辅助检查ppt课件.ppt
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1、神经系统疾病常用辅助检查 北京丰台右安门医院北京丰台右安门医院神经内科神经内科 胡永强胡永强神经系的统辅助检查1 1腰椎穿刺和脑脊液检查2 2神经系统影像学检查3 3神经电生理检查 4 4头颈部血管超声检查5 5放射性核素扫描6 6活组织检查7 7基因诊断技术一、腰椎穿刺和脑脊液检查脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体,对脑和脊脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体,对脑和脊髓具有保护、支持和营养等多种功能。许多神经系统疾病可使脑脊液髓具有保护、支持和营养等多种功能。许多神经系统疾病可使脑脊液的生理、生化等特性发生改变,对中枢神经系统感染,如脑膜炎和脑的生理、生化等特
2、性发生改变,对中枢神经系统感染,如脑膜炎和脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值,也是部分疾病特殊治疗的入径。疗效和预后判断具有重要的价值,也是部分疾病特殊治疗的入径。脑脊液产生的主要部位是侧脑室脉络丛,约占脑脊液的脑脊液产生的主要部位是侧脑室脉络丛,约占脑脊液的95%95%左右,其左右,其余来源于第三脑室和第四脑余来源于第三脑室和第四脑室等部位。脑脊液经室间孔(室等部位。脑脊液经室间孔(MonroMonro孔)孔)进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室,最后经第四脑室正中孔进入第三脑室
3、、中脑导水管、第四脑室,最后经第四脑室正中孔(MagendieMagendie孔)和两侧侧孔(孔)和两侧侧孔(LuschkaLuschka孔),流到脑和脊髓表面的蛛孔),流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分脑脊液经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢网膜下腔和脑池。大部分脑脊液经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦,小部分经脊神经根间隙吸收。状窦,小部分经脊神经根间隙吸收。成人脑脊液总量为成人脑脊液总量为110-200ml110-200ml,平均为,平均为130ml130ml。其生成速度。其生成速度0.3-0.3-0.5ml/min0.5ml/min,每日生成,每日生成400-500ml400-
4、500ml。即人体的脑脊液每日可更新。即人体的脑脊液每日可更新3-43-4次。次。腰椎穿刺和脑脊液检查在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时,脑脊液分在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时,脑脊液分泌明显增多,可达到泌明显增多,可达到5000-6000ml/d5000-6000ml/d。正常情况下,血液。正常情况下,血液中的各种化学成分只能选择性的进入脑脊液中,这种功能中的各种化学成分只能选择性的进入脑脊液中,这种功能称为血脑屏障(称为血脑屏障(blood-brain barrierblood-brain barrier,BBBBBB)。在病理情况)。在病理情况下,下,BBBBBB破坏和其
5、通透性增高可使脑脊液成分发生改变。破坏和其通透性增高可使脑脊液成分发生改变。通常经腰椎穿刺采取脑脊液,特殊情况下也可行小脑延髓通常经腰椎穿刺采取脑脊液,特殊情况下也可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺;诊断学穿刺还可注入显影剂和空气池穿刺或侧脑室穿刺;诊断学穿刺还可注入显影剂和空气等进行造影,以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑等进行造影,以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况;治疗性穿刺主要是注入药物等。室系统的情况;治疗性穿刺主要是注入药物等。腰椎穿刺的适应症1.1.中枢神经系统炎性病变,包括各种原因引起的脑膜炎和中枢神经系统炎性病变,包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎;脑炎;2.2.
