肺尘埃沉着症.ppt

肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症一、肺硅沉着症一、肺硅沉着症（silicosis）简简称称硅硅肺肺（矽矽肺肺），长长期期吸吸入入游游离离二二氧氧化化硅硅（SiO2）粉粉尘尘微微粒粒在在肺肺内内沉沉积积引引起起的以肺纤维化为主要病变的全身性疾病。的以肺纤维化为主要病变的全身性疾病。SiOSiO2 2+H+H2 2OO硅酸硅酸硅酸硅酸 溶酶体膜溶酶体膜溶酶体膜溶酶体膜 氢键氢键氢键氢键 氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基 破坏溶酶体膜、释放酶破坏溶酶体膜、释放酶破坏溶酶体膜、释放酶破坏溶酶体膜、释放酶 自溶自溶自溶自溶巨噬细胞巨噬细胞溶酶体溶酶体硅尘颗粒硅尘颗粒MDGF、IL、FN、TNF 巨噬细胞聚巨噬细胞聚集，成纤维集，成纤维细胞增生、细胞增生、胶原沉积胶原沉积 纤维化、硅纤维化、硅结节形成结节形成 病理变化：病理变化：基本病变：基本病变：1.1.肺及肺门淋巴结内肺及肺门淋巴结内硅结节硅结节形成形成 （silicotic nodulesilicotic nodule）2.2.肺间质弥漫性纤维化肺间质弥漫性纤维化肉眼：肉眼：硅结节为圆形或椭圆形，直径硅结节为圆形或椭圆形，直径2-3mm2-3mm到更到更大的小结节，边界清楚，质硬，沙砾感。大的小结节，边界清楚，质硬，沙砾感。镜下：镜下：1.1.1.1.硅结节形成：硅结节形成：硅结节形成：硅结节形成：特征性病变特征性病变特征性病变特征性病变（1 1 1 1）细细细细 胞胞胞胞 性性性性 结结结结 节节节节：吞吞吞吞 噬噬噬噬 硅硅硅硅 尘尘尘尘 颗颗颗颗 粒粒粒粒 的的的的 巨巨巨巨 噬细胞聚集而成噬细胞聚集而成噬细胞聚集而成噬细胞聚集而成（2 2 2 2）纤纤纤纤 维维维维 性性性性 结结结结 节节节节：同同同同 心心心心 层层层层 状状状状、漩漩漩漩 涡涡涡涡 状状状状 排列的胶原纤维排列的胶原纤维排列的胶原纤维排列的胶原纤维 （3 3 3 3）玻玻玻玻 璃璃璃璃 样样样样 结结结结 节节节节：纤纤纤纤 维维维维 组组组组 织织织织 玻玻玻玻 璃璃璃璃 样样样样 变变变变 结节中央可见内膜增厚的血管，钙化结节中央可见内膜增厚的血管，钙化结节中央可见内膜增厚的血管，钙化结节中央可见内膜增厚的血管，钙化2.2.2.2.肺弥漫性间质纤维化肺弥漫性间质纤维化肺弥漫性间质纤维化肺弥漫性间质纤维化硅结节形成：硅结节形成：同心层状、漩涡状同心层状、漩涡状排列的胶原纤维排列的胶原纤维 硅肺分期和病变特征硅肺分期和病变特征期硅肺期硅肺 硅结节主要局限于肺门淋巴结，硅结节主要局限于肺门淋巴结，硅结节主要局限于肺门淋巴结，硅结节主要局限于肺门淋巴结，肺组织中硅结节数量少，直肺组织中硅结节数量少，直肺组织中硅结节数量少，直肺组织中硅结节数量少，直径小，直径径小，直径径小，直径径小，直径1-3mm1-3mm1-3mm1-3mm。X X X X线：肺门阴影增大，密度增线：肺门阴影增大，密度增线：肺门阴影增大，密度增线：肺门阴影增大，密度增加肺野内可见少量类圆形或加肺野内可见少量类圆形或加肺野内可见少量类圆形或加肺野内可见少量类圆形或不规则形小阴影。不规则形小阴影。不规则形小阴影。不规则形小阴影。肺重量、体积、硬度无改变。肺重量、体积、硬度无改变。肺重量、体积、硬度无改变。肺重量、体积、硬度无改变。期硅肺期硅肺期硅肺期硅肺 硅结节数量多、体积大，硅结节数量多、体积大，硅结节数量多、体积大，硅结节数量多、体积大，散布于全肺，但多密集在散布于全肺，但多密集在散布于全肺，但多密集在散布于全肺，但多密集在肺中下叶肺门处。肺中下叶肺门处。肺中下叶肺门处。肺中下叶肺门处。