对比剂导致的急性肾损伤ppt课件.ppt
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1、1对比剂导致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤防治策略防治策略The prevention and management strategies for contrast-induced acute kidney injury苏州市立医院苏州市立医院(北区北区)陈陈 强强2定定 义义对比剂导致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI):排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后剂后4872小时小时发生的急性肾功能发生的急性肾功能损伤。损伤。p又称:对比剂肾病又称:对比剂肾病(c
2、ontrast-induced nephropathy,CIN)欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)推荐的对比推荐的对比剂肾病的标准:剂肾病的标准:血清肌酐血清肌酐(Scr)水平比造影水平比造影前升高前升高25%,或,或Scr绝对值绝对值升高升高44.2umol/L(0.5mg/dl)。3AKI network:AKI的诊断标准是的诊断标准是Scr绝对值绝对值增加增加26.5mol/L(0.3mg/dl),或,或Scr上升超上升超过基础值过基础值50%,或尿量,或尿量0.5ml/kg/h,持续时,持续时间超过间超过6小时。小时。2012年年KDIGO AKI指南:认为指南:认为
3、CI-AKI的病的病理生理学与其他原因的理生理学与其他原因的AKI无明显差异,因此,无明显差异,因此,其定义及分期也应用其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。标准。ESUR的的CIN标准在标准在KDIGO等等AKI指南制订前指南制订前即已在各种临床研究中广泛使用。因此,在即已在各种临床研究中广泛使用。因此,在2012年年KDIGO指南中,指南中,CI-AKI仍沿用仍沿用ESUR CIN的标准,即的标准,即Scr短期内升高超过短期内升高超过0.5mg/dl。Kidney Int Suppl,2012,2:68 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline
4、for Acute Kidney Injury41954年,年,Bartls报导了报导了1名骨髓瘤患者行静名骨髓瘤患者行静脉肾盂造影后出现急性无尿;脉肾盂造影后出现急性无尿;近十年近十年CI-AKI的发生越来越多:居医院内的发生越来越多:居医院内获得性获得性AKI病因的第病因的第3位,占位,占1013%;CI-AKI的发病率:不同文献中差异较大的发病率:不同文献中差异较大 普遍认为,即使存在糖尿病等普遍认为,即使存在糖尿病等AKI的风险,的风险,如果患者基础肾功能正常,如果患者基础肾功能正常,CI-AKI的发病的发病率并不高,为率并不高,为12%如果存在肾功能损伤,或者同时合并有如果存在肾功能
5、损伤,或者同时合并有CHF、DM、高龄等多个危险因素,、高龄等多个危险因素,CI-AKI的的发病率可能高达发病率可能高达25%CI-AKI的发病率的发病率5CI-AKI的预后的预后患患者者一一旦旦并并发发CI-AKI,其其死死亡亡率率增增加加、住住院院天天数延长、住院费用增加数延长、住院费用增加 Levy EM(1996年年):回回顾顾性性分分析析16248例例使使用用对比剂的患者对比剂的患者并发并发CI-AKI者,住院期间的死亡率达者,住院期间的死亡率达34%未并发未并发AKI者,住院期间的死亡率仅为者,住院期间的死亡率仅为7%McCullough PA(1997年年):并并发发CI-AKI
6、者者住住院院期期间间死死亡亡率率达达7.1%;并并发发CI-AKI且且需需行行透透析析治治疗疗者者,其其住住院院死死亡亡率率高高达达35.7%,2年年生生存存率率仅为仅为18.8%。6CI-AKI的发病机理的发病机理多因素共同作用的结果多因素共同作用的结果肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧血血管管收收缩缩因因子子(RAAS、内内皮皮素素、腺腺苷苷、钙钙离离子子等等)和和舒舒张张因因子子(NO、前前列列腺腺素素)的的比比例例失失调调,诱诱发发肾肾血血管管一一过过性性舒舒张张,随随后后进进入入强烈收缩,肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。强烈收缩,肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。肾髓
