第十一章上消化道出血.ppt
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1、消化系统疾病内科学内科学普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材上消化道出血的诊断与治疗上消化道出血的诊断与治疗vv上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血:是是是是指指指指屈屈屈屈氏氏氏氏(TreitzTreitzTreitzTreitz)韧韧韧韧带带带带以以以以上上上上的的的的胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道,包包包包括括括括食食食食管管管管、胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠或或或或胆胆胆胆道道道道、胰胰胰胰腺腺腺腺等等等等病病病病变变变变引引引引起起起起的的的的出出出出血血血血;胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻
2、吻吻合合合合术术术术后后后后的的的的空空空空肠肠肠肠病病病病变变变变出出出出血血血血亦亦亦亦属属属属此此此此范围。范围。范围。范围。vv其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便。【概述概述】根据出血量临床可分为三类:根据出血量临床可分为三类:根据出血量临床可分为三类:根据出血量临床可分为三类:vv急急急急性性性性大大大大量量量量出出出出血血血血:短短短短期期期期内内内内失失失失血血血血量量量量1000ml1000ml1000ml1000ml或或或或循循循循环环环环血血血血量量量量的的的的20202020,即
3、即即即呕呕呕呕血血血血、便便便便血血血血,伴伴伴伴急急急急性性性性周周周周围围围围循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍、重重重重度度度度贫贫贫贫血血血血、出出出出现现现现低低低低血压或休克。需要紧急处理,常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理,常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理,常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理,常可导致死亡。vv慢性慢性慢性慢性显性显性显性显性出血:呕血或便血但不伴循环障碍。出血:呕血或便血但不伴循环障碍。出血:呕血或便血但不伴循环障碍。出血:呕血或便血但不伴循环障碍。vv慢慢慢慢性性性性隐隐隐隐性性性性出出出出血血血血:临临临临床床床床观观观观察察察察不不不不到到到到
4、出出出出血血血血,但但但但粪粪粪粪便便便便潜潜潜潜血血血血阳阳阳阳性性性性,无论有无贫血者。无论有无贫血者。无论有无贫血者。无论有无贫血者。注注注注意意意意:大大大大出出出出血血血血的的的的病病病病因因因因误误误误诊诊诊诊率率率率20%20%;近近近近十十十十多多多多年年年年来来来来,急急急急诊诊诊诊内内内内镜镜镜镜、99m99m锝锝锝锝放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素腹腹腹腹部部部部扫扫扫扫描描描描和和和和腹腹腹腹腔腔腔腔动动动动脉脉脉脉选选选选择择择择性性性性造造造造影影影影的的的的广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用,对对对对出出出出血血血血部部部部位位位位和和和和病病病病因因因因一
5、一一一般般般般能能能能迅迅迅迅速速速速作作作作出出出出诊诊诊诊断断断断,正正正正确确确确诊断率提高到诊断率提高到诊断率提高到诊断率提高到80809090。【病因与鉴别病因与鉴别】vv上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。vv 临床临床临床临床最常见病因最常见病因最常见病因最常见病因依次为依次为依次为依次为:消化性溃疡(:消化性溃疡(:消化性溃疡(:消化性溃疡(48487575,其中其中其中其中DUDU最常见,占最常见,占最常见,占最常见,占3030)、食管和
6、胃底静脉曲张()、食管和胃底静脉曲张()、食管和胃底静脉曲张()、食管和胃底静脉曲张(2525)、急性胃粘膜病变()、急性胃粘膜病变()、急性胃粘膜病变()、急性胃粘膜病变(2020)和胃癌等。)和胃癌等。)和胃癌等。)和胃癌等。河北医科大学二院河北医科大学二院河北医科大学二院河北医科大学二院162162例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析病病病病 种种种种 n%n%消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 51 31.551 31.5(原有肝硬化者(原有肝硬化者(原有肝硬化者(原有肝硬化者8 8例)例)例)例)食管静
7、脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 4 0 24.74 0 24.7急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 4 1 25.34 1 25.3(原有肝硬化(原有肝硬化(原有肝硬化(原有肝硬化1717例)例)例)例)上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤 1 5 9.31 5 9.3 胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血 4 2.54 2.5 胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 1 0.61 0.6胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 3 1.93 1.9十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室 2 0.62 0.6贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门
8、粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 1 0.61 0.6胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂 2 1.22 1.2全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病 2 1.22 1.2一、消化性溃疡一、消化性溃疡一、消化性溃疡一、消化性溃疡vv出出出出血血血血是是是是溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病的的的的常常常常见见见见并并并并发发发发症症症症。占占占占上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的首首首首位位位位,约占约占约占约占5050。vv出出出出血血血血部部部部位位位位:DUDU居居居居多多多多。致致致致命命命命性性性性出出出出血血血血多多多多属属属属十十十十二二