X X X X线：肺门阴影增大，肺线：肺门阴影增大，肺线：肺门阴影增大，肺线：肺门阴影增大，肺野内多量不野内多量不野内多量不野内多量不 超过超过超过超过1cm1cm1cm1cm的的的的阴影。阴影。阴影。阴影。病变范围不超过全肺的病变范围不超过全肺的病变范围不超过全肺的病变范围不超过全肺的1/31/31/31/3，肺重量、体积、硬，肺重量、体积、硬，肺重量、体积、硬，肺重量、体积、硬度均增加，胸膜增厚。度均增加，胸膜增厚。度均增加，胸膜增厚。度均增加，胸膜增厚。期硅肺期硅肺 肺重量、硬度增加，肺重量、硬度增加，肺重量、硬度增加，肺重量、硬度增加，实变，切时有沙砾感，实变，切时有沙砾感，实变，切时有沙砾感，实变，切时有沙砾感，硅结节密集融合成瘤样硅结节密集融合成瘤样硅结节密集融合成瘤样硅结节密集融合成瘤样团块。团块。团块。团块。X X X X线：直径可达线：直径可达线：直径可达线：直径可达2cm2cm以以以以上的阴影。肺纤维化，上的阴影。肺纤维化，上的阴影。肺纤维化，上的阴影。肺纤维化，空洞形成。空洞形成。空洞形成。空洞形成。并发症并发症:1.1.肺结核病：肺结核病：硅肺结核病硅肺结核病（silicotuberculosissilicotuberculosis）2.2.肺心病肺心病 3.3.肺继发感染肺继发感染 4.4.肺气肿和自发性气胸肺气肿和自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病定义定义 因慢性疾病引起肺循环阻力增因慢性疾病引起肺循环阻力增加加、肺动脉压力升高而导致以右心、肺动脉压力升高而导致以右心室肥厚、扩张为特征的心脏病，室肥厚、扩张为特征的心脏病，简简称肺心病。称肺心病。chroniccorpulmonleorpulmonaryheartdiseasechroniccorpulmonleorpulmonaryheartdisease 病因与发生机理病因与发生机理1.肺疾病：肺疾病：80%-90%80%-90%80%-90%80%-90%COPD COPD COPD COPD：慢支、支哮、支扩、肺气肿；：慢支、支哮、支扩、肺气肿；：慢支、支哮、支扩、肺气肿；：慢支、支哮、支扩、肺气肿；硅肺、慢纤空；硅肺、慢纤空；硅肺、慢纤空；硅肺、慢纤空；肺组织破坏及纤维化 Cap床减少 缺氧 肺小动脉痉挛 无肌细动脉肌化 小动脉中膜肥厚 肺肺动动脉脉高高压压2.胸廓疾患：胸廓疾患：脊柱畸形、胸膜粘连、胸廓畸形等致脊柱畸形、胸膜粘连、胸廓畸形等致 限制性通气障碍、限制性通气障碍、血管扭曲血管扭曲 肺循环阻力升高肺循环阻力升高3.肺血管疾病：肺血管疾病：肺动脉狭窄、动脉炎等肺动脉狭窄、动脉炎等病因及发病机理病因及发病机理肺疾病肺疾病肺动脉高压肺动脉高压通气、换气通气、换气通气、换气通气、换气障碍障碍障碍障碍肺循环阻力肺循环阻力胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病肺血管疾病右心室肥大右心室肥大病理变化病理变化1.肺病变：肺病变：各种原发病变各种原发病变各种原发病变各种原发病变 无无无无肌肌肌肌A A A A肌肌肌肌化化化化，肌肌肌肌型型型型小小小小A A A A肥肥肥肥厚、肺小动脉纤维化厚、肺小动脉纤维化厚、肺小动脉纤维化厚、肺小动脉纤维化2.心脏病变：心脏病变：肉肉眼眼：右右右右心心心心肥肥肥肥大大大大，右右右右心心心心腔腔腔腔扩扩扩扩大大大大，肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣下下下下2cm2cm2cm2cm处心肌厚度超过处心肌厚度超过处心肌厚度超过处心肌厚度超过5mm5mm5mm5mm。镜下：镜下：代偿区心肌细胞肥大、增宽，代偿区心肌细胞肥大、增宽，核增大、深染核增大、深染;缺氧区心肌纤维萎缩，肌浆溶解，缺氧区心肌纤维萎缩，肌浆溶解，横纹消失横纹消失;间质胶原增生。间质胶原增生。