血液透析患者心律失常诊疗策略.ppt
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1、无忧PPT整理发布血液透析患者心律失常诊疗策略血液透析患者心律失常诊疗策略 合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院 血液净化中心血液净化中心血液净化中心血液净化中心 王刚王刚王刚王刚 2017-05-152017-05-152017-05-152017-05-15无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防
2、治对策 无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 发生发生率率血液透析(血液透析(HD)相关心律失常的)相关心律失常的发生率目前生率目前报告不一。告不一。美国美国 HEMO 研究平均随研究平均随访 2.84 年的年的结果果发现,血液透析相关心律失常,血液透析相关心律失常发生率生率为 31%。一一项在西班牙开展
3、的研究在西班牙开展的研究观察了察了 1710 例平均例平均年年龄 64.4 岁的血液透析患者,的血液透析患者,发现透析中透析中的心律失常的心律失常发生率生率为 11.6%。无忧PPT整理发布p 发生发生率率 城市城市例数例数透析次数透析次数HD相关心律失常相关心律失常发生率生率成都成都130例例1183次次20.18%北京北京86例例19750次次9.8%上海上海93例例3468次次18.3%国内一些国内一些单中心研究中心研究报道的血液透析相关心律失常的道的血液透析相关心律失常的发生率生率无忧PPT整理发布p 发生发生率率 此外,有研究此外,有研究显示,随着年示,随着年龄的增加,心律的增加,心
4、律失常的失常的发生率也明生率也明显增加,在增加,在 65 岁的透析患者的心律失常的透析患者的心律失常发生率分生率分别为 6.67%、13.3%和和 27.65%。无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 定义定义 一、一、心律失常心律失常是指是指心心脏活活动中中电冲冲动的的频率、率、节律、起源部位和律、起源部
5、位和传导速度及激速度及激动次次序序发生异常生异常时,称心律失常。,称心律失常。二、二、血液透析(血液透析(HD)相关心律失常相关心律失常是指是指患者在血液透析治患者在血液透析治疗开始前无心律失常的开始前无心律失常的病史,而在病史,而在 HD治治疗开始以后出开始以后出现的心律的心律失常,或在血液透析前已失常,或在血液透析前已经出出现某一种心某一种心律失常的基律失常的基础上又出上又出现了另外一种了另外一种类型心型心律失常的律失常的临床表床表现。无忧PPT整理发布 心心脏脏传导系统解剖:无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透
6、析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 原因原因 一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当发发生心律失常生心律失常生心律失常生心律失常1.1.透析用透析用透析用透析用临时临时/长长期期期期导导管置管管置管管置管管置管术诱发术诱发心律失常心律失常心律失常心律失常 原因:原因:原因:原因:颈颈内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的发发生通常与生通常与
7、生通常与生通常与导丝导丝插入插入插入插入过过深或置管深或置管深或置管深或置管过过深有关深有关深有关深有关临临床上多表床上多表床上多表床上多表现为现为窦窦性心性心性心性心动过动过速或房速或房速或房速或房颤颤无忧PPT整理发布p 原因原因 国外的一国外的一国外的一国外的一项项研究表明,在置管研究表明,在置管研究表明,在置管研究表明,在置管 5 d 5 d 内的新内的新内的新内的新发发心律失心律失心律失心律失常者中,中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中,中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中,中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中,中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%11.9%,而位于右心房者占,
8、而位于右心房者占,而位于右心房者占,而位于右心房者占 26.3%26.3%。重。重。重。重庆庆开展的一开展的一开展的一开展的一项项研究研究研究研究发现发现,颈颈内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的发发生率生率生率生率为为 0.10%0.10%。其原因主要与置管。其原因主要与置管。其原因主要与置管。其原因主要与置管过过深深深深进进入右心入右心入右心入右心房有关。房有关。房有关。房有关。无忧PPT整理发布p 原因原因 无忧PPT整理发布p 原因原因 一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当发发生心律
