多器官功能障碍综合征ppt课件.ppt
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1、多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS 交大二院交大二院 本章要求:1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,细菌移位。熟悉病因、发病机制、临床表现、诊断和预 防。2、熟悉急性肾功能衰竭与急性呼吸窘迫综合症 的病因、临床表现、诊断和治疗原则。3、了解应激性溃疡和急性肝衰竭发病基础、临 床表现、预防和治疗。4、讲授重点:a、多器官功能障碍综合征的诊断及预防.b、急性呼吸窘迫综合症的诊断和治疗。5、自学内容:应激性溃疡和 急性肝衰竭。USA 220 thousand per yearEUR 150 thousand per yearC
2、HN 1000 thousand per yearHistory Review Shock Primary cause of deathHistory ReviewAcute renal failureAcute respiratory failure Primary cause of death 名称 作者 年份Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975Multiple organ failure Eiseman 1977Multiple
3、systems organ failure Fry 1980Acute organ-system failure Knaus 1985Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991主要教学内容 概概 述述 1 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准 3 预防与治疗预防与治疗预防与治疗预防与治疗 4第一节、概 论(outline)定义定义(difinition):MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍。两个或更多的重要器官的功能障碍。MODS is the presence of alte
4、red organ function in acute ill patients.It usually involves two or more organ systems.ACCP/SCCM 1991恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭MOF 一、概述一、概述(General Considerations)MODS是目前外科最具挑战性、是目前外科最具挑战性、最重要的并发症最重要的并发症(complication),是,是ICU(intensive care unit)常见的死亡常见的死亡原因。原因。(其死亡率高达其死亡率高达6094%,是严重,是严重感染、创伤和大手术后死亡最
5、常见的原感染、创伤和大手术后死亡最常见的原因因)1 1、病因、病因、病因、病因(etiological factoretiological factor):):任何能引起任何能引起任何能引起任何能引起SIRSSIRS的疾病均可发生的疾病均可发生的疾病均可发生的疾病均可发生MODSMODS 感染性病因感染性病因70%70%,非感染性,非感染性30%.30%.创伤创伤(traumatrauma)手术手术(operationoperation)感染感染(infectioninfection)()(main factormain factor)休克休克(shockshock)出血性坏死性胰腺炎出血性坏
6、死性胰腺炎 (necrotizing pancreatitisnecrotizing pancreatitis)发病机制的六种学说 炎症反应炎症反应 (inflammatory reaction,1992)微循环障碍微循环障碍 (microcirculation disturbance)自由基自由基 (free radical)肠道动力肠道动力 (intestinal tract power)二次打击二次打击 (two times coup)代偿性抗炎反应代偿性抗炎反应 (compensation anti-inflammatory reaction,1996)发病机制 二次打击二次打击或双相
7、预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSMODS机制学说2、发病机制(、发病机制(pathogenesis)etiological factor body defense reaction stablecytokineinflammatory mediator pathological product vasoconstriction ischemia-reperfusion injury MODSsystemic inflammatory response syndrome
8、二、临床表现(Clinical Findings)1 1、Characteristic(Characteristic(特点特点特点特点):):Diversification Diversification(表现多种多样性)表现多种多样性)表现多种多样性)表现多种多样性)肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全:血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐177177mol/L;mol/L;尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮18mmol/L18mmol/L 肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全:总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素34.234.2mol/L;mol/L;黄疸等。黄疸等。黄疸等。黄疸等。代代代代谢谢障碍:高耗氧