病变及临床联系病变及临床联系原发病病变原发病病变原发病病变原发病病变肺小动脉变化肺小动脉变化肺小动脉变化肺小动脉变化肺泡壁毛细血管数量肺泡壁毛细血管数量肺泡壁毛细血管数量肺泡壁毛细血管数量心室壁增厚，心室扩张心室壁增厚，心室扩张心室壁增厚，心室扩张心室壁增厚，心室扩张肺动脉圆锥显著膨隆肺动脉圆锥显著膨隆肺动脉圆锥显著膨隆肺动脉圆锥显著膨隆肺动脉瓣下肺动脉瓣下肺动脉瓣下肺动脉瓣下2cm2cm处肌厚度处肌厚度处肌厚度处肌厚度5mm5mm原发病表现：原发病表现：原发病表现：原发病表现：缺氧症状缺氧症状缺氧症状缺氧症状 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺部病变肺部病变肺部病变肺部病变心脏病变心脏病变心脏病变心脏病变右心衰表现：右心衰表现：右心衰表现：右心衰表现：心悸气促，心悸气促，心悸气促，心悸气促，体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大病理与临床联系病理与临床联系右心衰右心衰上腔上腔V回回流受阻流受阻颈V怒张脑淤血、水肿、神经细胞变性颅内高压征颅内高压征肺性脑病肺性脑病下腔下腔V V回回流受阻流受阻肝、脾肿大肝、脾肿大胃、肠淤血胃、肠淤血肾淤血肾淤血腹水腹水下肢水肿下肢水肿一、鼻咽癌一、鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤第六节第六节第六节第六节 呼吸系统常见肿瘤呼吸系统常见肿瘤呼吸系统常见肿瘤呼吸系统常见肿瘤 EB病毒病毒病病 因因 化学致癌物质化学致癌物质 遗传因素遗传因素VCA-IgAVCA-IgAEA-IgAEA-IgA鼻咽癌易感基因群主导的多阶段发病机制模型鼻咽癌易感基因群主导的多阶段发病机制模型生物化学与生物物理进展生物化学与生物物理进展,2006,2006好发部位好发部位结节型、菜花型结节型、菜花型粘膜下型、溃疡型粘膜下型、溃疡型鼻咽顶部鼻咽顶部大体类型大体类型组织学类型组织学类型鼻咽粘膜柱状上皮鼻咽粘膜柱状上皮组织学起源组织学起源鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌泡状核细胞癌泡状核细胞癌泡状核细胞癌泡状核细胞癌梭形细胞癌梭形细胞癌梭形细胞癌梭形细胞癌病理变化病理变化未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌分化癌分化癌分化癌分化癌高分化鳞癌（角化型）高分化鳞癌（角化型）高分化鳞癌（角化型）高分化鳞癌（角化型）低分化鳞低分化鳞低分化鳞低分化鳞癌癌癌癌（非角化型）（非角化型）（非角化型）（非角化型）nosepharyngo-Mouth鼻咽顶部鼻咽顶部好发部位好发部位鼻咽后壁鼻咽后壁 见一肿物见一肿物 破坏椎骨破坏椎骨鼻咽泡状核细胞癌鼻咽泡状核细胞癌二二 清：癌细胞核空泡状，核膜清楚，核仁明显；清：癌细胞核空泡状，核膜清楚，核仁明显；二不清：癌细胞边界不清，癌巢与间质分界不清；二不清：癌细胞边界不清，癌巢与间质分界不清；癌细胞间淋巴细胞浸润。癌细胞间淋巴细胞浸润。扩散途径扩散途径直接蔓延直接蔓延淋巴道转移淋巴道转移血道转移血道转移颈深上淋巴结颈深上淋巴结转移转移上上颅底骨颅底骨 颅神经颅神经下下口咽口咽外外中耳、咽鼓管中耳、咽鼓管前前筛板、鼻腔、眼眶筛板、鼻腔、眼眶后后颈椎、颈段脊髓颈椎、颈段脊髓肝、肺、骨肝、肺、骨鼻咽癌的临床病理特点鼻咽癌的临床病理特点、好发于鼻咽顶部；、好发于鼻咽顶部；、低分化鳞癌多；、低分化鳞癌多；、早期颈部淋巴结转移；、早期颈部淋巴结转移；、放射疗法敏感；、放射疗法敏感；、与病毒有关。、与病毒有关。