病历规范PPT课件.pptx
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1、病病历书写写规范范2024/3/11 周一1病病历、病案定、病案定义病病历是医是医务人人员在在诊疗病人活病人活动中形成的文字、符号、中形成的文字、符号、图表、影像、表、影像、病理病理报告等告等资料的料的总和。和。2024/3/11 周一2病病历书写的重要性写的重要性 衡量医院医衡量医院医护质量的量的客客观指指标 临床教学、科研的宝床教学、科研的宝贵资料料 诊治疾病重要的治疾病重要的科学依据科学依据 病人的健康病人的健康档案档案 处理医理医疗纠纷、伤残残鉴定的定的法律法律证据据2024/3/11 周一3“问题病病历”的的负作用作用法院不作法院不作为采信采信证据据 官司官司败诉患者患者怀疑病疑病历
2、作假作假 医医疗事故争事故争议社会不相信医生社会不相信医生 有有损医院形象医院形象病病历是自我保是自我保护的手段!的手段!2024/3/11 周一4病病历种种类门诊病病历:包括初:包括初诊、复、复诊及急及急诊病病历。住院期住院期间病病历:病案首:病案首页、入院、入院记录、病程病程记录、知情同意、知情同意书、医嘱、医嘱单、体、体温温单及及辅助助检查报告告单等。等。2024/3/11 周一5现代病代病历分分为两大两大类1、纸质病病历,即目前大部分医院采,即目前大部分医院采用的形式。用的形式。2、无、无纸病病历,即,即电子病子病历,我国,我国正在正在试点,点,该病病历是未来病是未来病历的的发展展趋势
3、和目和目标,其法律保,其法律保护问题有有待解决。待解决。2024/3/11 周一6病病历书写原写原则 客客 观 真真 实 准准 确确 及及 时 完完 整整 规 范范2024/3/11 周一7病历书写人员资格要求病病病病历书历书写写写写应应当由当由当由当由相相应医医务人人员签名名实习实习医医医医务务人人人人员员、试试用期医用期医用期医用期医务务人人人人员书员书写的病写的病写的病写的病历历,应应当当当当经过在本医在本医疗机构合法机构合法执业的医的医务人人员审阅、修改、修改并并签名名特例:首次病程特例:首次病程特例:首次病程特例:首次病程记录记录,实习、试用和用和进修人修人员不得不得书写写疑疑疑疑难
4、难病例病例病例病例讨论讨论应由科主任或具有副主任医由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术任任职资格的医格的医师主持主持2024/3/11 周一8病病历书写格式要求写格式要求2024/3/11 周一9病案首病案首页 病案首病案首页页是住院病是住院病历历的核心内容之一,是医的核心内容之一,是医疗统计疗统计数据的原始数据的原始资资料,是病案料,是病案质质量量检查检查及及医医疗质疗质量量评评估的依据之一。估的依据之一。病案首病案首页页(ICD-10ICD-10版)中的所有版)中的所有项项目均目均应应认认真、真、实实事求是地逐事求是地逐项项填写,否填写,否则则影响疾病影响疾病分分类编类编目的目的输输
5、入。入。首首页页信息未填写信息未填写为为丙丙级级病病历历。2024/3/11 周一10入院入院记录一般一般项目目姓名:姓名:工作工作单位:位:性性别:职业:年年龄:入院日期:入院日期:婚否:婚否:病史采集日期:病史采集日期:籍籍贯:病史病史记录时间:名族:名族:病史病史陈述者:述者:职业:1.1.国家公国家公国家公国家公务员务员2 2、专业专业技技技技术术人人人人员员、3 3、职员职员、4 4、企、企、企、企业业管理管理管理管理人人人人员员、5 5工人、工人、工人、工人、6 6、农农民、民、民、民、7 7、学生、学生、学生、学生、8.8.现现役役役役军军人、人、人、人、9.9.自由自由自由自由
6、职业职业者、者、者、者、1010个体个体个体个体经营经营者、者、者、者、11.11.无无无无业业人人人人员员、12.12.退(离)休人退(离)休人退(离)休人退(离)休人员员、13.13.其他。其他。其他。其他。根据患者情况,填写根据患者情况,填写根据患者情况,填写根据患者情况,填写职业职业名称。名称。名称。名称。婚姻:指患者在住院婚姻:指患者在住院婚姻:指患者在住院婚姻:指患者在住院时时的婚姻状的婚姻状的婚姻状的婚姻状态态。可分。可分。可分。可分为为:1.1.未婚;未婚;未婚;未婚;2.2.已婚;已婚;已婚;已婚;3.3.丧丧偶;偶;偶;偶;4.4.离婚。离婚。离婚。离婚。要要询问清楚再填写
