关节病型银屑病ppt课件.pptx
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1、关节病型银屑病关节病型银屑病(Psoriatic arthritis,PsA)龙玲珑龙玲珑又称银屑病性关节炎(psoriatic arthritis),是一种伴有慢性进行性关节炎症的银屑病具有银屑病的皮肤损害(包括甲病变),伴关节及周围软组织(包括肌腱韧带附着点)疼痛、肿胀、僵硬、压痛及运动障碍,多数累及四肢关节(尤其远端小关节)部分患者可有骶髂关节炎、脊柱炎、胸锁关节炎、颞颌关节炎等,晚期受累关节可强直、畸残。关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻一一.流行病学流行病学发病率约占银屑病病人的1%美国发病率3-23/十万,患病率:1-420/十万中国PsA:患病率10-100/十万二二.发病机制
2、发病机制疾病加重的危险因素包括病程超过2年基础的关节损害基础的急性期反应多关节症状炎症性关节的数量三.临床特点多数病例关节症状继发于银屑病皮损后,或多次发病后由症状恶化而发生关节改变部分与脓疱型或红皮病型并发75%的PsA患者皮损出现在关节炎之前 10%银屑病皮损出现在关节症状之后 15%同时出现部分还可与脓疱型或红皮病型银屑病并发病程慢性,往往经年累月不易治愈皮疹往往为急性进行状态,多为广泛分布的砺壳状银屑病血沉可增快,并可伴有发热等全身症状关节表现皮肤损害指甲表现全身表现一般全身症状:发热、乏力系统损害:眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化附着点炎(一)关节症状病谱宽广,从脊柱到外周指趾远端关节
3、均可累及,但以手、腕、足等小关节多见,尤以指趾末端关节受累为主受累关节红肿、疼痛,重者大关节积液,可出现关节滑膜和邻近软组织的炎症、肌腱端炎、骨炎,严重的骨质溶解和新骨形成,指骨呈笔套样畸形;临近皮肤红肿,关节活动逐渐受限,长久关节强直导致肌肉萎缩受累关节多为非对称性,常先有单个关节的肿胀疼痛,关节症状与皮损的严重程度不一定相关;病程缓慢,加重和缓解交替发生,不可逆的破坏使正常功能逐渐丧失。DactylitisEnthesitis(二)皮肤表现皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块,圆形或不规则形,表现覆以丰富的银白色磷屑,鳞屑去除后显露发亮的薄膜,
4、却除薄膜可见点状出血(Auspitz征)。这三大特征具有诊断意义。(三)指趾甲改变PSA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源,爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变,最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关,并且两者常发生于同一指(趾)。常见的甲变化有:点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。(四)其他表现在银屑病性关节炎中,可伴发其它系统损害。常见的有:急性前葡萄膜炎,结膜炎,巩膜炎,干燥性角膜炎;炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病;脊椎炎性心脏病,以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发
5、热、消瘦、贫血等全身症状。(五)放射学检查(五)放射学检查CT对微小病变比x线敏感,核磁共振可较早诊断关节周围软组织的病变。临床无症状的银屑病常有肌腱端的改变,超声波可以为疾病早期的异常提供识别。受累关节边缘轻度肥大性改变,无普遍脱钙。骨破坏多位于远侧指关节,近侧指关节很少受累,表现为软骨消失、关节面侵蚀、关节间隙变窄、软组织肿胀、骨质疏松等。部分病例呈现类风湿关节炎改变,但类风湿因子阴性四四.分分 型型Moll标准(Moll&Wright,1973)分为5种类型,可相互转化或同时存在:少数指(趾)型:最多见,约占70%。为1个或数个指关节受累,非对称性,伴关节肿胀和腱鞘炎,使指(趾)呈肠膨状
6、。类风湿关节炎样型:占15%,为对称性、多发性关节炎伴爪状手。表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵,对称性受累,近端指关节梭形肿胀,晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断,这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。不对称性远端指(趾)间关节型:占5%,主要累及远端(趾)间关节。表现为红肿、畸形,常从足趾开始,以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜,疼痛较类风湿性关节炎轻,常伴指甲营养不良,男性较多见。残毁性关节炎型:占5%,为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀,以致骨质溶解,伴或不伴骨质性关节强硬,酷似神经病性关节病,为无痛性。此型的皮肤银
7、屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型。强直性脊椎炎型:占5%,表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘,尤多见于胸椎和腰椎,骨突关节间隙狭窄和硬化,椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生,主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指(趾)关节,表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜,还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬,发生静脉状态后和在早晨,持续30分钟以上。但现在认为但现在认为MOLLMOLL标准不够全面和科学:远端指间关节和标准不够全面和科学:远端指间关节和残毁性关节炎在其它型中可并存,残毁性关节炎主要
