病历规范PPT课件.pptx

病病历书写写规范范2024/3/11 周一1病病历、病案定、病案定义病病历是医是医务人人员在在诊疗病人活病人活动中形成的文字、符号、中形成的文字、符号、图表、影像、表、影像、病理病理报告等告等资料的料的总和。和。2024/3/11 周一2病病历书写的重要性写的重要性 衡量医院医衡量医院医护质量的量的客客观指指标 临床教学、科研的宝床教学、科研的宝贵资料料 诊治疾病重要的治疾病重要的科学依据科学依据 病人的健康病人的健康档案档案 处理医理医疗纠纷、伤残残鉴定的定的法律法律证据据2024/3/11 周一3“问题病病历”的的负作用作用法院不作法院不作为采信采信证据据 官司官司败诉患者患者怀疑病疑病历作假作假 医医疗事故争事故争议社会不相信医生社会不相信医生 有有损医院形象医院形象病病历是自我保是自我保护的手段！的手段！2024/3/11 周一4病病历种种类门诊病病历：包括初：包括初诊、复、复诊及急及急诊病病历。住院期住院期间病病历：病案首：病案首页、入院、入院记录、病程病程记录、知情同意、知情同意书、医嘱、医嘱单、体、体温温单及及辅助助检查报告告单等。等。2024/3/11 周一5现代病代病历分分为两大两大类1、纸质病病历，即目前大部分医院采，即目前大部分医院采用的形式。用的形式。2、无、无纸病病历，即，即电子病子病历，我国，我国正在正在试点，点，该病病历是未来病是未来病历的的发展展趋势和目和目标，其法律保，其法律保护问题有有待解决。待解决。2024/3/11 周一6病病历书写原写原则 客客 观 真真 实 准准 确确 及及 时 完完 整整 规 范范2024/3/11 周一7病历书写人员资格要求病病病病历书历书写写写写应应当由当由当由当由相相应医医务人人员签名名实习实习医医医医务务人人人人员员、试试用期医用期医用期医用期医务务人人人人员书员书写的病写的病写的病写的病历历，应应当当当当经过在本医在本医疗机构合法机构合法执业的医的医务人人员审阅、修改、修改并并签名名特例：首次病程特例：首次病程特例：首次病程特例：首次病程记录记录，实习、试用和用和进修人修人员不得不得书写写疑疑疑疑难难病例病例病例病例讨论讨论应由科主任或具有副主任医由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术任任职资格的医格的医师主持主持2024/3/11 周一8病病历书写格式要求写格式要求2024/3/11 周一9病案首病案首页 病案首病案首页页是住院病是住院病历历的核心内容之一，是医的核心内容之一，是医疗统计疗统计数据的原始数据的原始资资料，是病案料，是病案质质量量检查检查及及医医疗质疗质量量评评估的依据之一。估的依据之一。病案首病案首页页（ICD-10ICD-10版）中的所有版）中的所有项项目均目均应应认认真、真、实实事求是地逐事求是地逐项项填写，否填写，否则则影响疾病影响疾病分分类编类编目的目的输输入。入。首首页页信息未填写信息未填写为为丙丙级级病病历历。2024/3/11 周一10入院入院记录一般一般项目目姓名：姓名：工作工作单位：位：性性别：职业：年年龄：入院日期：入院日期：婚否：婚否：病史采集日期：病史采集日期：籍籍贯：病史病史记录时间：名族：名族：病史病史陈述者：述者：职业：1.1.国家公国家公国家公国家公务员务员2 2、专业专业技技技技术术人人人人员员、3 3、职员职员、4 4、企、企、企、企业业管理管理管理管理人人人人员员、5 5工人、工人、工人、工人、6 6、农农民、民、民、民、7 7、学生、学生、学生、学生、8.8.现现役役役役军军人、人、人、人、9.9.自由自由自由自由职业职业者、者、者、者、1010个体个体个体个体经营经营者、者、者、者、11.11.无无无无业业人人人人员员、12.12.退（离）休人退（离）休人退（离）休人退（离）休人员员、13.13.其他。其他。其他。其他。根据患者情况，填写根据患者情况，填写根据患者情况，填写根据患者情况，填写职业职业名称。名称。名称。名称。婚姻：指患者在住院婚姻：指患者在住院婚姻：指患者在住院婚姻：指患者在住院时时的婚姻状的婚姻状的婚姻状的婚姻状态态。可分。可分。可分。可分为为：1.1.未婚；未婚；未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；已婚；已婚；3.3.