VCA-IgAVCA-IgAVCA-IgAVCA-IgA抗体检测有助于鼻咽癌的诊断及预后判断抗体检测有助于鼻咽癌的诊断及预后判断抗体检测有助于鼻咽癌的诊断及预后判断抗体检测有助于鼻咽癌的诊断及预后判断二、肺癌病因病因吸烟吸烟 空气污染空气污染 职业因素职业因素二十一世纪的二十一世纪的二十一世纪的二十一世纪的“二大杀手二大杀手二大杀手二大杀手”肺癌肺癌肺癌肺癌、艾滋病、艾滋病、艾滋病、艾滋病病理变化病理变化 大体类型大体类型中央型中央型 周围型周围型 弥漫型弥漫型 组织学类型组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺癌腺癌 腺鳞癌腺鳞癌小细胞癌小细胞癌 大细胞癌大细胞癌 肉瘤样癌肉瘤样癌概念：支气管粘膜上皮、腺体及肺泡上皮发概念：支气管粘膜上皮、腺体及肺泡上皮发 生的恶性肿瘤生的恶性肿瘤病理变化病理变化 早期肺癌、隐性肺癌和中晚期肺癌1.1.早期肺癌早期肺癌：中央型：段、叶，局限于管壁，未侵 肺实质，无LN转移。周边型：小支气管，肺内结节直径 2cm，无LN转移。2.隐性肺癌 痰细胞学检查癌细胞阳阳性性，临床及X线检察阴阴性性，手术切除标本经病理证实为原原位位癌癌或或早早期期浸浸润润癌癌而而无淋巴结转移者。无淋巴结转移者。3.3.中、晚期肺癌中、晚期肺癌中中央央型型：肺门处最多见6070%周围型：周围型：肺周边处3040%，侵犯胸膜弥漫型：弥漫型：似肺炎 25%n n鳞状细胞癌鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)(squamous cell carcinoma)占占60%60%以上以上 ，中央型，中央型80-85%80-85%，与吸烟密与吸烟密切关系切关系，晚期发生淋巴道转移晚期发生淋巴道转移 根据癌细胞分化程度不同，分为高分化、中根据癌细胞分化程度不同，分为高分化、中分化和低分化。分化和低分化。组织学类型组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌-角化珠和细胞间桥角化珠和细胞间桥鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌(adenocarcinoma)(adenocarcinoma)n n近年由于戒烟普及，鳞癌发病率有所下降，近年由于戒烟普及，鳞癌发病率有所下降，而腺癌发病率有所上升。而腺癌发病率有所上升。n n来源于支气管粘膜上皮和腺体。多数为周来源于支气管粘膜上皮和腺体。多数为周围型，可累及胸膜。易发生血道转移。围型，可累及胸膜。易发生血道转移。n n可分为支气管腺癌和细支气管肺泡癌。可分为支气管腺癌和细支气管肺泡癌。细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌光镜下光镜下见癌细胞沿着细支气管、肺泡管和肺泡见癌细胞沿着细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡壁或间隔。壁生长，而不侵犯肺泡壁或间隔。典型的为肺泡壁上有单层立方形细胞；细支气典型的为肺泡壁上有单层立方形细胞；细支气管肺泡癌的癌细胞呈柱状或多形性，核深染，管肺泡癌的癌细胞呈柱状或多形性，核深染，大而圆，位于基底部，细胞常形成鞋钉状突起，大而圆，位于基底部，细胞常形成鞋钉状突起，核分裂少。呈单层或多层沿肺泡壁生长蔓延，核分裂少。呈单层或多层沿肺泡壁生长蔓延，大部分呈不规则腺样排列。大部分呈不规则腺样排列。细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌特殊类型特殊类型细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 瘢痕癌、胶样癌和胸膜型瘢痕癌、胶样癌和胸膜型 1 1）瘢痕癌）瘢痕癌肿瘤多位于上叶肺的周边部，为孤立性肿块，肿瘤多位于上叶肺的周边部，为孤立性肿块，直径多小于直径多小于3cm3cm。癌组织分布在大量纤维瘢痕。