6、临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CTCT尚不能证实时或与脑尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时;膜炎等疾病鉴别有困难时;3.3.脑膜癌病的诊断;脑膜癌病的诊断;4.4.中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断;和鉴别诊断;5.5.脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断;脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断;6.6.脊髓造影和鞘内药物治疗等;脊髓造影和鞘内药物治疗等;7.7.怀疑颅内压异常。怀疑颅内压异常。腰穿穿刺的禁忌症1.1.颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤颅内压升高伴有明
7、显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者;者;2.2.穿刺部位有化脓性感染灶或脊椎结核者、脊髓压迫症的穿刺部位有化脓性感染灶或脊椎结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者;脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者;3.3.血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者,以及血小板血倾向者,以及血小板50 000/mm350 000/mm3者;者;4.4.开放性颅脑损伤等。开放性颅脑损伤等。腰椎穿刺的并发症1.1.腰穿后头痛腰穿后头痛腰穿后头痛腰穿后头痛 是最常见的并发症,发生机制通常是脑脊液放出过多造成颅内压减是最常见的并发症,发生机
8、制通常是脑脊液放出过多造成颅内压减低,牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。腰穿后头痛大多发生在穿刺低,牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。腰穿后头痛大多发生在穿刺后后2424小时出现,可持续小时出现,可持续5-85-8天。头痛以前额和后枕部为著,跳痛或胀痛多见,还可伴天。头痛以前额和后枕部为著,跳痛或胀痛多见,还可伴有颈部和后背痛。咳嗽、喷嚏或站立时症状加重,严重者伴有恶心、呕吐和耳鸣。有颈部和后背痛。咳嗽、喷嚏或站立时症状加重,严重者伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻,应鼓励患者大量饮水,必要时可静脉输入生理盐水。平卧位可使头痛减轻,应鼓励患者大量饮水,必要时可静脉输入
9、生理盐水。2.2.出血出血出血出血 腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致,出血量通常较少而且一腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致,出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状。如出血量较多时应注意与蛛网膜下腔出血鉴别。般不引起明显的临床症状。如出血量较多时应注意与蛛网膜下腔出血鉴别。3.3.感染感染感染感染 较少见,如消毒不彻底或无菌操作不当,或者局部有感染灶等,可能导致较少见,如消毒不彻底或无菌操作不当,或者局部有感染灶等,可能导致腰穿后感染。腰穿后感染。4.4.脑疝脑疝脑疝脑疝 是腰穿最危险的并发症,易发生在颅内压高的患者。如颅内压高是腰穿最危险的并发症,易发生在颅内压高的患者
10、。如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时,一定在穿刺前先用脱水剂。者必须腰穿才能明确诊断时,一定在穿刺前先用脱水剂。腰穿的操作方法 合适的体位是腰穿成败的关键。合适的体位是腰穿成败的关键。合适的体位是腰穿成败的关键。合适的体位是腰穿成败的关键。患者通常取左侧卧位,屈颈抱患者通常取左侧卧位,屈颈抱膝,尽量使脊柱前屈,利于拉开椎间隙。背部要与检查床垂直,脊柱与床平膝,尽量使脊柱前屈,利于拉开椎间隙。背部要与检查床垂直,脊柱与床平行。穿刺部位的确定是沿双侧髂前嵴最高点做一连线,与脊柱中线相交处为行。穿刺部位的确定是沿双侧髂前嵴最高点做一连线,与脊柱中线相交处为第第4 4腰椎棘突,然后选择第腰椎棘突,然后
11、选择第4 4、5 5腰椎间隙进针,如失败可选择第腰椎间隙进针,如失败可选择第3 3、4 4腰椎间隙腰椎间隙或第或第5 5腰椎与骶骨间隙。常规消毒铺无菌洞巾后,用腰椎与骶骨间隙。常规消毒铺无菌洞巾后,用2%2%利多卡因在穿刺点局部利多卡因在穿刺点局部做皮内和皮下麻醉,然后将针头刺入韧带后,回吸无血液,边退针边推注麻做皮内和皮下麻醉,然后将针头刺入韧带后,回吸无血液,边退针边推注麻醉剂。麻醉生效后,操作者用左手固定穿刺部位皮肤,右手持针,针头斜面醉剂。麻醉生效后,操作者用左手固定穿刺部位皮肤,右手持针,针头斜面向上刺入皮下后,针头略向头部倾斜,缓慢进针。刺入韧带时可感受到一定向上刺入皮下后,针头略
12、向头部倾斜,缓慢进针。刺入韧带时可感受到一定的阻力,当阻力突然减低提示进入蛛网膜下腔,抽出针芯脑脊液流出的阻力,当阻力突然减低提示进入蛛网膜下腔,抽出针芯脑脊液流出。测定。测定压力时嘱咐病人放松,并缓慢将双下肢伸直。压力时嘱咐病人放松,并缓慢将双下肢伸直。脑脊液常规检查常规压力测定常规压力测定常规压力测定常规压力测定:腰穿成功后接上压力管或压力表,通常使用前者,腰穿成功后接上压力管或压力表,通常使用前者,嘱患者充分放松后进行测定,脑脊液在压力管中上升到一定的幅度而不嘱患者充分放松后进行测定,脑脊液在压力管中上升到一定的幅度而不再继续上升,此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测定的压再继续
