TIA的鉴别与诊断.ppt
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1、短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发作(TIA)内容内容一、定义一、定义二、诊断思路二、诊断思路三、早期评价及诊断流程三、早期评价及诊断流程四、治疗四、治疗一、定义一、定义n nTIA(transient ischemic attack)传统概念:是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损,24小时内症状完全消失,不遗留任何神经功能缺损,可反复发作。但有些局灶性神经功能缺损症状可在但有些局灶性神经功能缺损症状可在2424小时内完全缓解,但影像学上出现梗死小时内完全缓解,但影像学上出现梗死灶,即所谓灶,即所谓伴有一过性症状的脑梗死伴有一过性症状的脑梗死(cerebral infarction with
2、 transient symptoms,cerebral infarction with transient symptoms,CITSCITS)。)。n n20092009年美国年美国TIATIA的的 新定义:新定义:TIATIA是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺血,造成短暂的神经功能缺损,血,造成短暂的神经功能缺损,临床症状一般不超过临床症状一般不超过1 1小时,没有脑梗死的依小时,没有脑梗死的依据。据。n n2011 TIA2011 TIA中国专家共识中国专家共识 新定义:新定义:鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差,暂推荐采用以下差,
3、暂推荐采用以下新定义:新定义:“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍的短暂性神经功能障碍”。2011中国专家共识操作建议中国专家共识操作建议n n在有条件的医院,建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段,如未发现脑急性梗死证据,诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据,则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。n n对于社区为基础的流行病学研究,鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性,同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性,建议仍采用传统24 h的定义,诊断为临床确诊TIA。二、短暂性脑缺血
4、发作的诊断思路:二、短暂性脑缺血发作的诊断思路:TIA的诊断思路分为6步:1.是否TIA?2.假性TIA?是 否3.哪个血管系统的TIA?4.病因机制分类5.全面检查及评估6.危险因素评估n n第第1 1步,确定是否为步,确定是否为TIATIA。n n TIA TIA的临床特征包括:的临床特征包括:n n1)1)突然起病:与其它类型的卒中一样,是卒中样起病。突然起病:与其它类型的卒中一样,是卒中样起病。n n2)2)脑脑或或视视网网膜膜的的局局灶灶性性缺缺血血症症状状:不不能能只只理理解解为为脑脑缺缺血血,视视网网膜膜缺血也是属于缺血也是属于TIATIA的范畴。的范畴。n n3)3)持持续续时
5、时间间短短暂暂:经经典典的的概概念念为为持持续续时时间间不不超超过过2424小小时时,但但大大多多数数病病例例的的临临床床发发作作时时间间病病没没有有那那么么长长时时间间,颈颈动动脉脉系系统统TIATIA的的平平均均发发作作时时间间为为1414分分钟钟,椎椎基基底底动动脉脉系系统统TIATIA平平均均时时间间为为8 8分分钟钟,大大多多数数在在1 1小小时时内内缓缓解解。新新的的定定义义把把TIATIA的的时时间间界界限限改改为为1 1h h,但但对对这这一观点目前还存在争议。一观点目前还存在争议。n n4)4)恢恢复复完完全全:不不遗遗留留任任何何后后遗遗症症,发发作作缓缓解解后后无无任任何
6、何肢肢体体麻麻木木或或言语不利。言语不利。n n5)5)反反复复发发作作:可可以以不不作作为为一一个个绝绝对对的的诊诊断断依依据据,但但是是其其主主要要特特点点之一。之一。n n 如果患者具备上述如果患者具备上述5 5个特点,就可作出个特点,就可作出TIATIA的临床诊断。的临床诊断。n n第第2 2步,鉴别真性步,鉴别真性TIATIA还是假性还是假性TIATIA,即鉴别诊断,即鉴别诊断 1)1)局灶性癫痫后出现的局灶性癫痫后出现的ToddTodd麻痹(在癫痫发作后出现短暂瘫痪);麻痹(在癫痫发作后出现短暂瘫痪);n n2)2)偏瘫型偏头痛:患者常有家族史,偏瘫型偏头痛:患者常有家族史,191
7、9号染色体上存在基因突变,偏瘫为先号染色体上存在基因突变,偏瘫为先n n兆症状,数十分钟后发生对侧或同侧头痛,部分有构音障碍或失语;兆症状,数十分钟后发生对侧或同侧头痛,部分有构音障碍或失语;n n3)3)晕厥:全脑缺血时,患者会突然出现一过性意识丧失;晕厥:全脑缺血时,患者会突然出现一过性意识丧失;n n4)4)MeniereMeniere综合征:特发性内耳疾病,表现为眩晕发作,常伴听力下降、综合征:特发性内耳疾病,表现为眩晕发作,常伴听力下降、n n 耳鸣,易与椎基底动脉系统耳鸣,易与椎基底动脉系统TIATIA混淆;混淆;n n5)5)脑肿瘤、脑肿瘤、硬膜下血肿;硬膜下血肿;n n6)6)
