大病保险对农村多维相对贫困的影响.pdf
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1、 开发研究 年 月第 期总第 期【乡村振兴】收稿日期 基金项目 国家社会科学基金青年项目“精准扶贫背景下我国因病致贫的治理效果与对策研究”()。作者简介 高健(),男,江苏东台人,博士,盐城师范学院历史与公共管理学院 盐城地域文化与社会治理研究院讲师。大病保险对农村多维相对贫困的影响高健,沈思远,李志鹏(盐城师范学院 历史与公共管理学院;盐城地域文化与社会治理研究院,江苏盐城 ;上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 ;常州大学瞿秋白政府管理学院,江苏常州 )摘要:在绝对贫困得以消除并探索解决相对贫困长效机制的背景下,研究多维相对贫困的治理机制具有重要意义。基于 年的 数据,以家庭所在城
2、市是否试点实施农村大病保险为依据构造大病保险指标,从健康、教育、生活水平 个维度构造多维相对贫困指标,通过计量模型实证研究大病保险对农村家庭多维相对贫困的影响。实证结果发现,实施大病保险使农村家庭多维相对贫困发生率显著降低 。设置虚假处理组、改变多维相对贫困计算阈值等检验,均表明实证结果具有可靠性。中介效应模型表明,农村大病保险主要通过改善健康水平和提高耐用品消费两个途径来缓解家庭多维相对贫困发生率。异质性分析发现,农村大病保险更为显著地缓解了低收入、老龄化、西部等高风险家庭的多维相对贫困发生率。为进一步缓解多维相对贫困,应拓宽大病保险的筹资来源,完善公共服务和基础设施建设,统一大病保险政策设
3、计。关键词:农村;大病保险;多维相对贫困;收入水平;老龄化状况;区域差异中图分类号:;文献标识码:文章编号:():一、引言党的十八大以来,通过实施大规模的脱贫攻坚消除了绝对贫困,年我国全面建成了小康社会。尽管绝对贫困得以消除,但贫困问题仍将长期存在,更多体现为相对贫困。党的十九届四中全会明确提出“建立解决相对贫困的长效机制”这一新阶段的战略要求。在收入相对贫困的基础上,涵盖健康贫困、生活贫困、教育贫困的多维相对贫困理念进一步丰富了相对贫困的内涵 。反贫困战略向多维相对贫困治理转变,面对更加多元化的多维相对贫困,应由广泛而强力的社会动员向制度化的贫困治理转变,建立以社会政策为核心的治理机制 。重
4、大疾病导致的“因病致贫”曾是绝对贫困治理的首要难题,也是多维相对贫困治理的重要阻碍。重大疾病与多维相对贫困存在关联,例如,重大疾病导致的健康人力资本缺乏会影响劳动力供给及家庭经济收入,形成健康贫困 ;预防未来重大疾病等不确定性风险而进行预防性储蓄,导致家庭当期消费不足,形成生活水平贫困 。年 月,关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 提出,通过基本医疗保险基金划拨一定比例资金建立大病保险。大病保险以重大疾病为核心目标,一方面通过提供更高的保障水平改善农民健康,另一方面减少预防性储蓄并用于改善当期生活水平,从而可能缓解重大疾病引发的健康贫困和生活水平贫困等多维相对贫困。关于高质量打赢医疗保障脱
5、贫攻坚战的通知 明确指出:“结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度,统筹研究与乡村振兴战略相衔接、解决相对贫困的医保扶贫长效机制。”因此,及时跟踪评估大病保险对多维相对贫困的影响,对农村多维相对贫困治理和农村社会保险体系完善均有重要意义。鉴于此,本文选取 年 数据,从教育、健康、生活水平 个维度构造多维相对贫困指标,研究大病保险对我国农村家庭多维相对贫困的影响,并从家庭经济水平、老龄化程度和区域等视角分析影响的异质性。本文的边际贡献在于:基于大病保险存在典型的以城市为单位试点的特征,以某一城市的大病保险试点情况间接构造大病保险变量,克服了大病保险参保识别的难题。二、文献综述与研究假设(一)文献综
6、述相对贫困思想最早产生于“相对收入假说”。早期国外研究中,测量相对贫困仅考虑收入维度,包括以收入中位数 为参照的“强收入相对贫困”,以及进一步考虑社会融入成本的“弱收入相对贫困”。与已有研究围绕收入探讨相对贫困标准的思路不同,指出收入只是相对贫困的表象原因,其本质是一系列基本可行能力被剥夺,进而提出多维相对贫困理论,进一步丰富了相对贫困的理论内涵。基于其思想,和 构建了涵盖教育、健康、生活水平 个维度的多维相对贫困测算方法(简称 法)。采用 法识别多维相对贫困已成为国内研究的共识 。围绕农村多维相对贫困的实证研究十分丰富。在公共政策方面,乔俊峰和郭明悦 认为公共服务通过提升能力和对冲不确定性风