9、二二指指指指肠肠肠肠球球球球部部部部后后后后壁壁壁壁或或或或胃小弯穿透溃疡,胃小弯穿透溃疡,胃小弯穿透溃疡,胃小弯穿透溃疡,腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。vv临床以黑便为主,少数可呕血。临床以黑便为主,少数可呕血。临床以黑便为主,少数可呕血。临床以黑便为主,少数可呕血。vv部部部部分分分分病病病病例例例例可可可可有有有有典典典典型型型型的的的的周周周周期期期期性性性性、节节节节律律律律性性性性上上上上腹腹腹腹疼疼疼疼痛痛痛痛,出出出出血血血血前前前前数数数数日日日日疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加剧剧剧剧,出出出出血血血
10、血后后后后疼疼疼疼痛痛痛痛减减减减轻轻轻轻或或或或缓缓缓缓解解解解(胃胃胃胃酸酸酸酸被被被被中中中中和和和和、壁龛内的血液覆盖溃疡面)。壁龛内的血液覆盖溃疡面)。壁龛内的血液覆盖溃疡面)。壁龛内的血液覆盖溃疡面)。二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病vv居居居居上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血第第第第二二二二位位位位(约约约约25%25%),出出出出血血血血量量量量多多多多而而而而凶凶凶凶猛猛
11、猛猛,以以以以呕吐鲜红血及酱油样血便为主,病情凶险、死亡率高。呕吐鲜红血及酱油样血便为主,病情凶险、死亡率高。呕吐鲜红血及酱油样血便为主,病情凶险、死亡率高。呕吐鲜红血及酱油样血便为主,病情凶险、死亡率高。注意:注意:注意:注意:vv出血后肿大的脾脏可以缩小,有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小,有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小,有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小,有时查不出脾大。vv肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化并并并并发发发发出出出出血血血血:绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数是是是是肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲
12、曲张张张张破破破破裂裂裂裂;约约约约1/31/3病病病病例例例例合合合合并并并并消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病病病病变变变变。在在在在用用用用气气气气囊囊囊囊压压压压迫迫迫迫不不不不能能能能止止止止血血血血时时时时,应应应应特特特特别别别别警警警警惕惕惕惕溃溃溃溃疡疡疡疡和和和和胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变vv包括包括包括包括急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎和和和和急性应
13、激性溃疡急性应激性溃疡急性应激性溃疡急性应激性溃疡(约占上消化道(约占上消化道(约占上消化道(约占上消化道出血出血出血出血15%15%20%20%)vv急性急性急性急性应激性应激性应激性应激性溃疡:与应激性刺激有关,如严重的内外科溃疡:与应激性刺激有关,如严重的内外科溃疡:与应激性刺激有关,如严重的内外科溃疡:与应激性刺激有关,如严重的内外科疾病。难以控制的出血,疾病。难以控制的出血,疾病。难以控制的出血,疾病。难以控制的出血,多发生在疾病的多发生在疾病的多发生在疾病的多发生在疾病的2-15d2-15d;vv急性急性急性急性糜烂出血性糜烂出血性糜烂出血性糜烂出血性胃炎:与大量饮酒、药物(如抗炎
14、药、胃炎:与大量饮酒、药物(如抗炎药、胃炎:与大量饮酒、药物(如抗炎药、胃炎:与大量饮酒、药物(如抗炎药、激素、降压药等)以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等)以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等)以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等)以及精神创伤、过度紧张等有关。伴急性上腹痛急性上腹痛急性上腹痛急性上腹痛vv确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查(粘膜损害仅限于表浅粘膜层,(粘膜损害仅限于表浅粘膜层,(粘膜损害仅限于表浅粘膜层,(粘膜损害仅限于表浅粘膜层,修复过程又极为迅速,因此,钡餐检查无助于诊断)修复过程又极
15、为迅速,因此,钡餐检查无助于诊断)修复过程又极为迅速,因此,钡餐检查无助于诊断)修复过程又极为迅速,因此,钡餐检查无助于诊断)四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌vv本病很少引起大量出血,多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血,多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血,多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血,多数呈持续性小量出血。vv发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在50505050岁以上。岁以上。岁以上。岁以上。vv病程一般较长,并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长,并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长,并常伴有食欲不振和明
16、显消瘦。病程一般较长,并常伴有食欲不振和明显消瘦。五、食管贲门粘膜撕裂综合征(五、食管贲门粘膜撕裂综合征(五、食管贲门粘膜撕裂综合征(五、食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-WeissMallory-Weiss综合症)综合症)综合症)综合症)vv亦是引起上消化道出血的重要病因,约占亦是引起上消化道出血的重要病因,约占亦是引起上消化道出血的重要病因,约占亦是引起上消化道出血的重要病因,约占8%8%。vv一般出血量很少,仅有黑便而无呕血。一般出血量很少,仅有黑便而无呕血。一般出血量很少,仅有黑便而无呕血。一般出血量很少,仅有黑便而无呕血。vv若是动脉出血,出血量较大,可引起休克和死亡。若是动脉
17、出血,出血量较大,可引起休克和死亡。若是动脉出血,出血量较大,可引起休克和死亡。若是动脉出血,出血量较大,可引起休克和死亡。vv酗酒酗酒酗酒酗酒是重要的诱因是重要的诱因是重要的诱因是重要的诱因vv机机机机理理理理:剧剧剧剧烈烈烈烈干干干干呕呕呕呕或或或或呕呕呕呕吐吐吐吐腹腹腹腹内内内内压压压压骤骤骤骤然然然然增增增增加加加加与与与与呕呕呕呕吐吐吐吐动动动动作作作作不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。六、胆道出血六、胆道出血六、胆道出血六、胆道出血v