13、上升,此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测定的压力为终压。侧卧位的正常压力一般为力为终压。侧卧位的正常压力一般为0.78-7.765kPa0.78-7.765kPa(80-180mmH2O80-180mmH2O),),大于大于200mmH2O200mmH2O提示颅内压增高,小于提示颅内压增高,小于70mmH2O70mmH2O提示颅内压降低。明确的提示颅内压降低。明确的后颅窝肿瘤者通常禁行腰穿。压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、后颅窝肿瘤者通常禁行腰穿。压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高,以及心衰、肺功能感染、脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅
14、内压增高,以及心衰、肺功能不全和肝昏迷等。压力低主要见于低颅压不全和肝昏迷等。压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻和脑脊液漏等。和脑脊液漏等。奎肯试验:奎肯试验:奎肯试验:奎肯试验:又称压颈试验,又称压颈试验,又称压颈试验,又称压颈试验,指腰穿时压迫颈部观察脑脊液的压力变化。指腰穿时压迫颈部观察脑脊液的压力变化。压颈试验前应先做压腹试验,用手掌压腹部,脑脊液压力迅速上升,解压颈试验前应先做压腹试验,用手掌压腹部,脑脊液压力迅速上升,解除压迫后,压力迅速下降,说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验有指除压迫后,压力迅速下降,说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验有指压
15、法和压力计法,前者是用手指压迫颈静脉压法和压力计法,前者是用手指压迫颈静脉10-1510-15秒后放松,观察其压秒后放松,观察其压力的变化。压力计法是将血压计气带轻缚于患者的颈部,测定初压后力的变化。压力计法是将血压计气带轻缚于患者的颈部,测定初压后脑脊液常规检查 可迅速充气至可迅速充气至20mmHg20mmHg、40mmHg40mmHg、60mmHg60mmHg,记录脑脊液压力变化直至压力不再,记录脑脊液压力变化直至压力不再上升为止,然后迅速放上升为止,然后迅速放气气,记录脑脊液压力至不再下降为止。正常情况下压,记录脑脊液压力至不再下降为止。正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升颈后脑脊液压力迅
16、速上升100-200mmH2O100-200mmH2O以上,解除压颈后,压力迅速下降至以上,解除压颈后,压力迅速下降至初压水平。如在穿刺部位以上有椎管梗阻,压颈时压力不上升(完全梗阻),初压水平。如在穿刺部位以上有椎管梗阻,压颈时压力不上升(完全梗阻),或上升、下降缓慢(部或上升、下降缓慢(部分梗阻),称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉,分梗阻),称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉,脑脊液压力不上升,但压迫对侧上升正常,常提示梗阻侧的横窦闭塞。如有脑脊液压力不上升,但压迫对侧上升正常,常提示梗阻侧的横窦闭塞。如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者,禁行压颈试验,以免发生脑疝。压颈试验颅内压增高或怀疑
17、后颅窝肿瘤者,禁行压颈试验,以免发生脑疝。压颈试验提示蛛网膜下腔完全梗阻或不完全梗阻主要见于脊髓肿瘤、脊膜炎和椎管肿提示蛛网膜下腔完全梗阻或不完全梗阻主要见于脊髓肿瘤、脊膜炎和椎管肿瘤等。瘤等。性状性状性状性状 正常脑脊液是无色透明的液体。当脑脊液的红细胞数少于正常脑脊液是无色透明的液体。当脑脊液的红细胞数少于360360个个/mm3/mm3时,外观无明显改变,血性脑脊液提示红细胞数大于时,外观无明显改变,血性脑脊液提示红细胞数大于1010 000 000 /mm3,/mm3,。如脑脊液为血性或粉红色,可用。如脑脊液为血性或粉红色,可用三管试验三管试验加以鉴别。用三管加以鉴别。用三管连续接取脑
18、脊液,前后各管为均一的血色为新鲜出血,可见于蛛网膜连续接取脑脊液,前后各管为均一的血色为新鲜出血,可见于蛛网膜下腔出血;前后各管的颜色依次变淡可下腔出血;前后各管的颜色依次变淡可能能为穿刺损伤出血。血性脑脊为穿刺损伤出血。血性脑脊脑脊液常规检查 液离心后如颜色变为无色,可能为新鲜出血或副损伤;如液体为黄色液离心后如颜色变为无色,可能为新鲜出血或副损伤;如液体为黄色提示为陈旧出血。脑脊液如云雾状,通常是由于细菌感染引起细胞数提示为陈旧出血。脑脊液如云雾状,通常是由于细菌感染引起细胞数增多所致,见于各种化脓性脑膜炎,严重者可如米汤样;脑脊液放置增多所致,见于各种化脓性脑膜炎,严重者可如米汤样;脑脊
19、液放置后有纤维蛋白膜形成,见于结核性脑膜炎,此现象称为蛛网膜凝固。后有纤维蛋白膜形成,见于结核性脑膜炎,此现象称为蛛网膜凝固。脑脊液呈黄色,离心后不久自动凝固为胶冻样,称为弗洛因综合征,脑脊液呈黄色,离心后不久自动凝固为胶冻样,称为弗洛因综合征,是因为脑脊液蛋白过多所致,常见于椎管梗阻。是因为脑脊液蛋白过多所致,常见于椎管梗阻。细胞数细胞数 正常脑脊液白细胞为(正常脑脊液白细胞为(0-50-5)x106x106个个/L/L,多为单核细胞。白,多为单核细胞。白细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变,涂片检查如发现致病的细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变,涂片检查如发现致病的细菌、真菌及脱落的