7、质对缺氧最敏感,因此损伤最重。肾髓质对缺氧最敏感,因此损伤最重。7肾小管因素肾小管因素对比剂的毒性作用:包括氧自由基的损伤对比剂的毒性作用:包括氧自由基的损伤肾小管阻塞:对比剂引起尿酸盐或肾小管阻塞:对比剂引起尿酸盐或THP糖糖蛋白分泌增多蛋白分泌增多肾小管上皮细胞凋亡:通常不引起周围组肾小管上皮细胞凋亡:通常不引起周围组织的炎症反应,不引起组织构架破坏织的炎症反应,不引起组织构架破坏肾小管内粘滞度增加:造影剂显著增加小肾小管内粘滞度增加:造影剂显著增加小管液的粘滞度,增加其流动阻力,相应地管液的粘滞度,增加其流动阻力,相应地肾间质压力显著增加。肾间质压力显著增加。氧化应激氧化应激CI-AKI
8、的发病机理的发病机理8CI-AKI的危险因素的危险因素 患者相关的因素患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素对比剂相关的因素 contrast-related factors9患者相关的因素患者相关的因素:年龄年龄 慢性肾脏病慢性肾脏病糖尿病糖尿病 高血压高血压代谢综合征代谢综合征贫血贫血多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤低白蛋白血症低白蛋白血症肾移植肾移植低血容量和有效循环血量不足:充血性心力衰竭、低血容量和有效循环血量不足:充血性心力衰竭、心脏射血分
9、数心脏射血分数40%,低血压低血压,使用主动脉内球囊使用主动脉内球囊反博泵反博泵(IABP)CI-AKI的危险因素的危险因素10对比剂的使用方式相关的因素对比剂的使用方式相关的因素使用途径:动脉内使用途径:动脉内 vs 静脉内?静脉内?静脉使用对比剂者,发病率较低:对比剂静脉使用对比剂者,发病率较低:对比剂可经由动脉可经由动脉(如冠状动脉造影如冠状动脉造影)或静脉或静脉(如增如增强强CT扫描扫描)给药。给药。对比剂使用的时机:急诊对比剂使用的时机:急诊 vs 择期使用?择期使用?择期使用者,能够全面评估患者风险,采择期使用者,能够全面评估患者风险,采取必要的防治措施,并发取必要的防治措施,并发
10、AKI的风险降低的风险降低使用对比剂的目的:诊断性?治疗性?使用对比剂的目的:诊断性?治疗性?诊断性使用对比剂者诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低发病率低CI-AKI的危险因素的危险因素 11对比剂相关的因素对比剂相关的因素:对比剂种类:对比剂种类:渗透压、电离度、分子结构、渗透压、电离度、分子结构、粘滞度等。粘滞度等。高渗性对比剂:高渗性对比剂:CI-AKI的风险最高的风险最高CI-AKI的危险因素的危险因素12对比剂的分类对比剂的分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺碘
11、酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇(碘比乐)碘海醇(欧乃派克)碘佛醇(安射力)碘普罗胺(优维显)离子型二聚体离子型二聚体碘克酸(海赛显)非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇(威视派克)举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗性,高渗性,血液渗透压血液渗透压的的5858倍倍低渗性,血液渗透低渗性,血液渗透压的压的2323倍倍渗透压为渗透压为血液的血液的22倍倍 等渗性,与血液渗等渗性,与血液渗透压相近透压相近第一代高渗第一代高渗第一代高渗第一代高渗第二代低渗第二代低渗第二代低渗第二代低渗第三代等渗第三代等渗第三代等渗第三代等渗Patrick Parf
12、rey(2005)13对比剂相关的因素对比剂相关的因素对比剂用量对比剂用量:CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相的发生率与对比剂的剂量显著相关:并发关:并发CI-AKI的患者,其对比剂用量的患者,其对比剂用量显著多于未出现显著多于未出现AKI者者 对比剂使用量超过对比剂使用量超过100ml后,用量每增加后,用量每增加100ml,AKI风险升高风险升高12%极高危的患者,对比剂用量每增加极高危的患者,对比剂用量每增加5ml,CI-AKI的风险将升高的风险将升高65%CI-AKI的危险因素的危险因素14临临 床床 表表 现现 多表现为非少尿型多表现为非少尿型AKI,Scr通常于造影后通常于造影
13、后2448h升高,其峰值出现在升高,其峰值出现在35d,710d后恢复到原水平。后恢复到原水平。部分可出现一过性尿检异常:少量蛋白尿、部分可出现一过性尿检异常:少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。尿渗透压下降。如在使用对比剂如在使用对比剂10天内行肾活检,天内行肾活检,22.3%的的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。患者类似于渗透剂肾病的病理改变。15CI-AKI的鉴别诊断的鉴别诊断胆胆固固醇醇栓栓子子导导致致的的AKI:血血管管造造影影诱诱发发,通通常常合合并并有有皮皮肤肤网网状状青青斑斑、一一过过性性嗜嗜酸酸细细胞增多,病
