常见细菌感染治疗原则(血流感染)PPT课件.ppt
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1、常常见细菌感染治菌感染治疗原原则吴菌芳吴菌芳吴菌芳吴菌芳复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属华华山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所1.内容内容n n血流感染的定血流感染的定义n n引起血流感染主要病原菌及其引起血流感染主要病原菌及其变迁迁n n血流感染的血流感染的诊断及治断及治疗n n引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁迁n n感染性心内膜炎的抗感染治感染性心内膜炎的抗感染治疗原原则及治及治疗方案方案2.血流感染血流感染n菌血症(菌血症(bacteremia)n细菌短菌短暂入血,无毒血症入血,无毒血症n毒血症
2、(毒血症(toxemia)n细菌毒素所致,全身症状菌毒素所致,全身症状n败血症(血症(septicemia)n细菌入血大量繁殖,毒血症表菌入血大量繁殖,毒血症表现n脓毒症(毒症(sepsis)n病原菌入侵人体任何部位引起感染,同病原菌入侵人体任何部位引起感染,同时机体出机体出现全身性并有介全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反胞因子参与的炎性反应败败血症和菌血症、血症和菌血症、血症和菌血症、血症和菌血症、脓脓毒症均称之毒症均称之毒症均称之毒症均称之为为血流感染血流感染血流感染血流感染(bloodstream infection)(bloodstream infection)3.血流感染血流感染n
3、血流感染是第血流感染是第13位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率血流感染的死亡率为20%-50%n美国医院血流感染的美国医院血流感染的发病率病率为25000/年年nICU血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率死亡率为35%,延,延长住院天数住院天数24天,每治天,每治疗1例患者需要支付医例患者需要支付医疗费用用40000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.nPittet D
4、 et al.JAMA 1994;271:1598-1601.4.病原学病原学细菌菌 需氧菌需氧菌 90%厌氧菌氧菌 5-7%真菌真菌 1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同5.MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,6556.序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌39.3%2大大肠12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属杆菌属4.1%6伤寒杆菌寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假假单孢菌菌3.6%9不不动杆菌属杆菌属2.7%10草草绿色色链球菌球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝阴凝阴葡萄凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌球菌阴葡萄
5、球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,6557.NBSI 病原菌病原菌 金葡菌、金葡菌、CNS 大大肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它其它肠杆菌科杆菌科 铜绿等假等假单胞胞 肠球菌属球菌属 不不动杆菌属杆菌属 窄食窄食单胞菌胞菌 黄杆菌属黄杆菌属 脆弱脆弱拟杆菌杆菌 白念珠菌等真菌白念
6、珠菌等真菌CBSI 病原菌病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大大肠埃希菌埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草草绿色色链球菌球菌 沙沙门菌属菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属球菌属 厌氧菌氧菌 真菌(真菌(较院内明院内明显少少见)8.病原菌病原菌变迁迁n八十年代中、后期以来葡萄球菌八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增血症增多(金葡菌、凝固多(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌)阴性葡萄球菌)n近年来近年来肠球菌感染增多球菌感染增多n真菌真菌败血症增多,血症增多,90年代院内感染年代院内感染 占第占第4位,位,为80年代的年代的2-4倍倍9.入侵途径入侵途径血管血管导管(静脉、管(静脉、动脉)脉)皮肤皮肤
7、软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手外科手术部位部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎肺炎链球菌球菌胃胃肠道、泌尿生殖道道、泌尿生殖道肠球菌属球菌属泌尿生殖道、胃泌尿生殖道、胃肠道道大大肠埃希菌埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿假假单胞菌胞菌胃胃肠道、腹腔、胆系等道、腹腔、胆系等肺克、肺克、肠杆菌科、不杆菌科、不动杆菌杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌氧菌肺部肺部真菌真菌10.发病及病及诱因(因(1)n发病病处所所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室内流行菌株因病室内流行菌株因时而异而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常常见粒粒细胞缺乏
