DB32∕T 4155.8-2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第8 部分:治疗输血(江苏省).pdf
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1、 ICS 11.020 C07 DB32 江苏省地方标准 DB 32/T 4155.82021 全民健康信息平台共享数据集规范 第 8 部分: 治疗输血 Universal health information platform shares the data set specification Part 8: Material charge 2021 - 12 - 09 发布 2022 - 01 - 09 实施 江苏省市场监督管理局 发 布 DB32/T 4155.82021 I 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 本
2、文件是DB32/T4155全民健康信息平台共享数据集规范第 8 部分。DB32/T 4155已经发布了以下部分: 第 1 部分:基本健康档案 第 2 部分:慢病管理 第 3 部分:老年保健管理 第 4 部分:家医签约 第 5 部分:医疗住院 第 6 部分:医疗检验检查 第 7 部分:医疗门诊 第 8 部分:治疗输血 第 9 部分:耗材收费 第 10 部分:医疗质控 第 11 部分:药品耗材进出 本文件由江苏省卫生健康委员会提出。 本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。 本文件主要起草单位:江苏省卫生统计信息中心、江苏省卫生信息学会、东软集团股份有限公司。 本文件主要起草人:唐凯、杨雪蓉、张国
3、明、郝艳、陆家发、朱忠良、左文辉。 I DB32/T 4155.82021 1 DBXX/ XXXXXXXXX 全民健康信息平台共享数据集规范 第 8 部分:治疗输血 1 范围 本文件规定了治疗输血信息的数据集元数据属性和数据元属性。 本文件适用于指导治疗输血信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中, 注日期的引用文件,仅该日期对应的版本,适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 WS 364.12 卫生信息数据元值域代码 第12部分:计划与干预 ICD-9-CM
4、-3 国际疾病分类手术码 ICD-10 国际疾病分类标准编码 3 数据集元数据属性 属性值见表1 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 全民健康信息平台共享数据集规范 第 8 部分:治疗输血 数据集发布方单位名称 江苏省卫生统计信息中心 关键词 治疗输血 数据集语种 中文 数据集分类类目名称 卫生综合 内容信息子集 数据集摘要 记录患者参与输血治疗的管理信息? 数据集特征数据元 手术记录单编号、主要手术/操作编码、麻醉方法代码、手术体位代码、治疗/处置单编码、中医证候诊断代码、中医疾病诊断代码、申请输血品种代码、输血机构编码 DB32/T 4155.
5、82021 2 4 数据元属性 4.1 公用属性 属性值见表 2 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 注册机构 江苏省卫生统计信息中心 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 江苏省卫生健康委员会 注册状态 标准状态 提交机构 江苏省卫生统计信息中心 3 4.2 专用属性 4.2.1 手术/操作记录数据元专用属性描述见表 3 表3 手术/操作记录数据元专用属性 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 手术唯一 ID 号 手术唯一 ID 号 OPER_ID VC 36 是 建议采用全球唯
6、一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 修订后除规定的 7 种证件类型外,其他填“99”,并做好对应。对于采集到身份证的患者,卡证类型一定要填“01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 姓名 居民本人正式登记注册的姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名, 可填 “不详” 。 性别代码 居民本人社会性别的代码 SEX C 1 是 1、男,2、女 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。 未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标 出生日期 居民本人出生当天的日期
7、BIRTHDAY D 8 是 对记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期,只采集了年龄,可用手术日期减年龄作为生日 4 表 3 手术/操作记录数据元专用属性(续) 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 门诊/急诊/住院标识 门诊/急诊/住院标识 OP_EM_HP_MARK C 1 是 1、门诊,2、急诊,3、住院 门诊/急诊/住院编号 门诊/急诊/住院编号 OP_EM_HP_NO VC 36 是 同门诊/急诊/住院关联 手术记录单编号 手术记录单编号 APPLI_NO VC 36 是 为方便条码扫描,
8、建议用 8 位日期+6 位流水编号。 记录日期时间 记录日期时间 REC_DT DT 15 手术开始日期时间 手术开始时间 BEGIN_DT DT 15 是 手术结束日期时间 手术结束时间 FINISH_DT DT 15 是 术前主要诊断疾病编码 术前主要诊断编码 OPD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 术前主要诊断疾病名称 术前主要诊断名称 OPD_DIS_NAME VC 120 术前其他诊断疾病编码 术前其他诊断疾病编码 OPD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 术前其他诊断疾病名称 术前其他诊断疾病名称 OPD_DIS_NAME_1 VC 120 术前其他诊断疾
9、病编码 术前其他诊断疾病编码 OPD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 术前其他诊断疾病名称 术前其他诊断疾病名称 OPD_DIS_NAME_2 VC 120 术前其他诊断疾病编码 术前其他诊断疾病编码 OPD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 术前其他诊断疾病名称 术前其他诊断疾病名称 OPD_DIS_NAME_3 VC 120 术前其他诊断疾病编码 术前其他诊断疾病编码 OPD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 5 表 3 手术/操作记录数据元专用属性(续) 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值
10、或说明 术前其他诊断疾病名称 术前其他诊断疾病名称 OPD_DIS_NAME_4 VC 120 术前其他诊断疾病编码 术前其他诊断疾病编码 OPD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 术前其他诊断疾病名称 术前其他诊断疾病名称 OPD_DIS_NAME_5 VC 120 医生对术前诊断的描述 医生对术前诊断的描述 OPD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录(多种诊断合在一起)的情况,则填此字段 术后主要诊断疾病编码 术后主要诊断疾病编码 OLD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 术后主要诊断疾病名称 术后主要诊断疾
