腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结).ppt
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1、第一部分:腹水的定义第一部分:腹水的定义正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体,在肠曲间液体,在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积,任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积,超过超过 200200ml ml 时称为腹水时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿腹水原因腹水原因其他病变包括其他病变包括Budd-Chiari综合征,心脏病,肾病等综合征,心脏病,肾病等肝硬化肝硬化肿瘤肿瘤结核结核其他其他一、体格检查:一、体格检查:移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段,当腹腔内游移动性浊音是检测有无腹水简便而又重
2、要的检测手段,当腹腔内游离腹水在离腹水在1000ml以上时,即可查出移动性浊音。以上时,即可查出移动性浊音。肘膝位(胸膝式)叩诊脐周浊音可检出仅约肘膝位(胸膝式)叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水,亦称为的腹水,亦称为水坑征(水坑征(puddlesign)。)。B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右左右液体即可探察出。液体即可探察出。二、原发病体征二、原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征;张、
3、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征;结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感,可伴有腹部压痛,有的可有腹部结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感,可伴有腹部压痛,有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现;包块或肠粘连、肠梗阻表现;右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性;肝颈静脉回流征阳性;Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。和肝脏肿大的体征。第二部分:腹水的实验室分类第二部分:腹水的实验室分类l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l外外
4、观:乳糜性、血性、化:乳糜性、血性、化脓性、性、浆液性、液性、胆汁性胆汁性血管内外液体交换(平衡)血管内外液体交换(平衡)1.驱使血管内驱使血管内液体向外滤出液体向外滤出的力量是有效的力量是有效流体静压;流体静压;2.促使液体回促使液体回流至毛细血管流至毛细血管内的力量是有内的力量是有效胶体渗透压;效胶体渗透压;3.淋巴回流淋巴回流分类一:分类一:“渗出液渗出液”和和“漏出液漏出液”漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液鉴别要漏出液与渗出液鉴别要点点鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症所致非炎症所致(门脉高压、门
5、脉高压、心源性心源性)炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观外观淡黄,浆液性淡黄,浆液性不定,可为血性、脓性、乳糜性等不定,可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数常常 25g/L 25g/L 0.5,2.胸腔积液胸腔积液LDH/血清血清LDH0.6,3.胸腔积液胸腔积液LDH200U/LA、Light标准对于判断渗出性胸腔积
6、液具有较高的敏感性和特异性,但如标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性,但如果将这个标准套用到腹腔积液中,其准确率只有不到果将这个标准套用到腹腔积液中,其准确率只有不到60%。B、腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断,其准确率仅56%76%。C、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响:Hoefs研究发现,腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关:血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG)方法二SAAGSAAG的概念的概念血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度
7、 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016(血清球蛋白(血清球蛋白 +25)SAAG【校正公式校正公式】腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L认为存在门脉压认为存在门脉压 梯度梯度 11.1g/L11.1g/L为非门脉高压,相关性好为非门脉高压,相关性好(r=0.73r=0.73),准确性可达),准确性可达97%97%1.SAAG的理论基础的理论基础Starling曾提出:水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压,其与血清曾提出:水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗
8、透压,其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照按照Starling的理论,在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的的理论,在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高,故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高,而静水压梯度均升高,故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高,而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分,所以可以通过白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分,所以可以通过SAAG间接反映间接反映门脉压力。门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论,他发现了的研究也验证了此理论,他发现了SAAG与门脉压力呈
9、正相关与门脉压力呈正相关(r=0.73,P0.0001)。)。SAAG越高,说明门脉压就越高。同一患者的门越高,说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的,所以在患者摄入含盐食物,输白蛋白及使用利尿脉压力是保持稳定的,所以在患者摄入含盐食物,输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后,剂或治疗性腹穿前后,SAAG没有或仅有极其细微的改变。没有或仅有极其细微的改变。2.SAAG对腹水的分类对腹水的分类以腹水的以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水高梯度腹水 低梯度腹水低梯度腹水 肝硬化肝硬化 腹膜转移癌腹膜转移癌酒精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎心
10、源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水“混合性混合性”腹水腹水 肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞肝癌(原发或转移)肝癌(原发或转移)胆汁性腹水胆汁性腹水暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征Budd-Chiari综合征综合征 手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿粘液性水肿 肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝SAAGSAAG的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用 1.1.诊断门脉高压诊断门脉高压:SAAG11g/lSAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压,敏感性适用于各种原因导致的门脉高压
11、,敏感性 94-97%94-97%,特异性,特异性91%91%,准确性,准确性92-100%92-100%。2.2.诊断腹腔恶性肿瘤诊断腹腔恶性肿瘤:SAAG11g/lSAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为6293%6293%,特异性特异性9899%9899%,有效率,有效率9090.2%9090.2%。SAAG=7.8SAAG=7.84.1g/l4.1g/l 3.3.诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎:SAAG11g/lSAAG11g/l诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎的敏感性的敏感性100%100%。SAAG=4.5SAAG=4.52.2g/l2.2g/lSA
12、AG测定的注意事项测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日,最好在同一时;2、低血压或休克时,门静脉压降低,可导致SAAG值减小;3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值,因此乳糜腹水可能出现假的高值4、当SAAG在临界值(11g/L)左右时,有时需要重复测定确认测定值5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对会造成影响,当球蛋白在3050/范围内,才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白50/,则需使用经球蛋白校正的才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在20g/L 的情况,白蛋白太低,使分类的
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