丧丧偶；偶；偶；偶；4.4.离婚。离婚。离婚。离婚。要要询问清楚再填写，不要想当然，以免引起医清楚再填写，不要想当然，以免引起医疗纠纷。2024/3/11 周一11工作单位不能写为“退休”2024/3/11 周一122024/3/11 周一13入院入院记录1.主主诉：主主诉诉是指促使患者就是指促使患者就诊诊的主要的主要症状或体征及其持症状或体征及其持续时间续时间，即主，即主诉为诉为主要主要症状或体征症状或体征+时间时间，须须能能导导出第一出第一诊诊断，断，记录记录要要简简明扼要，重点突出，高度概括。明扼要，重点突出，高度概括。一般不超一般不超过过2020个字，或不超个字，或不超过过3 3个主要症个主要症状。主状。主诉诉多于一多于一项项者，者，应应按按发发生的先后生的先后顺顺序排列。序排列。2024/3/11 周一14例例1：“间歇性上腹痛歇性上腹痛9年，黑便年，黑便1周，周，呕血呕血2小小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。2024/3/11 周一15注注:在描述在描述时间时，要尽量明确，避，要尽量明确，避免用免用“数天数天”这种含混不清的概念。种含混不清的概念。急性起病、短急性起病、短时间内入院，主内入院，主诉时限限应以小以小时或分或分钟计算。算。例1：胸闷、心慌2小时。例2：左前胸部闷痛10分钟。2024/3/11 周一16常常见问题1）主诉医学用语不准确发热4天写成发烧4天2）主诉描述的症状（体征）、时间、部位与现病史不符。2024/3/11 周一17主诉描述的部位与现病史不符。2024/3/11 周一18入院入院记录2.现病史：病史：现病史应按时间顺序，内容包括发病情况，主要症状特点，疾病发展变化情况，伴随的症状，发病后诊疗经过和结果，以及饮食、睡眠、大小便等情况。外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号（“”）。尤其既往诊断及相应用药等。2024/3/11 周一19入院入院记录3.既往史：既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括内科重要疾病，病史年限，由时间远近先后记录。包括外伤、手术、输血史记录、预防接种史、食物药物过敏史等。重要传染性疾病记录。2024/3/11 周一20高血2024/3/11 周一21入院入院记录4.个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒嗜好，必要时记录有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等。婚姻史（婚姻状况、结婚年龄、配偶子女身体状况）女性应记录月经史、生育史。2024/3/11 周一22入院入院记录生育史生育史记录方式如下：方式如下：足月足月足月足月产产次数次数次数次数早早早早产产次数次数次数次数流流流流产产次数次数次数次数现现在子在子在子在子女数女数女数女数 0-0-0-0 0-0-0-0月月经史史记录方式如下：方式如下：初潮年初潮年龄行行行行经经期天数期天数期天数期天数/月月月月经经周期天数周期天数周期天数周期天数绝经年年龄或末次月或末次月经日期日期 15岁4-5天天/28-30天天 2017年年5月月8日，日，有无痛有无痛经、经量如何量如何.2024/3/11 周一23入院入院记录5.家族史：家族史：记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病；家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病、有无家族性遗传性疾病、如糖尿病、血友病、高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。已故直系亲属的死亡原因2024/3/11 周一24入院入院记录6.体格体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。2024/3/11 周一25脉搏与心率不一致2024/3/11 周一26专科查体缺少专科乳腺包块的记录?表面皮肤改变？2024/3/11 周一27入院入院记录7.