责任护士病情汇报.pptx
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1、责任护士病情汇报责任护士病情汇报 一、培训目的一、培训目的1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程;2.使实习护士能够熟悉汇报的方法和内容。二、汇报总体要求二、汇报总体要求+1.时间:15-20分钟+2.人员:检查老师1-2人,责任护士1人+3.环境:安静、光线充足+4.场地:相对独立,避免打扰+5.用物:医疗病历、护理记录+6.仪容仪表:站姿、目光自然、语言流畅,着装按护理部要求三、责任护士病情汇报的程序三、责任护士病情汇报的程序1.病人的一般资料。2.医学诊断(主要诊断、第一诊断)。3.主要病情。4.阳性体征及阳性辅助检查指标。5.治疗措施:主要用药和目的、手术名称和日期。6.护理问题、护理
2、措施、病情变化的观察要点。7.危险性较大的并发症的预防措施。8.有针对性的健康指导。四、病例报告的内容四、病例报告的内容1、病人的一般资料:包括病人的床号、姓名、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师。2、在介绍病人的医学诊断时,应介绍病人的主要的诊断、第一诊断,外科手术者的有具体的术式,可根据护理的需要界定是否全部报告。3、主要病情:包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答,入院时患者的病情住院期间患者的病情变化观察重点目前患者的病情。4、主要辅助检查的阳性结果:包括入院时、住院期间和目前的。对于病人的阳性体征介绍,包括生命体征
3、、机体的改变、化验室的改变、影像的改变以及正在接受的治疗及应用的仪器。5、治疗措施:包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。主要用药和用药目的分三部分回答,入院时患者主要用药和用药目的住院期间患者的主要用药和用药目的目前患者的主要用药和用药目的。6、主要护理问题及护理措施:包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等,以及护理措施的实施效果。五、汇报内容举例五、汇报内容举例 1、患者的一般情况:1床,姓名丁一,女,70岁,诊断:高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染,主管医生。2、入院时患者的病情:患者以口干多饮18年,
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