癌组织分布在大量纤维瘢痕组织之边沿部，呈腺癌或细支气管肺泡癌的组织之边沿部，呈腺癌或细支气管肺泡癌的结构，有的分化较好，如腺瘤样增生。瘢痕结构，有的分化较好，如腺瘤样增生。瘢痕处纤维常呈玻璃样变，其中有许多黑色炭末处纤维常呈玻璃样变，其中有许多黑色炭末沉着沉着2 2）弥漫浸润型粘液癌）弥漫浸润型粘液癌n n也称肺原发性胶样癌。也称肺原发性胶样癌。n n癌细胞印戒状细胞，痰涂片不易辨认。肺癌细胞印戒状细胞，痰涂片不易辨认。肺叶实化，肺泡充满粘液，肺叶成为一片胶叶实化，肺泡充满粘液，肺叶成为一片胶冻样物。光镜下在大片粘液中找到印戒细冻样物。光镜下在大片粘液中找到印戒细胞或腺癌细胞。胞或腺癌细胞。n n来源于细支气管无纤毛分泌细胞（来源于细支气管无纤毛分泌细胞（clara细细胞）或胞）或型肺泡上皮细胞转化产生粘液的型肺泡上皮细胞转化产生粘液的细胞。细胞。小细胞癌小细胞癌 起源于支气管粘膜或腺上皮的起源于支气管粘膜或腺上皮的KulchitskyKulchitsky细细胞（胞（APUDAPUD细胞），含有神经内分泌颗粒，细胞），含有神经内分泌颗粒，能产生多肽激素。能产生多肽激素。肺神经内分泌肿瘤肺神经内分泌肿瘤肺神经内分泌肿瘤肺神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumor)(neuroendocrinetumor)多为中央型，生长迅速，转移较早。多为中央型，生长迅速，转移较早。属于神经内分泌恶性肿瘤。对化疗、放疗敏感。属于神经内分泌恶性肿瘤。对化疗、放疗敏感。燕麦细胞癌燕麦细胞癌小细胞癌大细胞癌大细胞癌(large cell carcinoma)(large cell carcinoma)n n 分化差，恶性程度高。生长迅速，容易广分化差，恶性程度高。生长迅速，容易广泛转移。泛转移。n n癌细胞体积大，胞浆丰富，异型性大，核癌细胞体积大，胞浆丰富，异型性大，核分裂相多见，可见多核癌巨细胞或透明细分裂相多见，可见多核癌巨细胞或透明细胞，无明显癌巢形成。胞，无明显癌巢形成。肉瘤样癌肉瘤样癌高度恶性高度恶性扩散扩散1.1.直接蔓延直接蔓延 中央型可侵犯纵隔、心包中央型可侵犯纵隔、心包 血管，并侵犯对侧肺脏血管，并侵犯对侧肺脏 ；周围侵犯胸膜。；周围侵犯胸膜。2.2.转移转移 （1）淋巴道转移 肺门、纵隔、锁骨上下、肺门、纵隔、锁骨上下、腋窝、颈部腋窝、颈部LN LN。（2）血道转移 脑、肾上腺、骨以及肝肾脑、肾上腺、骨以及肝肾 胰腺、甲状腺和皮肤胰腺、甲状腺和皮肤 等转移。等转移。临床病理联系临床病理联系1.咳嗽、咯血、胸痛咳嗽、咯血、胸痛2.局局限限性性肺肺气气肿肿或或肺肺萎萎缩缩，是是癌癌组组织织压压迫迫支支气气管管形形成。成。3.癌性胸腔积液癌性胸腔积液4.上腔静脉曲张上腔静脉曲张5.Horner综合征综合征 侵侵犯犯交交感感神神经经链链:病病侧侧眼眼睑睑下下垂垂，瞳瞳孔孔缩缩小小，胸胸壁壁皮皮肤肤无无汗汗等。等。6.上上肢肢疼疼痛痛和和手手部部肌肌肉肉萎萎缩。缩。侵犯臂丛致侵犯臂丛致 7.副肿瘤综合症副肿瘤综合症 支支气气管管痉痉挛挛，阵阵发发性性心心动动过过速速，水水样样腹腹泻泻，皮皮肤肤潮潮红红等等；肺肺性性骨骨关关节节病病；肌肌无无力力综综合合症症等。等。早期诊断方法：早期诊断方法：影像学检查影像学检查痰细胞学检查痰细胞学检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查组织活检组织活检对对4040岁以上男性，长期重度吸烟，岁以上男性，长期重度吸烟，有有下列情况下列情况者应可疑肺癌：者应可疑肺癌：1 1、无明显诱因的、无明显诱因的刺激性咳嗽刺激性咳嗽，持续治疗无效，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。2 2、持续痰中带血持续痰中带血而无其他原因可解释者而无其他原因可解释者3 3、反复发作的同一部位肺炎，特别是段性。