9、量、高血糖症、障碍:高耗氧量、高血糖症、障碍:高耗氧量、高血糖症、障碍:高耗氧量、高血糖症、负负氮平衡。氮平衡。氮平衡。氮平衡。Domino effectDomino effect(多米诺骨牌效应)多米诺骨牌效应)多米诺骨牌效应)多米诺骨牌效应)MODSMODS的演变常为序惯性变化,从某一器官开始,尔的演变常为序惯性变化,从某一器官开始,尔的演变常为序惯性变化,从某一器官开始,尔的演变常为序惯性变化,从某一器官开始,尔 后其他器官发生病变后其他器官发生病变后其他器官发生病变后其他器官发生病变 。2、Typing:Quickly typing:emergency case after 24 ho
10、ur appear two or more organ-system dysfunction Slowly typing:earlier one organ dysfunction,subsequently to take place more organ-system dysfunction 三、诊 断(Diagnosis)the following should be defined for diagnosis MODS high risk factor for MODS。systemic inflammatory response syndrome SIRS:fever,palpitat
11、ion,speed pulse,tachypnea,leukocytosis。Certain organ dysfunction influence to other organearlier diagnosis and experiment treatmentCheck on:blood,urine,liver function,ECG,CVP Diagnostic criteria for MODSprimary disease(24h)+SIRS+organ dysfunction(2)诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶持续存在感染病灶 持
12、续存在炎症病灶持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常基础脏器功能失常 年龄年龄55岁岁 嗜酒嗜酒 大量反复输血大量反复输血 创伤严重评分创伤严重评分 25分分 长期禁食长期禁食 高危因素高危因素 营养不良营养不良 肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤 外科手术意外事故外科手术意外事故 糖尿病糖尿病 糖皮质激素过量糖皮质激素过量 恶性肿瘤恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳高血糖、高血纳 高乳酸血症高乳酸血症 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/分分 4WBCWBC 121210109 9
13、/L/L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 诊断要点 急性原发病急性原发病 继发远离器官受损继发远离器官受损 致病因素与致病因素与MODS发生发生24h 呈序贯性发生呈序贯性发生 受损器官原基本健康,阻断发病机制,可望恢复受损器官原基本健康,阻断发病机制,可望恢复受损器官原基本健康,阻断发病机制,可望恢复受损器官原基本健康,阻断发病机制,可望恢复 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 Preliminary assessment of MODSOrgan disease clinical situation test or detecti
14、on Heart AHF arrhythmia tachycardia electrocardiogram Lung ARDS short breath cyanosis blood gas analysis taking oxygen Kidney ARF oliguria anuria urinalysis creatinine Liver AHF jaundice bilirubin Brain ACNSF conscious disturbance CT MRI Coagulation DIC bleeding petechia platelet count fibrigen 诊 断
15、标 准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循循环环系系统统收收缩压缩压90mmHg90mmHg,持,持续续1h1h以上,或循以上,或循环环需要需要药药物支持物支持维维持持稳稳定定呼吸系呼吸系统统急性起病,急性起病,PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200(已用或未用(已用或未用PEEPPEEP),),X X线线胸片胸片见见双双肺浸肺浸润润,PCWP18mmHgPCWP18mmHg,或无左房,或无左房压压升高的升高的证证据据肾脏肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿,或需要血液透析伴有少尿或多尿,或需要血液透析肝肝脏脏血清血清总总胆胆红红素素34.