7、,不要想当然,以免引起医清楚再填写,不要想当然,以免引起医疗纠纷。2024/3/11 周一11工作单位不能写为“退休”2024/3/11 周一122024/3/11 周一13入院入院记录1.主主诉:主主诉诉是指促使患者就是指促使患者就诊诊的主要的主要症状或体征及其持症状或体征及其持续时间续时间,即主,即主诉为诉为主要主要症状或体征症状或体征+时间时间,须须能能导导出第一出第一诊诊断,断,记录记录要要简简明扼要,重点突出,高度概括。明扼要,重点突出,高度概括。一般不超一般不超过过2020个字,或不超个字,或不超过过3 3个主要症个主要症状。主状。主诉诉多于一多于一项项者,者,应应按按发发生的先后
8、生的先后顺顺序排列。序排列。2024/3/11 周一14例例1:“间歇性上腹痛歇性上腹痛9年,黑便年,黑便1周,周,呕血呕血2小小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉,但对当前无症状表现,诊断资料和入院目的十分明确的患者,也可将“发现胆囊结石3月,入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年,要求入院化疗”作为主诉。2024/3/11 周一15注注:在描述在描述时间时,要尽量明确,避,要尽量明确,避免用免用“数天数天”这种含混不清的概念。种含混不清的概念。急性起病、短急性起病、短时间内入院,主内入院,主诉时限限应以小以小时或分或分钟计算。算。例1:胸闷、心慌2小时。例2:左前胸部闷痛10分钟。
9、2024/3/11 周一16常常见问题1)主诉医学用语不准确发热4天写成发烧4天2)主诉描述的症状(体征)、时间、部位与现病史不符。2024/3/11 周一17主诉描述的部位与现病史不符。2024/3/11 周一18入院入院记录2.现病史:病史:现病史应按时间顺序,内容包括发病情况,主要症状特点,疾病发展变化情况,伴随的症状,发病后诊疗经过和结果,以及饮食、睡眠、大小便等情况。外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号(“”)。尤其既往诊断及相应用药等。2024/3/11 周一19入院入院记录3.既往史:既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。包括内科重要疾病,病史年限,由时间
10、远近先后记录。包括外伤、手术、输血史记录、预防接种史、食物药物过敏史等。重要传染性疾病记录。2024/3/11 周一20高血2024/3/11 周一21入院入院记录4.个人史:个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟酒嗜好,必要时记录有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史等。婚姻史(婚姻状况、结婚年龄、配偶子女身体状况)女性应记录月经史、生育史。2024/3/11 周一22入院入院记录生育史生育史记录方式如下:方式如下:足月足月足月足月产产次数次数次数次数早早早早产产次数次数次数次数流流流流产产次数次数次数次数现现在子在子在子在子女数女数女数女数 0-0-0-0 0-0-0-
11、0月月经史史记录方式如下:方式如下:初潮年初潮年龄行行行行经经期天数期天数期天数期天数/月月月月经经周期天数周期天数周期天数周期天数绝经年年龄或末次月或末次月经日期日期 15岁4-5天天/28-30天天 2017年年5月月8日,日,有无痛有无痛经、经量如何量如何.2024/3/11 周一23入院入院记录5.家族史:家族史:记录父母、兄弟姐妹健康状况,有无与患者类似的疾病;家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病、有无家族性遗传性疾病、如糖尿病、血友病、高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。已故直系亲属的死亡原因2024/3/11 周一24入院入院记
