病例分享——卒中相关性肺炎ppt课件.ppt
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1、 病例分享病例分享 探讨卒中相关性肺炎诊治进展探讨卒中相关性肺炎诊治进展2.脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一,之一,之一,之一,目前已成为我国居民第一位目前已成为我国居民第一位目前已成为我国居民第一位目前已成为我国居民第一位的的的的死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因。感染是感染是脑卒中脑卒中最常见的并发症之一,肺炎是卒中最常见的并发症之一,肺炎是卒中死亡的重要危险因素死亡的重要危险因素,卒中后肺炎卒中后肺炎预后差,具有预后差,具有发病率高发病率高、病
2、死率高病死率高的特点。的特点。病例介绍病例介绍基本情况患者张某,男,患者张某,男,77岁。因岁。因“突发言语不清、左侧上下肢无力突发言语不清、左侧上下肢无力5天天”入院入院现病史:患者于现病史:患者于2015.12.20上午晨起时无明显诱因下上午晨起时无明显诱因下突发言语不清、左侧上突发言语不清、左侧上下肢无力,家人发现其只能发出下肢无力,家人发现其只能发出“啊啊啊啊”样声响,左上肢完全不能活动,样声响,左上肢完全不能活动,左下肢只能在床面回缩,右侧肢体活动正常,站立、行走不能,神志清楚,左下肢只能在床面回缩,右侧肢体活动正常,站立、行走不能,神志清楚,无恶心呕吐、二便失禁、肢体抽搐等。就诊当
3、地医院,血压情况不详,查无恶心呕吐、二便失禁、肢体抽搐等。就诊当地医院,血压情况不详,查颅脑颅脑MRIMRI示示“右侧基底节区脑梗死右侧基底节区脑梗死”,诊断为,诊断为“脑梗死脑梗死”,予以治疗后言语,予以治疗后言语不清、肢体无力未见加重及减轻,但出现饮水呛咳,吞咽费力等,为求进不清、肢体无力未见加重及减轻,但出现饮水呛咳,吞咽费力等,为求进一步治疗入住我院。一步治疗入住我院。既往史:有高血压病史既往史:有高血压病史10余年,最高血压余年,最高血压170/113mmHg170/113mmHg,服用硝苯地平,服用硝苯地平30mg,qd+贝那普利贝那普利10mg,qd,近日血压未测,予以停用未行血
4、压监测;,近日血压未测,予以停用未行血压监测;有冠心病病史有冠心病病史6 6年余;否认糖尿病、脑出血及家族遗传史。年余;否认糖尿病、脑出血及家族遗传史。基本情况专科检查:神志清楚,言语欠清晰,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧专科检查:神志清楚,言语欠清晰,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧上肢肌力上肢肌力,左下肢,左下肢,左侧上下肢肌张力呈折刀样增高,腱反,左侧上下肢肌张力呈折刀样增高,腱反射活跃,左下肢病理征阳性,左偏身针刺觉减退。射活跃,左下肢病理征阳性,左偏身针刺觉减退。辅助检查:(辅助检查:(2015.12.202015.12.20)颅脑)颅脑MRIMRI平扫:右侧基底节区脑梗死。平扫:右侧基底
5、节区脑梗死。1 1、脑梗死、脑梗死2 2、高血压病(、高血压病(3 3级,很高危)级,很高危)3 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 诊断:诊断:改善脑循环、抗凝、抗血小板聚集、稳定血压、降脂等对改善脑循环、抗凝、抗血小板聚集、稳定血压、降脂等对症处理。症处理。治疗:治疗:病情变化情况12/27 10:23 12/27 10:23 患者左侧上下肢无力未见明显加重,出现咳嗽、咳痰,无发热,肺部听诊双肺呼吸音稍粗,右下肺可闻及少许细湿啰音,查血常规示:白细胞计数 10.79*109/L,中性粒细胞百分比 83.8%,考虑肺部感染,予以加用头孢他啶 2.0 q12h 抗感染治疗。
6、病情变化情况12/28 22:48 患者出现发热,呼吸急促,血氧下降至80%左右。查体:昏睡,双瞳孔基本等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,余神经系统查体同前;体温:39.6,血压:145/90mmHg,呼吸:28次/分,血氧:82%;喉间可闻及明显痰鸣音,两肺呼吸音粗,可闻及较重痰鸣音,右下肺闻及湿性啰音。血查规:白细胞计数 16.54*109/L,中性粒细胞计数 12.86*109/L,中性粒细胞百分比 91.8%,红细胞计数 4.05*1012/L,淋巴细胞计数 0.36*109/L,血小板计数 165*109/L,超敏CRP 27.95 mg/L。处理处理:患者发热,肺部痰鸣音明显,结
7、合实验室检查,脑梗死并发肺部感染明确,血氧下降与咳痰无力,呼吸道不畅相关。抗生素换用舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)2.0 q8h,加强抗感染治疗;并予以化痰、体位排痰,定时翻身拍背,物理降温等。病情变化情况12/12/3030 08:20 08:20 查视患者仍有发热,咳嗽咳痰,痰液较浓稠。复查血常规:白细胞计数 12.53*109/L,中性粒细胞百分比 83.8%,淋巴细胞百分比 8.6%,超敏C反应蛋白 15.01 mg/L。结合病史,患者CRP较前下降,呼吸道症状较前缓解,痰量较前减少,白细胞、中性粒细胞计数下降,提示抗感染治疗有效。连续痰培养为产ESBL的铜绿假单胞菌,对舒普深敏感,予以继
8、用。5天后,患者体温恢复正常,咳嗽咳痰明显减少,肺部感染基本控制。病例总结原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质炎症,称为卒中相关性肺炎(SAP)。该脑卒中患者可能存在吞咽反射及呛咳反射能力下降,误吸风险发生率高,国内外研究发现伴有误吸的卒中后患者,其肺炎的发生率升高7倍。加之患者高龄,机体免疫力差,更容易发生SAP。舒普深是临床常用的含-内酰胺酶抑制剂的头孢类抗菌药物。头孢哌酮通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用,对临床常见的细菌均有良好的抗菌作用,但对-内酰胺酶的稳定性较差;舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性;二者联合具有协同抗菌活性,其细菌清除率高