9、失常生心律失常生心律失常生心律失常 2.2.动动静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形术诱发术诱发 多多多多发发生在吻合口径大或近心端的高位瘘,在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘,在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘,在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘,在患者合并合并合并合并贫贫血、血、血、血、电电解解解解质质紊乱、高血紊乱、高血紊乱、高血紊乱、高血压压及其他器及其他器及其他器及其他器质质性心性心性心性心脏脏病等基病等基病等基病等基础础上上上上发发生。生。生。生。无忧PPT整理发布p 原因原因动动静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形术诱发术诱发无忧PPT整理发布p 原
10、因原因 二、透析当中二、透析当中二、透析当中二、透析当中发发生心律失常的原因很多,生心律失常的原因很多,生心律失常的原因很多,生心律失常的原因很多,包括冠包括冠包括冠包括冠心病、心病、心病、心病、心肌炎、心肌炎、心肌炎、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心包炎、心包炎、心包炎、心包炎、心肌心肌心肌心肌钙钙化、化、化、化、严严重重重重贫贫血,血,血,血,电电解解解解质质(钾钾、钙钙、镁镁)异常、异常、异常、异常、严严重酸碱失衡、重酸碱失衡、重酸碱失衡、重酸碱失衡、继发继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进、低氧低氧低
11、氧低氧血症、血症、血症、血症、低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血压压、药药物物物物(洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、ACEI)ACEI)及及及及饮饮食等。食等。食等。食等。无忧PPT整理发布p 原因原因危危危危险险因素因素因素因素年年年年龄龄、超、超、超、超滤滤脱水量、脱水量、脱水量、脱水量、电电解解解解质质紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、贫贫血程度和每次透析血程度和每次透析血程度和每次透析血程度和每次透析时间时间的的的的长长短等均是血液透析相短等均是血液透析相短等均是血液透析相短等均是血液透析相关心律失常的关心律失常的关心律失常的
12、关心律失常的常常常常见见危危危危险险因素因素因素因素。无忧PPT整理发布p 原因原因危危危危险险因素因素因素因素 研究研究研究研究发现发现,对对于于于于65 65 岁岁的患者,超的患者,超的患者,超的患者,超滤滤脱水量(脱水量(脱水量(脱水量(3.0 3.0 kg/kg/次)、血次)、血次)、血次)、血钾钾紊乱、血紊乱、血紊乱、血紊乱、血红红蛋白低于(蛋白低于(蛋白低于(蛋白低于(80 g/L80 g/L)、)、)、)、透析期血透析期血透析期血透析期血压压不不不不稳稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析
13、相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的独立危独立危独立危独立危险险因素因素因素因素。无忧PPT整理发布p 原因原因危危危危险险因素因素因素因素 最近一最近一最近一最近一项项研究表明,当超研究表明,当超研究表明,当超研究表明,当超滤滤率率率率10 ml/kg/h 10 ml/kg/h 时时,血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件发发生率和全因死生率和全因死生率和全因死生率和全因死亡率均亡率均亡率均亡率均显显著增高。威著增高。威著增高。威著增高。威胁胁患者生命的患者生命的患者
14、生命的患者生命的严严重心律失常重心律失常重心律失常重心律失常及猝死常及猝死常及猝死常及猝死常发发生在透析开始和透析生在透析开始和透析生在透析开始和透析生在透析开始和透析结结束后束后束后束后 5 h5 h内。内。内。内。无忧PPT整理发布p 原因原因QT QT 间间期延期延期延期延长长和和和和 QT QT 离散度(离散度(离散度(离散度(QTdQTd)的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律失常的危失常的危失常的危失常的危险险性。正常性。正常性。正常性。正常 QTd QTd 范范范范围为围为 2050 ms2050 ms,如果如果如果如果 QTd QTd
15、超超超超过过 100 ms100 ms,则则易易易易发发生室生室生室生室颤颤。一。一。一。一项项研究表明,与正常研究表明,与正常研究表明,与正常研究表明,与正常对对照比照比照比照比较较,HD HD 患者的患者的患者的患者的 QTd QTd 常超常超常超常超过过正常范正常范正常范正常范围围,而且在,而且在,而且在,而且在 HD HD 后可后可后可后可进进一步延一步延一步延一步延长长。肾肾内科常用内科常用内科常用内科常用药药物,如大物,如大物,如大物,如大环环内内内内酯类酯类抗生抗生抗生抗生素、素、素、素、喹诺酮类喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺
16、甲噁唑唑、三、三、三、三唑类唑类抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌药药物(伊曲康物(伊曲康物(伊曲康物(伊曲康唑唑、氟康、氟康、氟康、氟康唑唑)、)、)、)、他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司、环孢环孢素、苯二素、苯二素、苯二素、苯二氮氮氮氮类药类药物(安定物(安定物(安定物(安定类镇类镇静催眠静催眠静催眠静催眠药药)、多潘立)、多潘立)、多潘立)、多潘立酮酮、米多君米多君米多君米多君、选择选择性性性性 5-5-羟羟色胺再色胺再色胺再色胺再摄摄取抑制取抑制取抑制取抑制剂剂和抗和抗和抗和抗组组胺胺胺胺剂剂等等等等药药物也是物也是物也是物也是 QT QT 间间期延期延期延期延长长的常的常的常的常见见原因。原因
17、。原因。原因。无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 分类分类常常常常规规心率失常心率失常心率失常心率失常两种分两种分两种分两种分类类方法方法方法方法 按按按按发发生机理分(心生机理分(心生机理分(心生机理分(心电图电图分分分分类类)(一)冲(一)冲(一)冲(一)冲动动形成异常形成异常形成异常形成异常1.1
18、.窦窦性心律失常:性心律失常:性心律失常:性心律失常:窦窦性心性心性心性心动过动过速;速;速;速;窦窦性心性心性心性心动过缓动过缓;窦窦性心律不性心律不性心律不性心律不齐齐;窦窦性停搏。性停搏。性停搏。性停搏。2.2.异位心律异位心律异位心律异位心律 :(1 1)被)被)被)被动动性异位心律性异位心律性异位心律性异位心律 逸搏(房性、房室交界性、室性);逸搏(房性、房室交界性、室性);逸搏(房性、房室交界性、室性);逸搏(房性、房室交界性、室性);逸逸逸逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。搏心律(房性、房室交界性、室性)。搏心律(房性、房室交界性、室性)。搏心律(房性、房室交界性、室性)。(2
19、 2)主)主)主)主动动性异位心律性异位心律性异位心律性异位心律 过过早搏早搏早搏早搏动动(房性、房室交界性、室性);(房性、房室交界性、室性);(房性、房室交界性、室性);(房性、房室交界性、室性);阵发阵发性心性心性心性心动过动过速速速速(房性、房室交界性、室性);(房性、房室交界性、室性);(房性、房室交界性、室性);(房性、房室交界性、室性);心房扑心房扑心房扑心房扑动动、心房心房心房心房颤动颤动;心室扑心室扑心室扑心室扑动动、心室、心室、心室、心室颤动颤动。无忧PPT整理发布(二)冲(二)冲动传导异常异常1.1.1.1.生理性生理性生理性生理性:干干干干扰扰及房室分离。及房室分离。及
20、房室分离。及房室分离。2.2.病理性病理性:(1 1)窦房房传导阻滞;阻滞;(2 2)房内)房内传导阻滞;阻滞;(3 3)房室)房室传导阻滞;阻滞;(4 4)室内)室内传导阻滞(左、右束阻滞(左、右束 支及左束支分支支及左束支分支传导阻滞)阻滞)3.3.房室房室间冲冲动传导途径异常:途径异常:预激激综合征合征p 分类分类无忧PPT整理发布n n临床分床分类:n n(一)快速性心律失常(一)快速性心律失常n n(二)(二)缓慢性心律失常慢性心律失常p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类:1、房性心律紊乱房性心律紊乱房性心律失常非常多房性心律失常非常多见,心心动过缓和
21、房室和房室传导阻滞阻滞(AVB)相相对多多发,窦性心性心动过缓约占占 9.3%13.7%。高高钾血症是造成血症是造成AVB的最常的最常见原因原因,血,血钙升升高致高致转移性移性钙化影响心化影响心脏的的传导系系统也是造也是造成成AVB的原因。的原因。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类:2、室上性心室上性心动过速速发生率高达生率高达 32.4%82.7%,主要主要为心房扑心房扑动和和心房心房纤颤,其中,其中阵发性心房性心房纤颤最高,以老最高,以老年患者居年患者居多。多。Vazquez连续观察察 164 例例窦性心律的透性心律的透析患析患者,者,结果平均随果平均随访
22、 4 7 月月时,2 0 例例发生心生心房房纤颤(12.2%),之后之后 1 年和年和 2 年死亡率分年死亡率分别是是 38%与与 53%;然而本;然而本组仍仍为窦性心律者,性心律者,1 年和年和 2 年死亡率年死亡率为 14%和和31%;心房心房纤颤患者随患者随访23.6月月时血栓血栓发生率生率15/100 患者年,患者年,而而窦性性组为 3/100 患者年。患者年。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类:2、室上性心室上性心动过速速 多于低血多于低血钾有关,通常透析液含有关,通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l,如果患者有,如果患者有1000ml 以上的尿
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