、反复发作的同一部位肺炎，特别是段性。4 4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。5 5、原因不明的四肢、原因不明的四肢关节疼痛关节疼痛及及杵状指杵状指(趾）趾）6 6、X X线上的线上的局限性肺气肿局限性肺气肿或段、叶性或段、叶性肺不张肺不张;孤孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;7 7、原有肺结核、病灶已稳定，而、原有肺结核、病灶已稳定，而形形态态或或性质性质发生发生改变改变者者;8 8、无中毒症状的胸腔积液，、无中毒症状的胸腔积液，血性、血性、量大、增长快、量大、增长快、抗结核试验治疗无抗结核试验治疗无效。效。CPC病例病例摘要：病例摘要：男男，3737岁岁。19961996年年1 1月月2222日日无无诱诱因因发发生生右右下下肢肢静静脉脉血血栓栓，在在当当地地医医院院行行取取栓栓术术。术术后后2 2周周出出现现左左下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓，2 2月月6 6日日，行行取取栓栓皮皮肤肤切切开开减减张张术术，2 2月月1111日日出出现现胸胸闷闷，胸胸片片示示左左胸胸大大量量积积液液。经经多多次次排排胸胸液液、抗抗结结核核及及抗抗炎炎治治疗疗，胸胸液液由由草草绿绿色色变变为为血血性性。因因增增长长速速度度快快而而行行胸胸腔腔闭闭式式引引流流。2 2月月2323日日患患者者突突然然发发生生呼呼吸吸困困难难、紫紫绀绀，呼呼吸吸增增快快3535次次/分分，意意识识模模糊，经吸氧、喘定治疗糊，经吸氧、喘定治疗2 2天后症状改善。天后症状改善。病例讨论病例讨论（一）（一）体检：体检：消消耗耗病病容容，体体温温37.937.9，呼呼吸吸2222次次/分分，脉脉搏搏100100次次/分分，血血压压12/9.7kPa12/9.7kPa。左左胸胸引引流流管管流流出出液液为为血血性性，内内混混有有脓脓性性渗渗出出物物。经经细细菌菌培培养养为为金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和普普通通变变形形杆杆菌菌。左左肺肺呼呼吸吸音音减减弱弱，双双肺肺散散在在干干性性啰啰音音，心心脏脏、腹腹部部无无异异常常体体征征。左左下下肢肢肿肿胀胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。实验室检查：实验室检查：血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白120120140g/L140g/L，红红红红细细细细胞胞胞胞(4.015)10(4.015)101212/L/L，白白白白细细细细胞胞胞胞(18.239.8)10(18.239.8)109 9/L/L，血血血血 钾钾钾钾 4.75.3mmol/L4.75.3mmol/L，血血血血 钠钠钠钠116126mmol/L116126mmol/L，肌肌肌肌酐酐酐酐71116 71116 mol/L,mol/L,血血血血氮氮氮氮84.198.1mmol/L84.198.1mmol/L，尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮7.014.8mmol/L7.014.8mmol/L，碱碱碱碱性性性性磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶（ALPALP）165U/L165U/L，谷谷谷谷甘甘甘甘酸酸酸酸转转转转肽肽肽肽酶酶酶酶（GGTPGGTP）79U/L79U/L。