辅助助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查时间。2024/3/11 周一28入院入院记录8.初步初步/最后最后诊断：断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。2024/3/11 周一29入院入院记录对一一时难以肯定以肯定诊断的疾病，可在病断的疾病，可在病名后用名后用“？”。对一一时难以明确以明确诊断，断，也也难以判以判别形形态和功能方面改和功能方面改变的疾的疾病，可病，可暂时以其突出的症状或体征冠以其突出的症状或体征冠以以“待待诊”或或“待待查”，并在其下排，并在其下排列一、两个可能性比列一、两个可能性比较大或待排除疾大或待排除疾病的病名。例如病的病名。例如发热待待查：（：（1）伤寒？（寒？（2）恶性性组织细胞增多症？胞增多症？2024/3/11 周一30病程病程记录1.首次病程首次病程记录：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。2024/3/11 周一311）病例特点：病例特点：应应当在当在当在当在对对病史、体格病史、体格病史、体格病史、体格检查检查和和和和辅辅助助助助检检查进查进行全面分析、行全面分析、行全面分析、行全面分析、归纳归纳和整理后写出本病例和整理后写出本病例和整理后写出本病例和整理后写出本病例特征特征特征特征,包括阳性包括阳性包括阳性包括阳性发现发现和具有和具有和具有和具有鉴别诊鉴别诊断意断意断意断意义义的阴的阴的阴的阴性症状和体征等。性症状和体征等。性症状和体征等。性症状和体征等。2）化化验及及检查结果果:3）诊断依据及断依据及鉴别诊断断:根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步步步步诊诊断和断和断和断和诊诊断依据；断依据；断依据；断依据；对诊对诊断不明的写出断不明的写出断不明的写出断不明的写出鉴别鉴别诊诊断并断并断并断并进进行分析；并行分析；并行分析；并行分析；并对对下一步下一步下一步下一步诊诊治措施治措施治措施治措施进进行行行行分析。分析。分析。分析。4）诊疗计划：划：提出具体的提出具体的检查及治及治疗措施安排。措施安排。(护理理级别、饮食情况、主要化食情况、主要化验检查、治、治疗措施、病情危重告知情况等措施、病情危重告知情况等)2024/3/11 周一32日常病程日常病程记录：是指是指对患者住院期患者住院期间诊疗过程的程的经常性、常性、连续性性记录。由由经治医治医师书写，也可以由写，也可以由实习医医务人人员或或试用期医用期医务人人员书写，但写，但应有有经治医治医师签名。名。书写日常病程写日常病程记录时，首先，首先标明明记录时间，另起一行，另起一行记录具体内容。具体内容。2024/3/11 周一33病程病程记录注意事注意事项（1）：）：及及时记录时记录病情病情变变化：化：记录记录病人的症状、体病人的症状、体征、尤其征、尤其记录记录新出新出现现的症状与体征，以及病的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情人的一般情况，包括情绪绪、神志、神志、饮饮食、行食、行动动、睡眠、体温、大小便等，同、睡眠、体温、大小便等，同时对发时对发生的生的病情病情变变化，以及并化，以及并发发症等及可能症等及可能发发生的原因，生的原因，加以分析加以分析讨论讨论。须记录须记录所施行的治所施行的治疗疗措施的措施的理由，所得的效果及出理由，所得的效果及出现现的不良反的不良反应应，以及，以及结结合病情，学合病情，学习习翻翻阅阅文献文献资资料料对对病人的病人的诊诊断断治治疗疗提出个人的提出个人的见见解。更改医嘱解。更改医嘱时时要要说说明停明停止治止治疗疗方案和增加治方案和增加治疗疗措施的理由，内容要措施的理由，内容要具体。具体。2024/3/11 周一34病程病程记录注意事注意事项（2）：）：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1次，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2天天记录一次病程记录。对病情病情稳稳定的患者，定的患者，至少至少至少至少3 3天天天天记录记录一次病程一次病程记录记录。