8、症胞缺乏症nANC500/mm3以下者,以下者,BSI发病明病明显 n急性白血病及急性白血病及恶性性肿瘤化瘤化疗后、骨髓移植后、骨髓移植术后后n各种大手各种大手术开展(心血管等)、皮开展(心血管等)、皮质激素、广激素、广谱抗生素、抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等管、肝硬化、糖尿病等 11.发病及病及诱因(因(2)n静脉静脉导管留置管留置n医院耐医院耐药葡萄球菌感染重要因素(葡萄球菌感染重要因素(MRS)n导尿管留置尿管留置n大大肠埃希菌、埃希菌、铜绿假假单胞菌胞菌n机械通气机械通气n假假单胞菌属、不胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等杆菌、沙雷菌属等
9、GNBn静脉静脉输液等液等n肾上腺皮上腺皮质激素激素n真菌真菌败血症血症n广广谱抗生素抗生素12.败血症的主要病原菌及其伴随情况血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途径途径发病病场所所备注注表葡等凝固表葡等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置静脉留置导管,体内管,体内人工装置人工装置 医院医院 医院内医院内获得者多得者多为甲氧西林耐甲氧西林耐药株株金葡菌金葡菌 外科外科伤口,蜂口,蜂窝织炎炎疖,烧伤创面感染面感染 医院或社区医院或社区 医院内医院内获得者多得者多为甲氧西林耐甲氧西林耐药株株 肠球菌属球菌属 尿路感染,留置尿路感染,留置导尿尿管,腹膜透析伴
10、腹膜管,腹膜透析伴腹膜炎,泌尿生殖系炎,泌尿生殖系统手手术或操作后或操作后 医院或社区医院或社区 肺炎肺炎链球菌球菌 社区社区获得性肺炎得性肺炎 社区社区 13.败血症的主要病原菌及其伴随情况血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病病场所所备注注大大肠埃希菌埃希菌 尿路感染,腹腔,胆道感染,生殖系尿路感染,腹腔,胆道感染,生殖系统感染感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属克雷伯菌属 下呼吸道感染,腹腔,胆道感染下呼吸道感染,腹腔,胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐耐药程度高程度高 肠杆菌属、杆菌
11、属、柠檬檬酸菌属、沙雷菌酸菌属、沙雷菌属等属等肠杆菌科杆菌科 下呼吸道感染,人工呼吸装置,泌尿下呼吸道感染,人工呼吸装置,泌尿生殖系生殖系统,腹腔,胆道感染,腹腔,胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐耐药程度高程度高 不不动杆菌属、杆菌属、铜绿假假单胞菌胞菌 医院医院获得肺炎,人工呼吸装置,复得肺炎,人工呼吸装置,复杂性尿感,留置性尿感,留置导尿管,尿管,烧伤创面感染面感染 医院医院 脆弱脆弱拟杆菌杆菌 腹腔,盆腔感染腹腔,盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷(如中性粒免疫缺陷(如中性粒细胞减少),广胞减少),广谱抗菌抗菌药物,免疫抑制物,免疫抑制剂
12、应用,静脉用,静脉留置留置导管,管,严重重烧伤创面感染面感染 医院医院 14.血流感染的血流感染的诊断断n临床毒血症表床毒血症表现n畏寒、寒畏寒、寒战、发热及毒血症状及毒血症状n诱因或原因或原发灶的存在可灶的存在可辅助助诊断断n病原菌种病原菌种类需血培养需血培养证实n尽早留取血尽早留取血标本、投予抗菌本、投予抗菌药前即前即应留取,留取,连续3次,每次至少次,每次至少10ml(30ml),),间隔隔1h,疑有,疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养氧菌、真菌送特殊有关培养15.血培养阳性者的临床意义n n下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性90%90%考考考考
13、虑虑血流感染血流感染血流感染血流感染n肠杆菌科杆菌科细菌、菌、铜绿假假单胞菌、肺炎胞菌、肺炎链球菌、球菌、白色念珠菌白色念珠菌n n下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性5%5%考考考考虑虑血流感染血流感染血流感染血流感染n棒状杆菌、座棒状杆菌、座疮丙酸杆菌丙酸杆菌n肠球菌阳性球菌阳性约78%n草草绿色色链球菌球菌约38%n凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌15%16.血培养阳性者的临床意义n n血培养符合下列情况者考血培养符合下列情况者考血培养符合下列情况者考血培养符合下列情况者考虑污虑污染:染:染:染:n仅从从单一血培养一血培养标本中本中获该菌菌n
14、患者并无血管内留置患者并无血管内留置导管或其他植入装置管或其他植入装置n原有感染原有感染类型并不像由型并不像由该菌所引起菌所引起n n血流感染的病原菌血流感染的病原菌血流感染的病原菌血流感染的病原菌诊诊断:断:断:断:n两次血培养两次血培养获同一病原菌同一病原菌n或血培养或血培养结果与果与脓液、胸、腹水等液、胸、腹水等标本本结果果为同一种病原菌同一种病原菌17.血流感染的血流感染的预后后n细菌种菌种类:肺球、溶:肺球、溶链病死率病死率较低,低,肠球菌高球菌高(15-35%)n肠杆菌科(除大杆菌科(除大肠杆菌外)杆菌外)较高、不高、不动杆菌、杆菌、铜绿及其他假及其他假单胞、胞、MRSA可达可达3