胸胸胸胸部部部部X X线线线线示示示示左左左左胸胸胸胸大大大大量量量量积积积积液液液液（引引引引流流流流前前前前）及及及及右右右右肺肺肺肺斑斑斑斑片片片片状状状状阴阴阴阴影影影影，心心心心电电电电示示示示窦窦窦窦性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速，STST段段段段改改改改变变变变。骨骨骨骨穿穿穿穿结结结结果果果果示示示示粒粒粒粒系系系系统统统统呈呈呈呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。转科后治疗：转科后治疗：经经经经抗抗抗抗炎炎炎炎、抗抗抗抗结结结结核核核核、输输输输血血血血及及及及白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白等等等等治治治治疗疗疗疗，病病病病情情情情好好好好转转转转。3 3月月月月1818日日日日患患患患者者者者再再再再次次次次突突突突发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难。X X线线线线胸胸胸胸片片片片示示示示左左左左下下下下肺肺肺肺团团团团块块块块状状状状影影影影。3 3月月月月21 21 日日日日胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引流流流流液液液液呈呈呈呈血血血血液液液液样样样样，每每每每日日日日量量量量约约约约1000ml1000ml。患患患患者者者者静静静静脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位皮皮皮皮下下下下大大大大片片片片瘀瘀瘀瘀斑斑斑斑。3 3月月月月2323日日日日穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针孔孔孔孔流流流流血血血血不不不不止止止止，加加加加压压压压外外外外敷敷敷敷，局局局局部部部部敷敷敷敷用用用用止止止止血血血血药药药药无无无无效效效效。急急急急检检检检DICDIC指指指指标标标标有有有有变变变变化化化化，静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原复复复复合合合合物物物物等等等等后后后后，针针针针孔孔孔孔流流流流血血血血停停停停止止止止。同同同同时时时时胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引流流流流液液液液明明明明显显显显减减减减少少少少。3 3月月月月2424日日日日晚病情急剧恶化，经抢救无效死亡。晚病情急剧恶化，经抢救无效死亡。晚病情急剧恶化，经抢救无效死亡。晚病情急剧恶化，经抢救无效死亡。临床诊断：临床诊断：左胸腔积液、脓胸左胸腔积液、脓胸 双下肢静脉血栓形成合并左下肢双下肢静脉血栓形成合并左下肢 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 败血症败血症 肺栓塞肺栓塞 支气管肺炎支气管肺炎病理诊断：病理诊断：病理诊断：病理诊断：（1 1）左左左左肺肺肺肺周周周周围围围围型型型型大大大大细细细细胞胞胞胞性性性性肺肺肺肺癌癌癌癌，纵纵纵纵隔隔隔隔淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移，广广广广泛泛泛泛浸浸浸浸润润润润左左左左侧侧侧侧胸胸胸胸膜膜膜膜及及及及膈膈膈膈肌肌肌肌，右右右右肺肺肺肺、左左左左心心心心室室室室外外外外膜膜膜膜、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺、肠肠肠肠浆浆浆浆膜膜膜膜、脑脑脑脑血血血血管管管管及及及及组组组组织织织织间间间间隙隙隙隙癌细胞播散癌细胞播散癌细胞播散癌细胞播散（2 