8、血血糖糖异异常常:低低血血糖糖和和血血糖糖过过高高也也可可出出现现偏偏瘫瘫症症状状;血血压压异异常常(低低血血压压)等等n n7)7)眼眼科科病病:视视神神经经炎炎、青青光光眼眼、视视网网膜膜血血管管病病变变有有时时可可突突然然出出现现视视力力障障碍碍与与颈内动脉眼支缺血症状相似,但多无其它局灶性神经功能缺失症状颈内动脉眼支缺血症状相似,但多无其它局灶性神经功能缺失症状n n8)8)癔癔病性病性发发作、作、严严重焦重焦虑虑征、征、过过度度换换气气综综合征等神合征等神经经功能性紊乱功能性紊乱n n w第3步,区分导致TIA征状的供血动脉系统,是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。n n 颈内动脉系统
9、TIAn n(1 1)特征性表现:)特征性表现:n nHornerHorner征交叉瘫征交叉瘫(病侧病侧HornerHorner征,对侧偏瘫)、征,对侧偏瘫)、n n眼动脉交叉瘫(病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏眼动脉交叉瘫(病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍)瘫及感觉障碍)n n(2 2)经典症状包括:)经典症状包括:n n突然偏身运动障碍;突然偏身感觉障碍;突然偏身运动障碍;突然偏身感觉障碍;n n单眼一过性黑朦;一过性语言障碍。单眼一过性黑朦;一过性语言障碍。n n 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIAn n(1)特征性表现:特征性表现:n n跌倒发作(表现为突然发作的一过性
10、肌张力丧失,跌倒发作(表现为突然发作的一过性肌张力丧失,不能完成正常姿势、不能完成正常姿势、n n短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症(TGA:TGA:病人短期内突然不能接病人短期内突然不能接受新的信息,主要表现记忆力丧失,而保留远期受新的信息,主要表现记忆力丧失,而保留远期记忆,常在记忆,常在2424小时内缓解)小时内缓解)n n(2)(2)主要症状包括:主要症状包括:n n眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障 碍、交叉性运动和碍、交叉性运动和/或感觉障碍,椎基底动脉系或感觉障碍,椎基底动脉系 统统TIATIA很少伴有意识障碍很少伴有意识障碍。n
11、n第第4 4步,明确步,明确TIATIA的病因和发病机制。的病因和发病机制。n n 为为了了寻寻找找病病因因和和评评估估危危险险因因素素,对对于于初初发发TIATIA的的患患者者应应进进行行下下列列检检查查:全全血血细细胞胞计计数数、凝凝血血功功能能(凝凝血血酶酶原原时时间间和和国国际际标标准准化化比比率率)、空空腹腹血血糖糖、血血胆胆固固醇醇和和1212导导联联心心电电图图;其其他他一一些些选选择择性性的的检检查查手手段段仅仅在在特特定定的的高高危危患患者者中中进进行行,如如评评估估高高凝凝状状态态的的相相关关检检查查、血血同同型型半半胱胱氨氨酸酸水水平平以以及及抗抗磷磷脂脂抗抗体体等等与与
12、免免疫疫性性疾疾病病和和动脉炎相关的检查。动脉炎相关的检查。n n 病因与发病机制病因与发病机制1.1.血流动力学型血流动力学型uu血流动力学型血流动力学型TIATIA是在是在动脉严重狭窄动脉严重狭窄基础上基础上血压波动血压波动导致导致的远端的远端一过性脑供血不足一过性脑供血不足引起的,血压低于脑灌注失代偿引起的,血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生的阈值时发生TIATIA,血压升高脑灌注恢复时症状缓解,这,血压升高脑灌注恢复时症状缓解,这种类型的种类型的TIATIA占很大一部分。占很大一部分。uu在这种情况下,提高血压的治疗最重要在这种情况下,提高血压的治疗最重要2.微栓塞型机制微栓塞型机制uu
13、(1)动脉源性微梗塞型TIAuu由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致,斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动,栓塞远端小动脉,如果栓塞后栓子很快发生自溶,即会出现TIA。uu主要治疗:抗血小板聚集、稳定斑块uu(2)心源性微梗塞型TIAn n发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞,如栓子自溶则形成心源性TIA。uu主要治疗:抗凝3.3.其它其它其它其它n n(1)血液成分的改变:各种原因所致的严重贫血和高凝状态等,也可参与TIA发病。(如严重贫血、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、异常蛋白质血症、高脂蛋白质血症等)n n(2)锁骨下动脉盗血综合征:当有锁骨下动脉狭窄或闭塞时,上肢活动可
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