16、2mol/L,34.2mol/L,血清血清转转氨氨酶酶在正常在正常值值上限的上限的2 2倍倍以上或有肝性以上或有肝性脑脑病病胃胃肠肠道道上消化道出血,上消化道出血,24h24h出血量出血量400ml400ml,或不能耐受食物,或消化,或不能耐受食物,或消化道坏死或穿孔道坏死或穿孔血液系血液系统统血小板血小板计计数数505010109 9L L或减少或减少2525,或出,或出现现DICDIC代代谢谢不能不能为为机体提供所需能量,糖耐量降低,需用胰机体提供所需能量,糖耐量降低,需用胰岛岛素;或出素;或出现现骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩、无力、无力中枢神中枢神经经系系统统GSWGSW7 7分分Diagnos
17、tic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 200mmHg for 24hCardiovascular Need for inotropic drugs to maintain adequate tissue perfusion;CI3mg/dL(250)on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirub
18、in30mg/L(51.3)on 2 consectived or PT15 controlCNS Glasgow Coma Scale score 7 without sedationCoagulation Platelet count50109/L;Fibrinogen 30 time/min,呼吸窘迫,烦躁呼吸窘迫,烦躁 X-ray,ECG检查检查排除其他疾病排除其他疾病应考虑应考虑ARDS.1、胸部、胸部 X 线线(chest x-ray):2、血气分析(、血气分析(blood gas analysis):PaO2(90mmHg)Pco2(3545mmHg)PaO2/FiO2200mm
19、Hg可诊断可诊断ARDS 3、呼吸功能监测、呼吸功能监测(respiratory function monitoring):肺泡肺泡-动脉血氧梯度动脉血氧梯度 A-aDO2(5-10mmHg)死腔死腔-潮气量之比潮气量之比 VD/VT(0.3)肺分流率肺分流率 Qs/QT (5%)以上三种指标在以上三种指标在ARDS时时均增加均增加 4、血流动力学监测、血流动力学监测(hemodynamics monitoring):置置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压(漂浮导管测肺动脉压(PAP)肺动脉楔压(肺动脉楔压(PAWP),心排出量(),心排出量(CO)诊断要点诊断要点(essentials o
20、f diagnosis):多发生于感染、创伤、烧伤后。多发生于感染、创伤、烧伤后。呼吸窘迫,低氧血征,肺顺应性下降。呼吸窘迫,低氧血征,肺顺应性下降。目前我国新的 ARDS诊断标准诊断标准1 1、高危因素,急性起病、高危因素,急性起病、高危因素,急性起病、高危因素,急性起病3.氧合障碍氧合障碍 PaO2/FiO2200mmHg4 4、X X线:双肺弥漫性斑片状浸润阴影线:双肺弥漫性斑片状浸润阴影线:双肺弥漫性斑片状浸润阴影线:双肺弥漫性斑片状浸润阴影5 5、肺动脉楔压、肺动脉楔压、肺动脉楔压、肺动脉楔压 18mmHg18mmHg2 2、呼吸窘迫或呼吸困难、呼吸窘迫或呼吸困难、呼吸窘迫或呼吸困难
21、、呼吸窘迫或呼吸困难四、治疗(Treatment)原发病原发病机械通气机械通气机械通气机械通气支持支持激素激素补液补液氧疗氧疗治疗治疗治疗原则(treatment principle):控制原发病控制原发病(to control the primary disease)纠正低氧纠正低氧(treatment hypoxemia);防治并发症防治并发症(prevention complication)。、一般、一般措施措施(common measures):首先是控制原发感染首先是控制原发感染(primary infection)血培养血培养hemoculture,药敏试验药敏试验suscepti
22、bility test,合理应用抗菌素。合理应用抗菌素。2 2、维持循环、维持循环(maintain circulation)(maintain circulation):晶体晶体(主主)+适量胶体适量胶体(蛋白、血浆蛋白、血浆)+利尿利尿 减轻肺水肿减轻肺水肿 维持血压、心输出量:维持血压、心输出量:多巴胺多巴胺dopamine,多巴酚丁胺多巴酚丁胺dobutamine 西地兰西地兰cedilanid,地高辛,地高辛digoxin 米力农米力农 milrinone,氨力农,氨力农Amrinone 硝普钠硝普钠nitroprusside-Na 前列腺素前列腺素E1 Prostaglandin
23、E1 肾上腺素肾上腺素adrenaline 去甲肾去甲肾 noradrenaline3、呼吸治疗、呼吸治疗(respiratory therapy):戴面罩的持续气道正压通气(戴面罩的持续气道正压通气(CPAP)机械通气:机械通气:Types of intubation(插管插管)经鼻,经口,气管切开插管。经鼻,经口,气管切开插管。Volume ventilator(定容定容)辅助性或控制性通气(辅助性或控制性通气(assist control ventilation)间歇性强制通气(间歇性强制通气(IMV)同步间歇性强制通气(同步间歇性强制通气(SIMV)Pressure ventilato
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