2）髂髂髂髂总总总总动动动动脉脉脉脉及及及及左左左左右右右右髂髂髂髂静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成，左左左左肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞，左肺上叶出血性梗死，脾贫血性梗死；塞，左肺上叶出血性梗死，脾贫血性梗死；塞，左肺上叶出血性梗死，脾贫血性梗死；塞，左肺上叶出血性梗死，脾贫血性梗死；（3 3）左肺下叶膈面肺脓肿，脓胸，伴毛霉菌性肺炎；）左肺下叶膈面肺脓肿，脓胸，伴毛霉菌性肺炎；）左肺下叶膈面肺脓肿，脓胸，伴毛霉菌性肺炎；）左肺下叶膈面肺脓肿，脓胸，伴毛霉菌性肺炎；（4 4）败血症，）败血症，）败血症，）败血症，DICDIC，脑水肿。，脑水肿。，脑水肿。，脑水肿。病例讨论（二）病例讨论（二）n n病史摘要病史摘要 n n患儿，男，患儿，男，3 3岁。因咳嗽、咳痰、气喘岁。因咳嗽、咳痰、气喘9 9天、加重天、加重3 3天入院。体天入院。体格检查：体温格检查：体温3939，脉搏，脉搏165165次次/min/min，呼吸，呼吸3030次次/min/min。患者呼。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率下部可闻及湿性啰音。心率165165次次/min/min，心音钝，心律齐。实，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞验室检查：血常规：白细胞24109/L24109/L，分类：嗜中性粒细胞，分类：嗜中性粒细胞0.830.83，淋巴细胞，淋巴细胞0.170.17。X X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。n n尸检摘要尸检摘要 左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。讨论讨论讨论讨论1 1你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2 2根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3 3根据病理变化解释临床表现根据病理变化解释临床表现n n1 1、病理解剖诊断：病理解剖诊断：病理解剖诊断：病理解剖诊断：小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎。依据依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；高；X X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。2 2、小叶性肺炎：化脓性炎；小叶性肺炎：化脓性炎；小叶性肺炎：化脓性炎；小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎大叶性肺炎：纤维素性炎大叶性肺炎：纤维素性炎大叶性肺炎：纤维素性炎3 3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜咳嗽、咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物肺泡通肺泡通气量减少及换气障碍气量减少及换气障碍呼吸困难、发绀；病变区细呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液支气管及肺泡腔渗出液湿性啰音；以细支气管为湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布X X线左线左右肺下叶可见灶状阴影右肺下叶可见灶状阴影