非发酵菌耐药率2012 CHINET2012年肠杆菌科细菌耐药率2012 CHINET4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%耐药阴性菌主要治疗对象p非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌,主要是鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌p肠杆菌科细菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属6经验性治疗的关键1.识别非发酵菌感染的高危因素2.识别产ESBLs肠杆菌科细菌感染的高危因素非发酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入
2、住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行CID 2010;51:S48S532011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率2011 CHINET2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率2011 CHINET非发酵菌感染风险根据当地监测结果,可以选择酶复合制剂单用或联合治疗一般情况p患者,女,91岁,退休工人p主诉:反复咳嗽咳痰30余年,加重伴发热气急15天p入院时间:2013年2月26日现病史p患者反复咳嗽、咳痰30余年,冬春多见p诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”p未接受规范的COPD稳定期治疗p能生活自理、有一定活动能力、可慢步走5
3、00米入院前15天p患者受凉后出现咳嗽、咳黄痰,发热、38.2度,伴有乏力纳差、活动后气急、呼吸困难p血气分析:PH 7.35、pO2 56mmHg、pCO2 55mmHg;p血常规:白细胞12.3*10E9/L、中性82.1%、血红蛋白107g/L、血小板300*10E9/LpCRP 123mg/L入院前15天p两肺慢支伴感染、肺气肿征象入院前15天p诊断COPD合并肺部感染糖尿病高血压病p治疗亚胺培南 0.5g q8h抗感染化痰、扩张支气管、支持对症治疗第一阶段治疗有效p12天前体温恢复,咳嗽咳痰气急好转p8天前白细胞7.9*10E9/L,CRP35.0mg/Lp反复多次痰培养,未有阳性培
4、养结果入院前5天p再次发热38.5、咳黄脓痰,胸闷气急p白细胞13.9*10E9/LpCRP156.0mg/Lp肺部CT示对照10天前右中叶、右下叶病灶吸收,右上肺新发斑片状渗出影20130221肺CT第二阶段诊治过程p亚胺培南0.5g q8h 抗感染治疗1周p治疗期间患者持续发热、黄痰增多、气急加重p反复3次痰培养显示大量鲍曼不动杆菌,对所测抗菌药物全部耐药p为进一步诊治转入我院入院p查体:神志清、精神软,T 38.5、BP 142/74mmHg、RR 18次/分、HR 112次/分,鼻导管吸氧下指氧饱和度94%,两肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音入院p白细胞18.9*10E9/L、中性粒细胞比
5、率84.7%、血红蛋白127g/L、血小板411*10E9/LpCRP 151.7mg/LpPCT 0.05ng/mL肺部CT(20130226)诊断p院内获得性肺炎p慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭p高血压p糖尿病痰菌检查p痰涂片:低倍镜下白细胞25个、上皮细胞=32R氨苄西林/舒巴坦=32R哌拉西林/他唑巴坦=128R头孢吡肟=64R妥布霉素=16R氨曲南=64R环丙沙星=4R头孢替坦=64R头孢曲松=64R头孢唑啉=64R呋喃妥因=512R庆大霉素=16R亚胺培南=16R左氧氟沙星=8R复方新诺明=32R头孢他啶=64R头孢哌酮/舒巴坦10R替加环素20S头孢呋辛6R美罗培南6R治疗p头孢
6、哌酮/舒巴坦 2.0g q6hp替加环素100mg once;50mg q12h临床反应p3天后体温37.6度,症状改善,气急好转治疗10天肺部病灶明显吸收、胸腔积液明显减少微生物学反应pD1-D5:痰培养阳性,均为纯鲍曼不动杆菌生长,药敏结果一致pD6-D10:痰培养均阴性pD10:痰涂片低倍镜下白细胞25个、上皮细胞MIC临床临床疗效疗效细菌学细菌学疗效疗效头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦92412104 29 治愈治愈清除清除19126165 74 治愈治愈未清除未清除15126145 44 治愈治愈未清除未清除2116877 23 治愈治愈未清除未清除12482
7、458 15 治愈治愈未清除未清除2584100 51 失败失败未清除未清除282412158 44 失败失败未清除未清除6321661 0 失败失败未清除未清除1712668 0 失败失败未清除未清除13482444 10 失败失败未清除未清除引自张菁教授幻灯引自张菁教授幻灯93株铜绿假单胞菌散点图Case 3患者,男,35岁,工人主诉:因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科诊断:特重度烧伤:71烧伤,浅39、深25、7 轻度吸入性损伤 患者平时体健,无任何慢性疾病史,心、肺、肝、肾功能检查均正常入院8天头孢呋辛头孢呋辛入院入院削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、阿米卡星舒
8、普深、阿米卡星6d8d血:鲍曼血:鲍曼(IMP:S,CPS:S)痰:鲍曼痰:鲍曼(IMP:S,CPS:S)亚胺培南亚胺培南0.5q6hT:3940 入院18天头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8dIMP:S,CPS:ST:3940 11d植皮术植皮术18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南SORRY,基本,基本没什么药了没什么药了?头孢哌酮/舒巴坦EtestMIC:64ug/ml 头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8d鲍曼鲍曼T:3940 11d植皮术植
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