9、达 87.50%。总之,舒普深在治疗脑卒中相关性肺炎,临床疗效好,安全性高,有效清除致病菌,缓解临床症状,值得临床推广应用。相关链接 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)(Stroke-associated pneumonia,SAP)卒中相关性肺炎概念Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003
10、;34:975981.2003 2003 年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院 Hilker Hilker 等首次提等首次提出了卒中相关性肺炎(出了卒中相关性肺炎(stroke associated stroke associated pneumonia,SAPpneumonia,SAP)的概念,明确指出)的概念,明确指出SAPSAP指的是临指的是临床确诊的急性脑卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、床确诊的急性脑卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,根据特定诊断程序而确诊的肺炎。呼吸困难等症状,根据特定诊断程序而确诊的肺炎。20102010年年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性
11、肺炎诊治中国专家共识中中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间含肺泡壁即广义上的肺间质质)炎症。炎症。这与目前国际上的主流意见一致,均认为卒中相关性这与目前国际上的主流意见一致,均认为卒中相关性肺炎不仅包含急性期卒中患者所得的肺炎,恢复期卒中肺炎不仅包含急性期卒中患者所得的肺炎,恢复期卒中患者所得肺炎亦该囊括在内。患者所得肺炎亦该囊括在内。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组J卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志,2010,(12):10751078.2015 年年 10 月英国月英
12、国 Smith 教授组织欧洲相关领域教授组织欧洲相关领域专家制定了最新一版专家制定了最新一版 SAP 定义和诊断标准共识。其定义和诊断标准共识。其基于大量研究表明多数肺炎在卒中发病后基于大量研究表明多数肺炎在卒中发病后 7 天之内天之内发生,其原因可能与此期间吞咽困难、意识障碍及发生,其原因可能与此期间吞咽困难、意识障碍及免疫功能抑制表现相对突出有关,故将免疫功能抑制表现相对突出有关,故将 SAP 时限确时限确定为卒中发病后定为卒中发病后 7 d 内。内。该共识将该共识将 SAP 的发病时间限定在卒中起病的发病时间限定在卒中起病 7 d 之之内并没有特定的病理学或病原微生物学意义,尚需内并没有
13、特定的病理学或病原微生物学意义,尚需要高质量的研究进一步证实。要高质量的研究进一步证实。SAP 仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓,并非一仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓,并非一个新的疾病种类,重点是强调此类肺炎的发生、发个新的疾病种类,重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系,在展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系,在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失,针对性制定临床策略。功能缺失,针对性制定临床策略。SAP疾病特点疾病特点发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免
14、疫功能降低意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见,厌氧菌占一定比多种细菌混合感染多见,厌氧菌占一定比例;而且疾病过程中病原体往往多变,病例;而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌原学检查难度较大,易出现多耐药菌病情迁延、易反复,预后差病情迁延、易反复,预后差 SAP危害危害国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者SAPSAP发病率为发病率为发病率为发病率为7%-22%7%-22%国内无详细数据,报道提示卒中患者国内无详细数据,报道提示卒中患者国内无详细数据,报道提示卒中患者国内无详细数据,报道提示
15、卒中患者SAPSAP发生发生发生发生率约率约率约率约50%50%我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约250250250250万,而且呈上升趋势万,而且呈上升趋势万,而且呈上升趋势万,而且呈上升趋势卒中急性期卒中急性期卒中急性期卒中急性期/非急性期非急性期非急性期非急性期死亡患者中,约死亡患者中,约死亡患者中,约死亡患者中,约2/32/32/32/3死于肺部死于肺部死于肺部死于肺部感染感染感染感染我国每年死于我国每年死于我国每年死于我国每年死于SAPSAPSAPSAP的人数超过的人数超过的人数超过的人数超过50505050万万万万王姝梅,等。卒
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