15、0-45%或更或更高的病死率,真菌高的病死率,真菌40-67%n复数菌高于复数菌高于单一一细菌菌n感染感染场所:院内高于院外所:院内高于院外n原原发疾病疾病严重者高重者高n原原发灶不明者高灶不明者高n已接受已接受药物治物治疗过程中程中发病者病死率高病者病死率高18.血流感染治血流感染治疗原原则n及早及早进行病原学行病原学检查,在,在给予抗菌予抗菌药物治物治疗前前应留取留取血液及其他相关血液及其他相关标本送培养,并尽早开始抗菌本送培养,并尽早开始抗菌药物的物的经验治治疗。获病原菌后病原菌后进行行药敏敏试验,按,按药敏敏试验结果果调整用整用药n抗菌抗菌药物可物可单用,亦可用,亦可联合用合用药,但在
16、,但在铜绿假假单胞菌、胞菌、肠球菌等球菌等败血症血症时需需联合用合用药。疗程一般需用程一般需用药至体至体温恢复正常后温恢复正常后710天,有迁徙病灶者需更天,有迁徙病灶者需更长,直至,直至病灶消失。必要病灶消失。必要时尚需配合外科引流或尚需配合外科引流或扩创等措施。等措施。n治治疗初始初始阶段需静脉段需静脉给药,以保,以保证疗效;病情效;病情稳定后定后可改可改为口服或肌注。口服或肌注。19.革革兰阴性杆菌阴性杆菌败血症血症n多多继发于于严重原重原发疾病:血液病、疾病:血液病、肿瘤、瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染肝硬化等病情危重、多系院内感染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%n菌株之
17、菌株之间药敏差异大,敏差异大,药物物选用个体化用个体化n复数菌感染病例复数菌感染病例预后差后差n部分病例伴部分病例伴DIC20.大大肠杆菌杆菌败血症血症n广广谱青霉素青霉素类联合氨基糖苷合氨基糖苷类n头孢菌素菌素类联合氨基糖苷合氨基糖苷类n第三代第三代头孢菌素及其他菌素及其他内内酰胺胺类可可单独独应用用n内内酰胺胺类+内内酰胺胺酶抑制抑制剂合合剂n氟氟喹诺酮类注射注射剂根据根据药敏敏选用用21.克雷伯菌属克雷伯菌属n头孢菌素菌素类+氨基糖苷氨基糖苷类n第三代第三代头孢菌素及其它菌素及其它内内酰胺胺类可可单用用n广广谱青霉素青霉素类+氨基糖苷氨基糖苷类根据根据药敏敏n内内酰胺胺类+酶抑制抑制剂合
18、合剂根据根据药敏敏n碳青霉碳青霉烯类适用于适用于产ESBL菌株菌株22.铜绿假假单胞菌等假胞菌等假单胞菌血流感染胞菌血流感染n哌拉西林拉西林+阿米卡星等阿米卡星等n头孢他他啶或或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等n环丙沙星注射丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等nTimentin(替卡西林替卡西林+克拉克拉维酸酸)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉碳青霉烯类23.葡萄球菌葡萄球菌败血症血症n n甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌n首首选苯苯唑西林或西林或氯唑西林西林n对青霉素青霉素类药物物过敏患者可敏患者可选用用头孢唑啉、克林霉啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉素
19、n n耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌n首首选万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素,亦可合磷霉素,亦可联合利福平合利福平n可可选药物有替考拉宁、物有替考拉宁、SMZ-TMP(依据(依据药敏)敏)n磷霉素、利福平可能有效,但必磷霉素、利福平可能有效,但必须联合用合用药以防耐以防耐药性性发生生nMRCNS万古霉素万古霉素较替考拉宁更替考拉宁更为有效有效 24.肠球菌球菌败血症血症n首首选氨氨苄西林或青霉素,常需西林或青霉素,常需联合氨基糖苷合氨基糖苷类n氨氨苄西林西林n耐耐药肠球菌株予以万古霉素球菌株予以万古霉素利福平、利奈利福平、
20、利奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁-达福普丁达福普丁25.肺炎肺炎链球菌球菌败血症血症n青霉素青霉素现敏感株敏感株(MIC0.1mg/L)n大大剂量青霉素或氨量青霉素或氨苄西林西林n低度耐低度耐药或中介株或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)n头孢曲松或曲松或头孢噻肟n不伴有中枢神不伴有中枢神经系系统感染者亦可感染者亦可选用大用大剂量青霉素量青霉素(1000万万u/d)或氨)或氨苄西林(阿莫西林)西林(阿莫西林)n亚胺培南、胺培南、头孢吡吡肟、头孢呋辛亦有效辛亦有效n新氟新氟喹诺酮类亦具良好作用亦具良好作用n高度耐高度耐药株株(MIC2mg/L)n万古霉素万古霉素利福平或新氟利福平或新氟喹诺
21、酮类n新氟新氟喹诺酮类体外有效体外有效26.链球菌属球菌属败血症血症n草草绿色色链球菌球菌n青霉素青霉素联合氨基糖苷合氨基糖苷类n青霉素青霉素过敏患者可敏患者可选用用头孢唑啉或万古霉素啉或万古霉素n青霉素耐青霉素耐药菌株菌株选用万古霉素或利奈用万古霉素或利奈唑胺胺nA、B组溶血性溶血性链球菌一般球菌一般对青霉素敏感,青霉素敏感,但但B组的敏感性略差的敏感性略差nA组溶血性溶血性链球菌感染球菌感染时可可单用青霉素、用青霉素、头孢唑啉、啉、红霉素或克林霉素霉素或克林霉素nB组溶血性溶血性链球菌感染宜球菌感染宜联合氨基糖苷合氨基糖苷类。27.静脉静脉导管相关管相关败血症血症n常常见病原菌病原菌为金葡
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