有病情有病情变变化的，重要医嘱化的，重要医嘱变动变动的，要随的，要随时记录时记录。会会诊记录应单诊记录应单独独记录记录会会诊诊意意见见及会及会诊诊医生姓名、医生姓名、职职称以及称以及执执行情况。行情况。对对各种有各种有创伤创伤性的性的检查检查和治和治疗疗、手、手术术、输输血以血以及自及自费药费药等的使用，都要求有病人或病人所委等的使用，都要求有病人或病人所委托的人托的人签签名同意后名同意后进进行。有行。有创创治治疗疗、输输血等需血等需单单独独记录记录。2024/3/11 周一35病程病程记录注意事注意事项（3）：）：上上级医医师查房房记录是指上是指上级级医医师查师查房房时对时对患患者病情、者病情、诊诊断、断、鉴别诊鉴别诊断、当前治断、当前治疗疗措施措施疗疗效的分析及下一步效的分析及下一步诊疗诊疗意意见见等的等的记录记录。主治医主治医主治医主治医师师首次首次首次首次查查房房房房记录应记录应当于患者入院当于患者入院当于患者入院当于患者入院4848小小小小时时内内完成。完成。完成。完成。内容包括内容包括查查房医房医师师的姓名、的姓名、专业专业技技术职务术职务、补补充的病史和体征、充的病史和体征、诊诊断依据与断依据与鉴别诊鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计诊疗计划等。划等。主治医主治医师师日常日常查查房房记录间记录间隔隔时间视时间视病情和病情和诊诊疗疗情况决定。情况决定。2024/3/11 周一3672小小时内要有科主任或具有副主任医内要有科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格医格医师查房的房的记录，内内容包括容包括查查房医房医师师的姓名、的姓名、专业专业技技术职务术职务、对对病情的分析和病情的分析和诊疗诊疗意意见见等。等。每周必每周必须有一次副高以上医有一次副高以上医师（或科主任）（或科主任）查房。房。术前前须有主刀有主刀查房房记录（急（急诊手手术，术前准前准备门诊完成且由主刀接完成且由主刀接诊、入院、入院24h内手内手术可不要求）可不要求）术后后48小小时内主刀医内主刀医师必必须查房一次。房一次。2024/3/11 周一37外科手外科手术病病历注意事注意事项术前小前小结是指在患者手是指在患者手术术前，由前，由经经治医治医师对师对患者患者病情所作的病情所作的总结总结。内容包括。内容包括简简要病情、要病情、术术前前诊诊断、断、手手术术指征、指征、拟拟施手施手术术名称和方式、名称和方式、拟拟施麻醉方式、施麻醉方式、注意事注意事项项，并，并记录记录手手术术者者术术前前查查看患者相关情况看患者相关情况等。等。术前前讨论记录是指因患者病情是指因患者病情较较重或手重或手术难术难度度较较大，手大，手术术前在上前在上级级医医师师主持下，主持下，对拟实对拟实施手施手术术方方式和式和术术中可能出中可能出现现的的问题问题及及应对应对措施所作的措施所作的讨论讨论。讨论讨论内容包括内容包括术术前准前准备备情况、手情况、手术术指征、手指征、手术术方方案、可能出案、可能出现现的意外及防范措施、参加的意外及防范措施、参加讨论讨论者的者的姓名及姓名及专业专业技技术职务术职务、具体、具体讨论讨论意意见见及主持人小及主持人小结结意意见见、讨论讨论日期、日期、记录记录者及主持人的者及主持人的签签名等。名等。2024/3/11 周一38外科手外科手术病病历注意事注意事项 麻醉麻醉术前前访视记录 是指在麻醉是指在麻醉实实施前，由麻醉医施前，由麻醉医师对师对患者患者拟拟施麻施麻醉醉进进行行风险评风险评估的估的记录记录。麻醉。麻醉术术前前访视访视可另可另立立单页单页，也可在病程中，也可在病程中记录记录。内容包括姓名、。内容包括姓名、性性别别、年、年龄龄、科、科别别、病案号，患者一般情况、病案号，患者一般情况、简简要病史、与麻醉相关的要病史、与麻醉相关的辅辅助助检查结检查结果、果、拟拟行手行手术术方式、方式、拟拟行麻醉方式、麻醉适行麻醉方式、麻醉适应证应证及及麻醉中需注意的麻醉中需注意的问题问题、术术前麻醉医嘱、麻醉前麻醉医嘱、麻醉医医师签师签字并填写日期。字并填写日期。2024/3/11 周一39外科手外科手术病病历注意事注意事项麻醉麻醉记录指麻醉医指麻醉医师师在麻醉在麻醉实实施中施中书书写的麻醉写的麻醉经过经过及及处处理措施的理措施的记录记录。