DB3709∕T 007-2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范(泰安市).pdf
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1、 ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰安市地方标准 DB 3709/T 0072022 医养结合机构老年人健康档案管理规范 Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursing institutions BDB 3709/T 0072022 I 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由泰安市卫生健康委员会提出。 本文
2、件由泰安市卫生健康委员会归口。 本文件起草单位:泰安市泰山医养中心。 本文件主要起草人:王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。 DB 3709/T 0072022 2 医养结合机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了医养结合机构(以下简称机构)老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。 本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 对入住医养结合机构的老年人在日常
3、就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。按照记录形式不同,健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。 3.2 健康档案书写 health record writing 医务人员通过问诊、 查体、 辅助检查、 诊断、 治疗、 护理等的医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3.3 老年人 older adults 60周岁及以上者。 3.4 老年人能力评估 ability assessment for older adults 通过对老年人自理能力、精神状态、感知觉等影响其日常生活的项目进行测评,判断其日常生活活动的能力状况,为分级护理提供依据。 4
4、 基本要求 4.1 机构应建立老年人健康档案管理制度。 4.2 机构应保护老年人隐私,不应泄露老年人健康档案信息。 4.3 健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时,应由本人亲笔签署。 DB 3709/T 0072022 3 4.4 电子健康档案应打印归档。 4.5 老年人健康档案建档率 100%。 5 档案内容 5.1 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡诊记录、护理记录单、生活照护记录单、知情同意书、医疗护理风险告知与沟通协议书等。 5.2 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原
5、职业、联系人等基本信息。参见资料性附录 A。 5.3 入院健康记录包括姓名、性别、年龄、既往疾病、一般情况包括饮食、睡眠、大小便,语言、肢体活动等,目前情况包括辅助检查、化验检查、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 B。 5.4 老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录 C、D、E。 5.5 健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 F。 5.6 医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄
6、、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参见资料性附录 G。 5.7 护理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资料性附录 H。 5.8 生活照护记录单包括姓名、性别、年龄、照护级别。生活照护内容包括协助进餐、协助饮水、协助服药、协助大小便、协助睡眠、娱乐活动等。参见资料性附录 I。 5.9 知情同意书内容宜包括姓名、性别、年龄、档案号、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、代理人意见及签名等。参见资料性附录 J。 5.10 医疗护理风险告知与沟通协议书包括姓名、性别、年龄、档案号、老人存在的主要风险、老人及家属知情选择
7、、沟通人签名、老人或代理人签名等。参见资料性附录 K。 5.11 出院总结内容应包括: 姓名、 性别、 入院日期、 出院日期、 入院情况、 健康状况、 医疗保健情况、 出院情况及转归、出院注意事项等。参见资料性附录 L。 6 记录要求 6.1 机构应对老年人进行入院评估、例行评估、即时评估,评估完成后做好评估记录。 6.2 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 6.3 医师应于老年人入院8小时内完成入院健康记录, 入院24小时内完成健康体检表。 对于身心健康、病情平稳的老年人,每月至少书写一次日常健康记录。 对于身心不适或出现病情变化的老年人,应及时记录。 6.4 医师或护士长于
8、24 小时内完成医疗、护理风险告知与沟通协议,老年人健康状况发生变化时,机构应告知代理人,并签署知情同意书。 6.5 护士应于老年人入院当天测量生命体征,填写护理记录。入住期间,应根据老年人健康状况,及时做好护理记录。 6.6 护理员根据护理级别对老年人的生活照护情况进行记录。 DB 3709/T 0072022 4 6.7 医师应于老年人 24 小时内完成出院总结的填写。 6.8 知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。 6.9 健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范,应使用专业术语,文字工整,字迹清晰,易于辨识,表述准确,语句通顺,标点正确。纸质健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写
9、。 6.10 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。 6.11 老年人外出就诊时,机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 7 档案管理档案管理 7.1 基本要求基本要求 7.1.1 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是医养结合机构为老年人健康档案设置的唯一编码,原则上同一老年人在同一医养结合机构多次住院应使用同一档案号。 7.1.2 老年人入住医养结合机构期间,健康档案排列顺序:健康档案封面、老年人基本信息、入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡视记录、护理记录单、生活照护记录单,医疗护理风险告知与沟通协议书等。 7.
10、1.3 医务人员应对本人书写的健康档案进行自查,记录应符合要求。科室负责人应定期对本部门健康档案进行检査,记录、使用、保管应符合要求。档案管理人员应对岀院健康档案进行检査,发现问题及时反馈科室限期整改,检查合格后归档。 7.2 健康档案归档保存管理健康档案归档保存管理 7.2.1 老年人入住机构期间,健康档案应定点集中存放,并指定专人负责保管,用后归还原处。因医疗活动需携带健康档案时,应指定专人负责携带或保管,老年人转区时,做好健康档案交接,应当天完成。健康档案不应涂改、伪造,工作人员不应泄露老年人档案信息。 7.2.2 老年人出院 24 小时内,医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员
11、。 7.2.3 档案管理人员应对岀院健康档案进行检査,对检査合格的健康档案应及时装订、归档。 7.2.4 装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。 7.2.5 老年人岀院后,健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于 30 年。健康档案销毁应报机构负责人签字审批。 7.3 健康档案借阅复印管理健康档案借阅复印管理 7.3.1 本机构医务人员方可借阅。 应做好借阅登记,3 个工作日内归还。 借用的档案应妥善保管和爱护,不应涂改、转借、拆散、毁损复印。未装订完毕前,不应借阅。 7.3.2 老年人及其代理人可申请复印健康档案。受理申请时,应要求申
12、请人提供有效身份证明,并对其进行审核。 7.3.3 健康档案复印应经主管领导签字批准。做好档案复印登记,并在复印资料加盖医养结合机构印章。复印内容包括:健康档案封面、老人能力评估表、健康体检表、检查报告单、出院总结及法律规定可以复印的资料。 DB 3709/T 0072022 5 A A 附录A (资料性) 老年人基本信息表 老年人基本信息表详见表A.1。 表A.1 老年人基本信息表 B 姓名 评估编号 评估基准日期 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他 信息提供者 与老人的关系 老人性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名
13、联系人电话 民族 1 汉族 2 少数民族 宗教信仰 0 无 1 有 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职业 1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其
14、他 居住状况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 医养结合机构 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 疾病 诊 断 痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 精神 疾病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 近 30 天内 意 外事 件 跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 噎食 0无 1发生过1次 2发生过
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