18、v主主主主要要要要由由由由胆胆胆胆囊囊囊囊或或或或胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石、胆胆胆胆道道道道蛔蛔蛔蛔虫虫虫虫、胆胆胆胆囊囊囊囊癌癌癌癌或或或或肝肝肝肝癌癌癌癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。vv临临临临床床床床表表表表现现现现:多多多多为为为为右右右右上上上上腹腹腹腹剧剧剧剧烈烈烈烈疼疼疼疼痛痛痛痛,右右右右肩肩肩肩部部部部放放放放射射射射痛痛痛痛,继以呕血或黑便,但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便,但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便,但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或
19、黑便,但以后者为主。伴黄疸、发热。vv胆道出血呈胆道出血呈胆道出血呈胆道出血呈间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作倾向。倾向。倾向。倾向。vv体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。七、其他七、其他七、其他七、其他 较较较较常常常常见见见见出出出出血血血血原原原原因因因因如如如如:胃胃胃胃内内内内异异异异物物物物、胃胃胃胃石石石石、憩憩憩憩室室室室、食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔疝疝疝疝、胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜脱脱脱脱垂垂垂垂、急急急急性性性性胃胃胃胃扩扩扩扩张张张张、胃胃胃胃扭扭扭扭转转转转、血血
20、血血管管管管畸畸畸畸形形形形(血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤、动动动动静静静静脉脉脉脉畸畸畸畸形形形形、胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下恒恒恒恒径径径径动动动动脉脉脉脉破破破破裂裂裂裂等等等等)及及及及全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病(如如如如血血血血管管管管性性性性疾疾疾疾病病病病、血血血血液液液液病病病病、尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症、结缔组织病)等。结缔组织病)等。结缔组织病)等。结缔组织病)等。【临床表现临床表现临床表现临床表现】取决于病变取决于病变取决于病变取决于病变性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度一、呕血与黑便:一、呕血
21、与黑便:一、呕血与黑便:一、呕血与黑便:上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的特征性特征性特征性特征性表现表现表现表现vv出出出出血血血血部部部部位位位位在在在在幽幽幽幽门门门门以以以以上上上上常常常常伴伴伴伴呕呕呕呕血血血血(亚亚亚亚铁铁铁铁Hb+HHb+H+=高高高高铁铁铁铁Hb Hb 咖啡色);如出血量少,速度慢咖啡色);如出血量少,速度慢咖啡色);如出血量少,速度慢咖啡色);如出血量少,速度慢 无呕血无呕血无呕血无呕血vv静脉曲张破裂静脉曲张破裂静脉曲张破裂静脉曲张破裂鲜红血(未经胃酸结合)鲜红血(未经胃酸结合)鲜红血(未经胃酸结合)鲜红血(未经胃酸结合)vv出出出出
22、血血血血部部部部位位位位在在在在幽幽幽幽门门门门以以以以下下下下出出出出血血血血黑黑黑黑便便便便或或或或柏柏柏柏油油油油便便便便(HbHb中中中中铁铁铁铁+细菌细菌细菌细菌硫化铁)硫化铁)硫化铁)硫化铁)vv有呕血者一定有黑便,但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便,但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便,但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便,但有黑便者不一定有呕血 取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。vv排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量取决于
23、出血速度和出血量取决于出血速度和出血量二、失血性周围循环衰竭:二、失血性周围循环衰竭:二、失血性周围循环衰竭:二、失血性周围循环衰竭:vv 头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率肢体冷感、心率肢体冷感、心率肢体冷感、心率、BPBPBPBP偏低。偏低。偏低。偏低。vv 严重者呈严重者呈严重者呈严重者呈休克状态休克状态休克状态休克状态:烦躁不安或神志不清、面色苍:烦躁不安或神志不清、面色苍:烦躁不安或神志不清、面色苍:烦躁不安或神志不清、面色苍白、
24、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、BPBPBPBP(收缩压收缩压收缩压收缩压80mmHg)120(120次次次次/分分分分)、尿量减少。、尿量减少。、尿量减少。、尿量减少。【临床表现临床表现临床表现临床表现】三、发热三、发热三、发热三、发热vv上消化道大量出血后,于上消化道大量出血后,于上消化道大量出血后,于上消化道大量出血后,于24h24h内内内内发热,多数在发热,多数在发热,多数在发热,多数在38.538.5以下以下以下以下,持续数日至一周不等。,持续数日至一周不等。,持续数日至一周不等。,持续数日至一周不等。vv发热确切原因不明,
25、可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明,可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明,可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明,可能由于血液分解产物吸收、循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素,致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素,致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素,致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素,致使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。vv注意排除继发感染。注意排除继发感染。注意排除继发感染。注意排除继发感染。【临床表现临床表现临床表现临床表现】四、氮质血症四、氮质血症四、氮质血症四、氮质血症v
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