手手术安全核安全核查记录 是指由手是指由手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师和巡和巡回回护护士三方，在麻醉士三方，在麻醉实实施前、手施前、手术术开始前和病人离室开始前和病人离室前，共同前，共同对对病人身份、手病人身份、手术术部位、手部位、手术术方式、麻醉及方式、麻醉及手手术风险术风险、手、手术术使用物品清点等内容使用物品清点等内容进进行核行核对对的的记录记录，应应有手有手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师和巡回和巡回护护士三方核士三方核对对，并确，并确认签认签字。字。手手术清点清点记录是指巡回是指巡回护护士士对对手手术伤术伤病病员书员书中所用中所用血液、器械、敷料等的血液、器械、敷料等的记录记录，应应当在手当在手术结术结束后即束后即时时完成。完成。麻醉麻醉术后后访视记录 是指麻醉是指麻醉实实施后，由麻醉医施后，由麻醉医师对师对术术后后伤伤病病员员麻醉恢复情况麻醉恢复情况进进行行访视访视的的记录记录。2024/3/11 周一40外科手外科手术病病历注意事注意事项手手术记录是指手是指手术术者者书书写的反映手写的反映手术术一般情况、一般情况、手手术经过术经过、术术中中发现发现及及处处理等情况的特殊理等情况的特殊记记录录，应应当在当在当在当在术术后后后后2424小小小小时时内完成。内完成。内完成。内完成。内容包括一般内容包括一般项项目（患者姓名、性目（患者姓名、性别别、科、科别别、病房、床位号、住院病、病房、床位号、住院病历历号或病案号）、号或病案号）、手手术术日期、日期、术术前前诊诊断、断、术术中中诊诊断、手断、手术术名称、名称、手手术术者及助手姓名、麻醉方法、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过术经过、术术中出中出现现的情况及的情况及处处理等，包括理等，包括术术中用中用药药、用血情况，患者用血情况，患者术术后生命体征等。后生命体征等。2024/3/11 周一41外科手外科手术病病历注意事注意事项术后小后小结及及术后病程后病程记录 术后小后小结是指参加手是指参加手术术的医的医师师在患者在患者术术后后后后2 2小小小小时时内内内内完成的病程完成的病程记录记录。内容包括手。内容包括手术时间术时间、术术中中诊诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术术方式、手方式、手术简术简要要经经过过、术术后后处处理措施、理措施、术术后后应应当特当特别别注意注意观观察察的事的事项项等。等。注：注：手手手手术术后前三天需后前三天需后前三天需后前三天需连续记录连续记录病程病程病程病程记录记录，此此3 3天内要有手天内要有手术术者或上者或上级级医医师查师查看病人看病人记录记录。2024/3/11 周一42A、有、有创诊疗操作操作记录是指在是指在临临床床诊疗诊疗活活动动过过程中程中进进行的各种行的各种诊诊断、治断、治疗疗性操作性操作(如胸腔穿如胸腔穿刺、腹腔穿刺等刺、腹腔穿刺等)的的记录记录。应应当在操作完成后即当在操作完成后即刻刻书书写。内容包括操作名称、操作写。内容包括操作名称、操作时间时间、操作、操作步步骤骤、结结果及患者一般情况，果及患者一般情况，记录过记录过程是否程是否顺顺利、有无不良反利、有无不良反应应，术术后注意事后注意事项项及是否向患及是否向患者者说说明，操作医明，操作医师签师签名。名。此此类有有创伤的操作（的操作（诊断及治断及治疗）术前要与病人或家属前要与病人或家属签署知情同意署知情同意书（同意或（同意或不同意行某操作）不同意行某操作）2024/3/11 周一43B、输血病程血病程记录 记录记录有有输输血原因或指征，血原因或指征，输输血种血种类类，血型，血型，数量，数量，输输血开始血开始时间时间及及结结束束时间时间，期，期间间有无有无输输血反血反应应及及处处理情况。理情况。注注：病历中有输血，则应有输血知情同意书、输血前感染性疾病指标化验、输血后效果评价表等。2024/3/11 周一44 C C、抢救救记录指指患患者者病病情情危危重重，采采取取抢抢救救措措施施时时作作的的记记录录。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以注明。