12、录6.体格体格检查:应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。2024/3/11 周一25脉搏与心率不一致2024/3/11 周一26专科查体缺少专科乳腺包块的记录?表面皮肤改变?2024/3/11 周一27入院入院记录7.辅助助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查时间。2024/3/1
13、1 周一28入院入院记录8.初步初步/最后最后诊断:断:初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。2024/3/11 周一29入院入院记录对一一时难以肯定以肯定诊断的疾病,可在病断的疾病,可在病名后用名后用“?”。对一一时难以明确以明确诊断,断,也也难以判以判别形形态和功能方面改和功能方面改变的疾的疾病,可病,可暂时以其突出的症状或体征冠以其突出的症状或体征冠以以“待待诊”或或“待待查”,并在其下排,并在其下排列一、两个可能性比列一、两个可能性比较大或待排除疾大或待排除疾病的病名。例如病的病名。例如发热待待
14、查:(:(1)伤寒?(寒?(2)恶性性组织细胞增多症?胞增多症?2024/3/11 周一30病程病程记录1.首次病程首次病程记录:首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。2024/3/11 周一311)病例特点:病例特点:应应当在当在当在当在对对病史、体格病史、体格病史、体格病史、体格检查检查和和和和辅辅助助助助检检查进查进行全面分析、行全面分析、行全面分析、行全面分析、归纳归纳和整理后写出本病例和整理后写出本病例和整理后写出本病例和整理后写出本病例特征特征特征特征,包括阳性
15、包括阳性包括阳性包括阳性发现发现和具有和具有和具有和具有鉴别诊鉴别诊断意断意断意断意义义的阴的阴的阴的阴性症状和体征等。性症状和体征等。性症状和体征等。性症状和体征等。2)化化验及及检查结果果:3)诊断依据及断依据及鉴别诊断断:根据病例特点,提出初根据病例特点,提出初根据病例特点,提出初根据病例特点,提出初步步步步诊诊断和断和断和断和诊诊断依据;断依据;断依据;断依据;对诊对诊断不明的写出断不明的写出断不明的写出断不明的写出鉴别鉴别诊诊断并断并断并断并进进行分析;并行分析;并行分析;并行分析;并对对下一步下一步下一步下一步诊诊治措施治措施治措施治措施进进行行行行分析。分析。分析。分析。4)诊疗
16、计划:划:提出具体的提出具体的检查及治及治疗措施安排。措施安排。(护理理级别、饮食情况、主要化食情况、主要化验检查、治、治疗措施、病情危重告知情况等措施、病情危重告知情况等)2024/3/11 周一32日常病程日常病程记录:是指是指对患者住院期患者住院期间诊疗过程的程的经常性、常性、连续性性记录。由由经治医治医师书写,也可以由写,也可以由实习医医务人人员或或试用期医用期医务人人员书写,但写,但应有有经治医治医师签名。名。书写日常病程写日常病程记录时,首先,首先标明明记录时间,另起一行,另起一行记录具体内容。具体内容。2024/3/11 周一33病程病程记录注意事注意事项(1):):及及时记录时
17、记录病情病情变变化:化:记录记录病人的症状、体病人的症状、体征、尤其征、尤其记录记录新出新出现现的症状与体征,以及病的症状与体征,以及病人的一般情况,包括情人的一般情况,包括情绪绪、神志、神志、饮饮食、行食、行动动、睡眠、体温、大小便等,同、睡眠、体温、大小便等,同时对发时对发生的生的病情病情变变化,以及并化,以及并发发症等及可能症等及可能发发生的原因,生的原因,加以分析加以分析讨论讨论。须记录须记录所施行的治所施行的治疗疗措施的措施的理由,所得的效果及出理由,所得的效果及出现现的不良反的不良反应应,以及,以及结结合病情,学合病情,学习习翻翻阅阅文献文献资资料料对对病人的病人的诊诊断断治治疗疗
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