7、险两种途径缓解了多维相对贫困;陈国强等 认为财政转移支付有助于降低陷入多维相对贫困的概率。在人力资本和社会资本方面,吴丽娟和罗淳 认为心理健康通过影响个体主观能动性,间接影响多维相对贫困;裴劲松和矫萌 认为家庭劳动力供给能够改善家庭经济状况,从而有助于降低多维相对贫困;杨思思 研究了社会资本缓解多维相对贫困的效果。在社会保险方面,刘一伟 认为农村社会保险缓解了多维相对贫困,并且弱化了不同维度贫困之间的恶性循环;于新亮等 认为农村养老保险提供的养老金增加了儿童健康和教育投资,从而有助于缓解多维相对贫困。在医疗保险方面,周坚等 认为,与新农合相比,城乡医保整合提高了整体待遇水平,通过改善健康水平缓
8、解了多维相对贫困。综上可见,已有研究围绕农村多维相对贫困,实证分析了公共政策、人力资本、社会资本和农村社会保险等对多维相对贫困的影响及作用机制。在农村社会保险框架中,大病保险于 年试点并于 年开始全面推广,其对多维相对贫困的影响研究尚未出现。发挥补充作用且保障水平更高的大病保险能在多大程度上进一步缓解多维相对贫困,仍有待实证检验。(二)理论分析与研究假设重大疾病风险引发的健康贫困和生活水平贫困,可能导致家庭陷入多维相对贫困。而医疗保险制度的核心目的就是防范重大疾病风险 。年,以个人、集体和政府多方筹资为基础的新农合制度开始广泛建立,农民享受到医疗保险的保护。新农合由于筹资规模受限、基金支出设置
9、封顶线以及实际报销比例低等问题,普惠性特点导致其应对重大疾病的功能较弱 。尽管在新农合基础上,城乡居民基本医疗保险整合提高了农民群体的医保待遇,但其仍然属于基本医疗保险范畴,且缓解多维相对贫困的效果有限 。大病保险实施后,经过基本医疗保险报销后的合规医疗费用,还可以继续由大病保险按照超过 的比例进行二次报销 。已有研究表明,大病保险的实施使医疗费用的整体报销比例提高 。具有更高保障水平的大病保险将有助于化解重大疾病风险,并缓解可能由此引发的多维相对贫困。为验证以上分析,本文提出假设。假设 :大病保险能缓解多维相对贫困。由于健康贫困是多维相对贫困的重要组成部分,疾病引发的健康水平低下,可能导致家
10、庭陷入多维相对贫困状态。世纪 年代的兰德实验证明医疗保险对健康水平存在正向影响 。医疗保险通过医疗费用补偿机制,提高了医疗服务可及性,有助于改善参保者健康水平。但已有研究表明,新农合制度虽然改善了农民医疗服务利用状况 ,但对农民健康水平影响较弱 。因此,由于筹资规模小且保障水平较低,在一定程度上限制了新农合的健康改善作用。农村大病保险使保障水平大幅提高,使农民医疗服务使用成本进一步降低,有利于促进农民医疗服务利用并提高农民健康水平 ,最终缓解多维相对贫困。为验证以上分析,本文提出假设。假设 :大病保险通过改善健康水平,进而缓解多维相对贫困。由于生活水平贫困是多维相对贫困的重要组成部分,疾病风险
11、对家庭消费的抑制,使家庭维持在较低的生活水平状态,可能导致家庭陷入多维相对贫困之中。世纪 年代预防性储蓄理论提出后 ,相关研究发现参加医疗保险能显著降低预防性储蓄并促进消费 。国内有研究发现,新农合虽能促进家庭消费 ,但作用仅局限于生存型消费 ,对发展型消费影响不足 。因此,由于疾病风险的分散功能较弱,在一定程度上限制了新农合对家庭耐用品的消费。农村大病保险化解疾病风险的能力大幅度增强,有助于缓解农民应对长期疾病风险的顾虑并进一步降低农民预防性储蓄行为,从而显著促进家庭冰箱和空调等耐用品消费 ,进而改善农民生活水平并缓解多维相对贫困。为验证以上分析,本文提出假设 。假设 :大病保险通过促进耐用
12、品消费,进而缓解多维相对贫困。三、研究设计(一)计量模型为准确评估农村大病保险对多维相对贫困的影响,构建如下计量模型:。()其中,表示研究对象,表示年份,代表农村家庭多维相对贫困状态;代表农村大病保险;代表一系列影响多维相对贫困的控制变量,代表随机误差项,其余符号表示待估参数。为检验大病保险通过某一中介变量影响多维相对贫困的中介效应,借鉴已有研究的做法 ,进一步构建如下计量模型:,()。()其中,代表中介变量。若、显著为负,显著为正,且系数 小于系数,说明大病保险通过中介变量影响多维相对贫困,其余符号表示的含义与式()相同。(二)数据来源选取中国劳动力动态调查数据(简称 )中农村家庭作为样本进
13、行研究。是以劳动力为调查对象的综合性数据库,调查内容涵盖劳动力个体、家庭和社区 个层次。鉴于大病保险于 年月开始试点,年 月起全面实施,为反映大病保险试点效果,仅纳入了 数据库中 年至 年的数据,共得到 个农村家庭样本,其中 年有 个样本,年有 个样本,年有 个样本。(三)变量测度及描述统计被解释变量为多维相对贫困()。采用 法测算多维相对贫困 ,指标选取体系借鉴已有研究 ,选择家庭教育、健康、生活水平 个维度,共 个指标(见表 )。多维相对贫困计算分为 步。第一,第 个家庭在第 个指标上的数值为 ,则对应的单一维度剥夺状态计算公式为 ,其中,为第 个指标的被剥夺临界值。第二,每个家庭的多维剥