11、病名称 OLD_DIS_NAME VC 120 术后其他诊断疾病编码 术后其他诊断疾病编码 OLD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 术后其他诊断疾病名称 术后其他诊断疾病名称 OLD_DIS_NAME_1 VC 120 术后其他诊断疾病编码 术后其他诊断疾病编码 OLD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 术后其他诊断疾病名称 术后其他诊断疾病名称 OLD_DIS_NAME_2 VC 120 术后其他诊断疾病编码 术后其他诊断疾病编码 OLD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 术后其他诊断疾病名称 术后其他诊断疾病名称 OLD_DIS_NAME_3 V
12、C 120 术后其他诊断疾病编码 术后其他诊断疾病编码 OLD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 术后其他诊断疾病名称 术后其他诊断疾病名称 OLD_DIS_NAME_4 VC 120 术后其他诊断疾病编码 术后其他诊断疾病编码 OLD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 6 表 3 手术/操作记录数据元专用属性(续) 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 术后其他诊断疾病名称 术后其他诊断疾病名称 OLD_DIS_NAME_5 VC 120 医生对术后诊断的描述 医生术后院诊断的描述 OLD_DIS_DES
13、 VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录(多种诊断合在一起)的情况,则填此字段 主要手术/操作编码 主要手术/操作编码 OPER_CODE VC 8 国际疾病分类 临床修订版 ICD-9-CM手术操作的分类代码 主要手术/操作名称 主要手术/操作名称 OPER_NAME VC 100 国际疾病分类临床修订舨 ICD-9-CM手术操作的名称 其他手术/操作编码 其他手术/操作编码 OPER_CODE_1 VC 8 其他手术/操作名称 其他手术/操作名称 OPER_NAME_1 VC 100 其他手术/操作编码 其他手术/操作编码 OPER_CODE_2 VC
14、 8 其他手术/操作名称 其他手术/操作名称 OPER_NAME_2 VC 100 其他手术/操作编码 其他手术/操作编码 OPER_CODE_3 VC 8 其他手术/操作名称 其他手术/操作名称 OPER_NAME_3 VC 100 其他手术/操作编码 其他手术/操作编码 OPER_CODE_4 VC 8 其他手术/操作名称 其他手术/操作名称 OPER_NAME_4 VC 100 其他手术/操作编码 其他手术/操作编码 OPER_CODE_5 VC 8 其他手术/操作名称 其他手术/操作名称 OPER_NAME_5 VC 100 7 表 3 手术/操作记录数据元专用属性(续) 数据项数据项
15、 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 医生对手术/操作的描述 医生对手术/操作的描述 OPERATION_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-9-CM-3 手术编码、 名称分开记录(多种手术合在一起记录)的情况,则填此字段。 手术医生身份证号码 手术医生身份证号码 OP_DOC_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或姓名从对照表中获得身份证号,实在无法获得可不填。 手术医生姓名 手术医生姓名 OP_DOC_NAME VC 40 是 助手姓名 助手姓名 HELPER_NAME VC 40 护士姓名 护士姓名 NUR
16、SE_NAME VC 40 麻醉方法代码 麻醉方法代码 ANESMETHOD_CODE VC 2 详见表 7 麻醉方法名称 麻醉方法名称 ANESMETHOD_NAME VC 40 麻醉医师身份证号 麻醉医师身份证号 ANES_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或姓名从对照表中获得身份证号,实在无法获得可不填。 麻醉医师姓名 麻醉医师姓名 ANES_NAME VC 40 手术经过 手术经过 OP_PROC VC 4000 医院信息系统如果“手术级别、手术体位、切口等级、是否引流”等没有结构化记录,可在手术经过中描述(即记录在此字段中) 。 手术级别 手术级别 OPER_NNI
17、S C 1 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级 0、操作(含诊断性操作和治疗性操作) 。手术级别执行江苏省 2017手术分级目录。 8 表 3 手术/操作记录数据元专用属性(续) 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 手术体位代码 手术体位代码 OPER_POS C 1 1、仰卧位,2、俯卧位,3、侧卧位,4、截石位,5、半坐位(坐位) ,9、其他 手术体位描述 手术体位描述 OPER_EXP VC 80 切口等级分类代码 切口等级分类代码 WOUND_GRADE C 1 0、0 类切口,1、类切口,2、类切口,3、类切口 (注:
18、执行与病案首页相同的编码,没有执行卫生信息标准) 是否引流 术中是否引流 IF_YL C 1 0、否,1、是 是否签知情同意书 IF_INFO_CON C 1 0、否,1、是 医疗机构编码 医疗机构编码 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编码”加 9 位“组织机构代码” (村卫生室由于无组织机构代码,用 PDY 开头的 9 位自编码) ,逐步过度到 18 位“统一社会信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 科室编码 科室编码 DPT_CODE VC 9 详见第 5 部分表 14 科室名称 科室名称 DPT_NAME VC 4
19、0 不分科或未记录可以不填 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注:数据采集规则:按手术/操作归档日期采集数据上传。数据采自病历的手术/操作记录。二、三级医院要求上传“手术治疗记录”,其他医院如果有“手术治疗记录”也要求上传。“手术科室编码、手术科室名称”2个字段虽未作为必填项,但上传数据时也要尽可能按标准填写,对二、三级医院则要求分科室。 9 9 4.2.2 治疗处置记录数据元专用属性描述见表 4 表4 治疗处置记录数据元专用属性 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 治疗唯一 ID 号 治疗唯一 ID 号 T
20、REAT_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 修订后除规定的 7 种证件类型外,其他填“99”,并做好对应。对于采集到身份证的患者,卡证类型一定要填“01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 姓名 居民本人正式登记注册的姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名, 可填 “不详” 。 性别代码 居民本人社会性别的代码 SEX C 1 是 1、男,2、女 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。 未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9
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