8、出残毁性关节炎在其它型中可并存,残毁性关节炎主要出现在病程中晚期,没有包括附着点炎现在病程中晚期,没有包括附着点炎建议新的银屑病关节炎分类标准建议新的银屑病关节炎分类标准GRAPPA GRAPPA(classification critetia for psoriatic arthritis(classification critetia for psoriatic arthritis,20062006年)年)分为分为5 5种主要临床表现类型即皮肤及指甲改种主要临床表现类型即皮肤及指甲改 变型、周围变型、周围关节炎型、脊柱炎型、指趾炎型和附着点炎型,同时根关节炎型、脊柱炎型、指趾炎型和附着点炎
9、型,同时根据疾病严重程度将各个临床亚型的表据疾病严重程度将各个临床亚型的表 现分为轻、中、现分为轻、中、重重3 3级级GRAPPAGRAPPA银屑病关节炎临床分型和疾病严重程度的分级五五.诊诊 断断Moll和和Wright的的PsA分类诊断标准:分类诊断标准:至少有1个关节炎并持续3个月以上;至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;血清IgM型RF阴性(滴度1:80)。CASPAR分类诊断标准分类诊断标准六六.鉴鉴 别别 诊诊 断断PSA与RA鉴别与其他风湿性疾病鉴别与其他风湿性疾病鉴别Clinical feature PSA Osteoarthritis
10、 Fibromyalgia Gout Ankylosing spondylitis Psoriasis +-Nail dystrophy +-Enthesitis +-+less oftenDactylitis +-+less oftenPeripheral joint +-Axial joint/Spondylitis +-+Stiffness +with mobility +RF positive -七七.治治 疗疗银屑病的诊治路径银屑病的诊治路径2013关节病型银屑病治疗指南非甾体类抗炎药甲氨喋呤、来氟米特环孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制剂中药支持治疗联合治疗2009年GRAPPA关于
11、银屑病关节炎分型治疗指南GRAPPA关于银屑病关节炎的分型分级治疗GRAPPA关于银屑病关节炎的分型分级治疗PsA最小疾病活动度评估标准(MDA)现阶段PSA治疗目标:1一般治疗适当休息,缓解精神紧张,避免过度疲劳和关节损伤,鼓励适宜的关节功能锻炼,忌烟、酒及刺激性食物,进行必要的健康教育。2药物治疗传统PsA治疗药物包括非甾体抗炎(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质类固醇激素、芳香维A酸类药物等。随着新型生物制剂的面市及临床应用,大大改善了患者的病情,取得了很好的疗效。3中医中药疗法中医中药治疗PsA具有其独特作用,临床上也获得了较好疗效,详见相应章节。4康复疗法开展
12、康复运动指导,积极进行适宜的关节功能锻炼,有助于改善关节活动状况和缓解关节肿痛。应用时宜选择能活动关节的柔韧运动(如柔韧体操、外周关节屈伸与侧弯运动),避免可致关节持续性疼痛的活动。5外科治疗对已出现关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科矫正手术治疗,如关节成形术等。非甾体类抗炎药(NSAIDs)本类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀作用,适用于轻度活动性关节炎患者,但对皮损和关节破坏无效。此类药物的不良反应主要有:胃肠道反应及肾脏损害,少数还可致血液系统功能障碍及肝功能异常。临床使用中应注意:a.避免两种或两种以上NSAIDs同时服用(因
13、疗效不叠加,而不良反应增多);b.对有消化性溃疡病史的患者,宜服用选择性COX-2抑制剂或加用质子泵抑制剂;c.定期监测血常规和肝肾功能。治疗治疗PsA常用的常用的NSAIDs(2).改善病情的抗风湿药(DMARDs)本类药物起效较慢,虽不具备明显的止痛和抗炎作用,但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏,多用于中重度病例。主要包括:甲氨蝶呤(Methotreate,MT 柳氮磺吡啶(Sulfasalazine,SSZ)环孢素A(Cyclosporin-A,CsA)来氟米特(Leflunomide,LEF)一般以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物。甲氨蝶呤甲氨蝶呤 (Methotreate,MT)剂量
14、和用法剂量和用法可以每周单次(不超过30mg)或分3次口服、肌注或静滴。应用4-12周临床显效,16周后60%患者PASI评分下降75%。1.起始剂量:5 至10 mg2.平均剂量:每周10 至15 mg3.最大剂量:每周30mg4.随着改善,逐渐减量,每4周减2.5mg5.老年人初始剂量:2.5-5mg/周6.剂量必须以个体差异来决定;必须进行血液学的监测7.MT与叶酸联合应用可降低副作用而不影响疗效,建议每周一次应用甲氨蝶呤24小时后服用叶酸5mg。治疗的不良反应治疗的不良反应处处 理理 方方 法法恶心等胃肠道症状1.15毫克叶酸(对甲氨蝶呤有拮抗作用,不能同日使用)2.减少或分次给予甲氨
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