发热伴肺部阴影查因ppt课件.ppt
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1、教学目标 发热伴肺部阴影鉴别诊断 带教老师:郭俊华 主要内容一、鉴别病变是感染性还是非感染性二、肺部感染性疾病的临床诊断思路三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路鉴别感染性或非感染性肺部病变l肺部感染(肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染)是发热伴有肺部阴影最常见的原因。l肺部感染常有发热和呼吸道症状,实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C 反应蛋白和降钙素原升高等;但有些患者(尤其老年人肺炎)可无典型症状。l非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等,同样可有发热和肺部阴影。对于发热伴肺部阴影的患者,首先必须进行
2、个体化鉴别诊断,避免误诊及治疗不当区分感染性和非感染性肺病 区分感染和非感染性肺病感染相关指标和标志物病史采集和体格检查WBC CRP PCT感染相关指标和标志物 WBC白细胞10109/L 多为细菌感染,但严重感染时白细胞也可明显降低病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例,对鉴别感染或非感染疾病,特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义,但白血病等血液恶性肿瘤除外感染相关指标和标志物 CRPCRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时 CRP 水平比非感染性肺部疾病者明显升高CRP 阈值有差别诊断肺炎的 CRP 阈值有差别,一般
3、认为 CRP 升高超过正常值上限的 3 倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别CRP 在某些非感染性病变也可升高,如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等,应注意鉴别 CRP可作为鉴别依据感染相关指标和标志物 PCTPCT 水平0.5 g/L 时,细菌感染的可能性进一步增大动态监测 PCT 水平变化,还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程以 PCT 水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用,可缩短疗程,降低抗感染药物的暴露率有文献报道 PCT 水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高,可供临床参考对于怀疑为非细菌感染的患者,可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异
4、性检查肺部感染性疾病的临床诊断思路一 判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官原发性肺炎,累及其他部位肺外感染引起的肺炎对于肺炎患者,尤其是重症患者,应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染胸腔积液菌血症或脓毒症脑膜炎继发于肺外感染 血行播散性肺炎 肺脓肿邻近器官或部位的感染也可波及肺部临床上还需注意隐匿部位的感染,如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能二 肺炎严重程度的评价目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP 及 IDSA/ATS 重症肺炎诊断标
5、准等可根据条件选择使用本共识推荐用 CURB-65使用CURB-65评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 确诊的CAP患者C意识障碍U60尿素氮7mmol/LR呼吸频率30/minB血压(收15109/L 或6109/L,杆状核升高;影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变;血清 PCT0.25 g/L。(2)支原体或衣原体肺炎:无上述支持细菌性肺炎的临床特点,年轻人多发,可有聚集性发病,持续干咳超过 5 d以上且没有急性加重表现血白细胞计数正常或稍高,血清 PCT0.1 g/L;影像学病变可出现在上叶或双侧,间质改变较实质病变更常见。(3)军团菌病:临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细
6、菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒,咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出,如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少,肝肾功能损害,低钠血症和低磷血症等。血清PCT0.25 g/L,尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影,与一般细菌性肺炎相似,可伴有胸腔积液。(4)病毒性肺炎:无上述支持细菌性肺炎的临床特点,有相关流行病学史,上呼吸道症状明显;胸部影像学可表现为斑片状密度增高影,密度较淡,双侧多见;血白细胞数正常或稍升高,血清 PCT0.1 g/L。流感暴发期间,流感病毒
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