20、瘤细胞等,有助于病原的诊断。细菌、真菌及脱落的瘤细胞等,有助于病原的诊断。潘氏试验潘氏试验 脑脊液蛋白定性试验方法。利用脑脊液中球蛋白能与饱脑脊液蛋白定性试验方法。利用脑脊液中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理,球蛋白含量越高反应越明显,和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理,球蛋白含量越高反应越明显,通常作为蛋白定性的参考试验,可出现假阳性反应。通常作为蛋白定性的参考试验,可出现假阳性反应。脑脊液生化检查蛋白质蛋白质 正常人(腰穿)正常人(腰穿)CSFCSF蛋白质含量为蛋白质含量为0.15-0.45g/l0.15-0.45g/l,脑池液,脑池液为为0.1-0.25g/l0.1-0.2
21、5g/l,脑室液为,脑室液为0.05-0.15g/l0.05-0.15g/l。蛋白质增高见于中枢神经。蛋白质增高见于中枢神经系统感染脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、吉兰巴利综合征、听神经瘤、系统感染脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、吉兰巴利综合征、听神经瘤、糖尿病性周围神经病、粘液性水肿和全身性感染等。蛋白降低见于腰糖尿病性周围神经病、粘液性水肿和全身性感染等。蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤引起穿或硬膜损伤引起CSFCSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者。丢失、身体极度虚弱和营养不良者。糖糖 CSFCSF糖含量取决于血糖的水平。正常值为糖含量取决于血糖的水平。正常值为2.5-4.4mmol/l2.5-4.4m
22、mol/l,为,为血糖的血糖的50%-70%50%-70%。通常脑脊液糖。通常脑脊液糖2.25 mmol/l2.25 mmol/l为异常。糖明显减少见为异常。糖明显减少见于化脓性脑膜炎,轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎(特别是于化脓性脑膜炎,轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎(特别是隐球菌性脑膜炎)以及脑膜癌病。糖含量增高见于糖尿病。隐球菌性脑膜炎)以及脑膜癌病。糖含量增高见于糖尿病。氯化物氯化物氯化物氯化物 正常正常CSFCSF含氯化物含氯化物120-130mmol/l120-130mmol/l,较血氯水平为高。细,较血氯水平为高。细菌性和真菌性脑膜炎均可使氯化物含量减低,尤以结核性脑
23、膜炎最为菌性和真菌性脑膜炎均可使氯化物含量减低,尤以结核性脑膜炎最为明显。氯化物降低还可见于全身性疾病引起的电解质紊乱等。明显。氯化物降低还可见于全身性疾病引起的电解质紊乱等。脑脊液特殊检查细菌学检查细菌学检查细菌学检查细菌学检查 通常采用玻片离心法。取通常采用玻片离心法。取1-2ml1-2ml脑脊液,经细胞离心脑脊液,经细胞离心沉淀仪使细胞沉淀在带滤纸孔的玻片上,干燥后以沉淀仪使细胞沉淀在带滤纸孔的玻片上,干燥后以Wright-GiemsaWright-Giemsa(瑞(瑞-吉)染色镜检。该法克服了脑脊液细胞数少和易破坏等困难,吉)染色镜检。该法克服了脑脊液细胞数少和易破坏等困难,可进行细胞
24、分类和发现肿瘤细胞、细菌和真菌等。可进行细胞分类和发现肿瘤细胞、细菌和真菌等。CNSCNS化脓性感染可化脓性感染可见中性粒细胞增多;病毒性感染可见淋巴细胞增多;结核性脑膜炎呈见中性粒细胞增多;病毒性感染可见淋巴细胞增多;结核性脑膜炎呈混合性细胞反应。混合性细胞反应。当蛛网膜下腔出血时,红细胞将刺激软脑膜发生一当蛛网膜下腔出血时,红细胞将刺激软脑膜发生一系列细胞反应,通常在出血后系列细胞反应,通常在出血后2424小时达到高峰,如无再出血往往在小时达到高峰,如无再出血往往在7-7-1010天内迅速消失。一般在出血的天内迅速消失。一般在出血的12-2412-24小时内出现激活的单核细胞,小时内出现激
25、活的单核细胞,3 3天内出现含红细胞的吞噬细胞,天内出现含红细胞的吞噬细胞,5 5天后出现含铁血黄素吞噬细胞,天后出现含铁血黄素吞噬细胞,1010天后可见胆红素吞噬细胞,如在吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新天后可见胆红素吞噬细胞,如在吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜鲜红细胞、褪色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,则为出血未止或复红细胞、褪色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,则为出血未止或复发出血的征象。发出血的征象。免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白 正常正常CSFCSF-Ig-Ig含量极低含量极低,IgGIgG平均含量为平均含量为10-40mg/L10-40mg/L,脑脊液特殊检查 IgAI
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