14、程长,肾功能不易恢复。胞增多,病程长,肾功能不易恢复。肾损伤可能轻微、无症状,也可危及生命。肾损伤可能轻微、无症状,也可危及生命。与与CI-AKI的的发发生生不不同同,肾肾功功能能减减退退通通常常出现在使用对比剂一周后出现。出现在使用对比剂一周后出现。急性肾功能衰竭:急性肾功能衰竭:急性肾小管坏死:急性肾小管坏死:急性间质性肾炎:急性间质性肾炎:16The best therapy for CI-AKI is prevention!荷兰荷兰:尽管有尽管有2种防治种防治CI-AKI的指南,但是的指南,但是25.4%的的医院医院(17/67)仍无法提供依据,表明其在临床上确切落仍无法提供依据,表明
15、其在临床上确切落实、实施了指南。实、实施了指南。Moos SI et al,The Netherland J of Med,2013,71:97CI-AKI的防治策略的防治策略17目前有多个针对目前有多个针对CI-AKI的指南的指南NKF KDIGO:KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury(2012)The European Society of Urogenital Radiology(ESUR)guidelines:American College of Radiology(ACR)guidelines:Ameri
16、can Heart Association(AHA):American College of Cardiology(ACC)guidelines 对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识(2010年年)-182012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI19CI-AKI的防治策略的防治策略强调全程有效管理、强调全程有效管理、防治:防治:筛查高危患者筛查高危患者:最小化危险因素:最小化危险因素:合理使用对比剂合理使用对比剂 干预措施干预措施 停用肾损伤性药物停用肾损伤性药物 密切随访:密切随访:20CI-AKI的防治策略的防治策略 筛查筛查CI-
17、AKI的高危患者的高危患者:针针对对住住院院、门门诊诊和和急急诊诊患患者者所所采采取取的的筛筛查查方案有所区别。方案有所区别。住住 院院 患患 者者,常常 规规 抽抽 取取 血血 标标 本本,检检 测测SCr,eGFR;对对于于门门诊诊、急急诊诊患患者者,ESUR推推荐荐采采用用一一个个简简短短的的调调查查问问卷卷。问问卷卷调调查查阳阳性性者者应应抽抽取血标本测取血标本测SCr。21KDIGO等指南推荐用等指南推荐用eGFR来评估患者的基来评估患者的基础肾功能,础肾功能,eGFR可以利用可以利用MDRD或或Cockroft-Gault公式进行估算:一般认为公式进行估算:一般认为eGFR75 岁
18、岁4贫血贫血3糖尿病糖尿病3对比剂用量对比剂用量每每100ml计计1分分SCr 1.5mg/dL4或者或者 eGFR60ml/1.73m2 40602 20394 206PCI患者患者CI-AKI危险因素评分危险因素评分Mehran R et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393 25得得 分分CI-AKI的的发生率发生率 AKI需要需要透析的比例透析的比例Low-risk 57.5%0.04%Moderate risk 61014%0.12%High-risk 111526.1%1.09%Very high-risk 1657.3%12.6%Mehran R e
19、t al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393PCI患者患者CI-AKI危险因素评分危险因素评分26CI-AKI的防治策略的防治策略最小化危险因素最小化危险因素 合理使用对比剂合理使用对比剂 干预措施干预措施 停用肾毒性药物停用肾毒性药物27 最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素1.合理使用对比剂:合理使用对比剂:选择合适的对比剂选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式:尽量选择静脉给药使用方式:尽量选择静脉给药 最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素281.合理使用对比剂合理使用对比剂尽量减少对比剂的用量:尽
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