BXM急性心梗的诊断与治疗1.ppt
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1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 的的诊诊 断断 和和 治治 疗疗急诊科急诊科急诊科急诊科 毕秀敏毕秀敏毕秀敏毕秀敏急性冠脉急性冠脉综合症(合症(ACS)概述)概述ACS ACS 的传统分型的传统分型传统的冠心病分型包括:无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。急性冠脉综合征(ACS)传统分为不稳定性心绞痛(UPA)、非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)和心源性猝死。此分型方法为回顾性的,不适合对ACS患者快速分类及有效和恰当处理。从稳定性心绞痛(SAP)到不稳定性心绞痛(UAP)、非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)是一个连续体,在病理生理上呈波
2、谱样分布,彼此之间存在交叉,也有明显的差别。ACS 分型的转变分型的转变根据ACC/ESC2000年的指南,ACS分为ST段抬高的ACS和ST段不抬高的ACS,取消Q波和非Q波心肌梗死的概念,改为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)。在ST段不抬高的ACS中,如果CK-MB正常上限的2倍,应诊断为ST段不抬高的心肌梗死,反之则为不稳定型心绞痛。如以肌钙蛋白作为诊断标准,则出现肌钙蛋白升高者为ST段不抬高的心肌梗死,反之则为不稳定型心绞痛。胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征(急性
3、冠状动脉综合征(ACS)ST段不抬高段不抬高CK-MB升高升高2倍倍CK-MB升高升高2倍倍STEMINSTEMIUAPACS ACS 的发病机制的发病机制ACS是在斑块破裂的基础上血栓形成的结果。ACS的关键问题并不在于冠脉管腔的狭窄,而在于血栓的形成。没有血栓形成就没有ACS。斑块破裂发生在不稳定斑块或易损斑块基础上。不不稳定斑定斑块易易损斑斑块破裂破裂血栓形成血栓形成ACSACS ACS 的治疗决策的治疗决策ST段抬高的ACS开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的ACS避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIST段抬高的段抬高
4、的ACS Vs ST段不抬高的段不抬高的ACSST段抬高的MI闭塞性血栓,纤维蛋白成分为主血管性闭塞,血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”,有一定的不可挽救性ST段不抬高的MI,不稳定性心绞痛非闭塞性血栓,血小板成分为主血流减少,或者间歇中断;栓塞稳定破裂的斑块,维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”,具有可挽救性ST抬高的抬高的ACSST不抬高的不抬高的ACS急性心肌梗死(急性心肌梗死(AMIAMI)的治疗历程)的治疗历程1960s以前保守治疗,住院死亡率可高达301960sCCU有效治疗心律失常,住院死亡率约为151980s冠脉内及随后的静脉
5、溶栓,住院死亡率10%左右1990s直接PTCA及/或支架置入,住院死亡率5左右急性心梗(急性心梗(AMI)的)的 诊 断断AMIAMI的诊断标准的诊断标准急诊科对疑诊急诊科对疑诊AMI患者诊断程序患者诊断程序对疑诊AMI的患者应争取在10分分钟内内完成临床检查;在10分分钟内内描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R-V5R)并进行分析;对有适应证的患者在就诊后30分分钟内内开开始始溶溶栓栓治治疗或90分分钟内开始急内开始急诊PTCA。症状:缺血性胸痛,通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时在上腹部、颈部、下颌部等。持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛
6、或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕。体征:体温,血压,肺底湿罗音,心脏体征:S1,S3,S4,P2。临床检查临床检查症状不典型的心肌梗死症状不典型的心肌梗死+心力衰竭型+心律失常型+休克和低血压+疼痛部位不典型+无痛性心肌梗死迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图导联心电图对ST段段抬抬高高或新新发生生左左束束支支传导阻阻滞滞患者,迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗,尽快开始再灌注治疗(30min内溶栓或90min内开始PTCA),入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。注意:不能为等待心肌标志物检测结果而延误早期再灌注治疗。对非非ST段段抬抬高高,心心电图高高度度
7、怀疑疑缺缺血血(ST段下移、T波倒置)或有左左束束支支阻阻滞滞,临床病史高度提示心肌缺血患者,应入院抗缺血治疗,并作心肌标志物及常规血液检查。急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下侧壁、正后壁心肌梗死急性下侧壁、正后壁心肌梗死急性下侧壁、正后壁心肌梗死急性下侧壁、正后壁心肌梗死非非非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死缺血性胸痛和疑诊的缺血性胸痛和疑诊的AMIAMI患者的筛查患者的筛查疑为缺血性胸痛患者疑为缺血性胸痛患者18导心电图导心电图鉴别诊断鉴别诊断阿司匹
8、林嚼服阿司匹林嚼服血清心肌标记物血清心肌标记物检测检测10min内完成内完成ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞ECG高度怀疑缺血高度怀疑缺血正常或非特征性正常或非特征性ECG入院开始再灌注治疗入院开始再灌注治疗入院开始抗缺血治疗入院开始抗缺血治疗目标:目标:30min内开始溶栓治疗内开始溶栓治疗或或90min内开始急诊内开始急诊PTCA入院时做常规血液检查入院时做常规血液检查急诊科留观急诊科留观复查心肌标记物复查心肌标记物超声心动图超声心动图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据入院入院出院出院有有无无观察观察12-24hAMIAMI的诊断标准的诊断标准必必须至少具至少具备下
9、列三条下列三条标准中的两条准中的两条:缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。血清心肌标记物的测定血清心肌标记物的测定血清心肌血清心肌标记物及其物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(h)122424634612敏感时间(h)48812812812峰值时间(h)48102410242410242448持续时间(d)0.51510514342435血清心肌标记物的测定血清心肌标记物的测定AST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清心肌标记物,但肝脏疾病、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病
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