14、夺状态为 ,其中,为第 个指标的权重。第三,第 个家庭的多维相对贫困状态 的计算公式为 ,其中,为多维相对贫困的临界值,一般设为 。核心解释变量为农村大病保险()。如果在 数据进行年度微观调查时,家庭所在地级市已经试点实施了农村大病保险制度,则可以认为家庭享受到了农村大病保险制度保障,认定家庭参加了农村大病保险,设置为 ,否则设为。表 多维相对贫困维度、指标、权重与临界值维度(权重)指标(权重)指标解释与临界值健康()营养()家中成人 指数值小于 则为 ,否则为 疾病()家中至少有 人患疾病则为 ,否则为 教育()教育()家中 岁及以上成员平均受教育年限小于 则为 ,否则为 生活水平()燃料(
15、)家里做饭使用非清洁燃料,如煤炭、柴草,则为 ,否则为 厕所()家里没有室内厕所则为 ,否则为 自来水()家里没有通自来水则为 ,否则为 电()家里不通电则为 ,否则为 住房()家庭没有属于自己的住房则为 ,否则为 耐用品()家中没有汽车并且下列资产拥有量不超过 项:摩托车、洗衣机、电冰箱、彩电、空调、热水器、电脑,则为 ,否则为 控制变量为一系列影响农村多维相对贫困的因素,借鉴已有研究 ,选择如下变量:一是户主特征,包括年龄()、性别()、教育()、健康();二是家庭特征,包括家庭收入()、家庭规模()、老人占比()、儿童占比(),以及社会资本()。表 列出了所有变量的定义和描述统计分析结果
16、,从中可见,所有样本的多维相对贫困发生率为 ,这与已有研究对农村多维相对贫困情况的测算结果相近 。而农村大病保险实施情况的均值为 ,表明试点初期农村大病保险覆盖比例达到了 。表 变量定义及描述统计变量名称变量定义均值标准差最小值最大值 多维相对贫困:是 ,否 农村大病保险:实施 ,否 户主年龄 户主性别:男 ,女 小学及以下:是 ,否 初中:是 ,否 高中:是 ,否 大学及以上:是 ,否 户主健康状况:健康 ,不健康 家庭人均收入(取对数)家庭人口数 家庭 岁以上老人占比 家庭 岁以下儿童占比 家庭礼金支出总额(取对数)四、实证结果及分析(一)大病保险对多维相对贫困的影响效应估计实证分析大病保
17、险对农村家庭多维相对贫困的影响,结果见表 。如模型 所示,在未加入任何控制变量的情形下,农村大病保险对多维相对贫困的影响系数为 。这说明农村大病保险对多维相对贫困存在显著影响,但在混杂其他因素的情况下这一影响效应并不准确。在先后控制户主特征、家庭特征以及社会资本特征后,如模型 模型 所示,农村大病保险对多维相对贫困的影响系数降低,分别降至、。由模型 模型的系数变化表明,在逐步控制了其他影响因素后,得到了农村大病保险对多维相对贫困的真实影响效应。考虑到多期数据中可能存在随着时间变化而影响多维相对贫困的情况,进一步引入时间虚拟变量,控制时间效应。如模型 所示,大病保险对家庭多维相对贫困的影响效应为
18、 。其政策含义为,与没有参加农村大病保险的农村家庭相比,参加农村大病保险使家庭多维相对贫困发生率降低 。可见,农村大病保险的试点实施,确实在治理农村多维相对贫困中发挥了重要作用。表 农村大病保险对多维相对贫困影响的基准模型变量模型 模型 模型 模型 模型 ()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()时间效应否否否否是样本量 注:,分别表示在 ,显著性水平上显著;括号内为稳健标准误,回归采用的是 模型,表中系数为平均边际效应,下同与已有社会保障子项目相关
19、研究进行比较发现,农村大病保险对多维相对贫困的影响符合理论预期,并在贫困治理中发挥了重要作用。与已有研究得出的城乡统筹后基本医疗保险有效地降低农村家庭多维相对贫困发生率的结论相比 ,本研究得出的农村大病保险对多维相对贫困的影响方向与其一致。这一结果表明,在与城市接轨的农村基本医疗保险基础上,侧重重大疾病的农村大病保险将有助于进一步缓解农村多维相对贫困。与已有研究得出的农村社会养老保险使农村家庭多维相对贫困发生率降低 的结论相比 ,本研究得出的农村大病保险对家庭多维相对贫困发生率的影响方向与其一致。从系数大小而言,本研究得出的影响效应更高。存在差异的原因可能在于,采用“财政完全兜底基础养老金 个
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