以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（包括除颤、心肺复苏、抢救药物的名称及计量等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。死亡时间记录到分钟。如：.患者于20:12死亡。2024/3/11 周一45出院小出院小结出院前出院前出院前出院前1 1天天天天应记录应记录1 1次病程次病程记录记录，内容包括病情，内容包括病情变变化及上化及上级级医医师师或科主任是否同意出院的意或科主任是否同意出院的意见见。出院小出院小结结是是经经治医治医师对师对患者此次住院期患者此次住院期间诊疗间诊疗情况的情况的总总结结，应应当在患者出院后当在患者出院后2424小小时时内完成。内容主要包括入院内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊诊断、断、诊疗经过诊疗经过（尤其（尤其手手术术日期、手日期、手术术方式、病理方式、病理结结果等）、出院果等）、出院诊诊断、出院情断、出院情况、出院医嘱、医况、出院医嘱、医师签师签名等。（出院医嘱名等。（出院医嘱应详细应详细，出院，出院带带药须药须写出具体用写出具体用药药方法和方法和剂剂量。量。复复诊时间诊时间及复及复查项查项目目应应具具体。）体。）2024/3/11 周一46普遍存在普遍存在问题 1.1.首首首首页页 填写不完整，缺病重、特填写不完整，缺病重、特护护天数，天数，输输血反血反应应、输输血次数、血次数、输输血量等；血量等；2.2.入院入院入院入院记录记录记录记录入院入院记录记录未在未在2424小小时时内完成内完成，入院入院记录记录婚史、年婚史、年龄龄前后不一致，个人史或前后不一致，个人史或过过去史不完整，去史不完整，缺月缺月经经史、手史、手术术史、外史、外伤伤史等。提交病史等。提交病历历不完整不完整（缺缺体温；缺体温；缺临时临时医嘱医嘱;缺病重通知缺病重通知单单等）等），整份病，整份病历历无无科主任手科主任手签签名；或整份病名；或整份病历记录历记录患者姓名患者姓名错误错误；3.3.病程病程病程病程记录记录记录记录 个个别别病病历历入院前三天无病程入院前三天无病程记录记录；上；上级级医医师师、科主任、科主任查查房房记录记录不及不及时时；入院；入院8 8小小时时内未完内未完成首次病程成首次病程记录记录。2024/3/11 周一47普遍存在普遍存在问题 4.4.手手手手术记录术记录 中等以上手中等以上手术术缺缺术术前前讨论讨论;24;24小小时时未完成手未完成手术记录术记录、术术后未及后未及时时完成完成术术后小后小结结。5.5.医嘱不医嘱不医嘱不医嘱不规规范范范范 有病危通知有病危通知单单、病危病程、病危病程记录记录，但但无病危医嘱；有理无病危医嘱；有理疗疗收收费项费项目但无理目但无理疗疗医医嘱。嘱。6.6.会会会会诊记录诊记录 会会诊诊有医嘱，缺少有医嘱，缺少记录记录及会及会诊单诊单；会会诊记录单诊记录单未未签签名名。2024/3/11 周一48病病历书写写质量量评估估单项否决否决1 1、涂改或、涂改或伪伪造病造病历历；2 2、缺、缺签签名或名或伪伪造造签签名；名；3 3、医、医疗记录疗记录与与护护理理记录记录不一致；不一致；4 4、无或未按、无或未按时书时书写各种写各种记录记录：入院：入院记录记录，首次病程，首次病程记录记录，上上级级医医师师首次首次查查房房记录记录，出院，出院记录记录，死亡，死亡记录记录，疑，疑难难、危重病人一周无科主任或副主任医危重病人一周无科主任或副主任医师查师查房房记录记录，有，有创检创检查查（治（治疗疗）操作）操作记录记录，会，会诊诊意意见记录见记录，转转科科记录记录，交接，交接班班记录记录，阶阶段小段小结结，术术前前讨论记录讨论记录，手，手术记录术记录，麻醉，麻醉记记录录，死亡，死亡抢抢救救记录记录，死亡病例，死亡病例讨论记录讨论记录5 5、手、手术术、麻醉、麻醉、输输血及有血及有创创操作病操作病历历无患者无患者签签名的知情名的知情同意同意书书6 6、放弃、放弃抢抢救无患者法定代理人救无患者法定代理人签签署意署意见见并并签签名的医名的医疗疗文文书书7 7、缺、缺对诊对诊断、治断、治疗疗有重要价有重要价值值的的辅辅助助检查报检查报告告单单2024/3/11 周一49祝大家工作愉快,身体健康！谢谢大家！2024/3/11 周一50