T∕CAIM 004-2021 痛风中西医结合诊疗指南.pdf
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1、中 国 中 西 医 结 合 学 会 团 体 标 准T/CAIM 0042021痛风中西医结合诊疗指南痛风中西医结合诊疗指南The Guideline for Diagnosis and Treatment of Goutwith Integrated Traditional Chinese and WesternMedicine(Manuscript for review)2021-8-11 发布2021-8-23 实 施中国中西医结合学会发布2T/CAIM 004-2021目目次次前 言.1引 言.2痛风中西医结合诊疗指南.31 范围.32 规范性引用文件.33 术语和定义.34 分类标准.
2、35.病因病机.66 总体治疗原则及目标.67 患者的健康管理.78 辨证论治.89 西药的选择.1110 外治法.12临床路径导图.13附录1.14附录2.16附录3.17参考文献.1911T/CAIM 004-2021前 言本指南按照中国中西医结合学会团体标准管理办法(试行)规定的规则起草。本指南由中国中西医结合学会提出。本指南起草单位:天津中医药大学第一附属医院。本指南执笔人:刘维,吴沅皞,高晶月。本指南参与单位:天津中医药大学第一附属医院,浙江中医药大学,北京中医药大学,上海市光华中西医结合医院,河南风湿病医院,中国人民解放军总医院,云南省中医医院,辽宁中医药大学附属医院,深圳市第四人
3、民医院香蜜湖风湿病分院,北京大学人民医院,南方医科大学中西医结合医院,山东中医药大学附属医院,浙江省新华医院,长春中医药大学附属医院,天津中医药大学, 安徽中医药大学第一附属医院,北京中医药大学东方医院,中日友好医院,南昌大学第一附属医院,贵州中医药大学第二附属医院,白求恩国际和平医院,首都医科大学附属北京中医医院,中国中医科学院广安门医院,上海市中医医院,上海中医药大学附属龙华医院,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,广州中医药大学附属第一医院,广东省中医院,深圳市中医医院,南通良春风湿病医院,重庆西南医院,广西中医药大学附属瑞康医院,福建省第二人民医院,华中科技大学同济医学院附属同济医院
4、,新疆医科大学附属中医医院,重庆医科大学附属第一医院,哈尔滨医科大学附属第二医院,甘肃中医药大学附属医院,华北理工大学附属医院,南阳理工学院张仲景国医学院。2T/CAIM 004-2021引 言痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少,单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,是临床常见的代谢性风湿病1。全球的痛风患病率约为0.1%10%2。我国痛风患病率约为0.03%10.47%。随着生活水平提高,痛风患病率呈逐年上升趋势,且发病年龄趋于年轻化,沿海及高原地区发病率高于内陆地区3-4。痛风的发生与代谢综合征密切相关,包括高血压、胰岛素抵抗
5、、2型糖尿病、高脂血症、向心性肥胖等疾病。痛风也是高血压、糖尿病,心脑血管疾病、慢性肾病、勃起功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停等疾病的独立危险因素5-8。“痛风”病名首见于格致余论,该病的论述还见于中医学 “痹证”、 “脚气”、“白虎历节风”等病。现代医学按照疾病的发展进程将痛风及高尿酸血症分为高尿酸血症期、痛风急性发作期、痛风间歇期、慢性关节炎期、痛风性肾病期9。如果及早诊断并进行规范治疗,大多数痛风患者可正常工作生活。慢性期病变经过治疗有一定的可逆性,皮下痛风石可缩小或消失,相关的肾脏病变也可减轻、好转。痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两个方面。临床上运用中西医结合手段治疗痛风已显示
6、出很大优势,但中西医何时结合、如何结合,目前尚无可遵循的中西医结合治疗痛风的临床诊疗指南。本指南项目组通过检索国内外数据库,并对临床证据进行评价及分级,寻找现有临床最佳证据,结合患者的意愿和价值观,结合多学科临床专家的专家意见,通过德尔菲法问卷调查以及专家共识会议,衡量干预措施的利弊,得出本指南推荐意见。本指南推荐中西医结合治疗痛风的时机判别和方案选择,指导痛风的中西医结合规范化诊疗,发挥中西医结合治疗本病的最大优势。11痛风中西医结合诊疗指南痛风中西医结合诊疗指南1 1范围范围本文件给出了痛风的发病机制、病因病机、诊断与分类标准、患者健康管理、中西医结合治疗、预防调护等内容,突出中西医结合治
7、疗的特色,指导痛风的中西医结合规范化诊疗。适用于各级医院的中医、西医、中西医结合临床医师。2 规范性引用文件2 规范性引用文件GB/T 1.1-2020 标准化工作导则GB/T 13016 标准体系表编制原则和要求GB/T 13017 标准化工作指南GB/T 20348-2006 中医基础理论术语GB/T 24421.2-2009 服务业组织标准化工作指南 第2部分:标准体系3 术语和定义3 术语和定义1)痛风(痛风(gout):是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少,单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)沉积所致机体损伤的代谢性风湿病。2)高尿酸血症期:高尿酸血症期:高尿酸血
8、症期是指患者未曾发作过痛风,仅血尿酸水平升高的时期。3)痛风急性发作期:痛风急性发作期:患者关节炎突然发作的时期,起病骤急,关节红肿热痛。4)痛风间歇期:痛风间歇期:患者痛风急性发作缓解后,关节炎症状消失,仅血尿酸水平升高的时期。5)慢性关节炎期:慢性关节炎期:患者关节持续疼痛,血尿酸水平持续波动,可伴有痛风石出现的时期。6)尿酸排泄分数(fractional excretion of uric acid, FE尿酸排泄分数(fractional excretion of uric acid, FEUAUA):):FEUA(%)=(尿尿酸血肌酐)/(血尿酸尿肌酐),FEUA可以评估尿酸排泄程度
9、。4 分类标准4 分类标准4.1 高尿酸血症诊断标准4.1 高尿酸血症诊断标准正常嘌呤饮食状态下,非同日,2次空腹血尿酸水平,男性及绝经期女性420mol/4T/CAIM 004-2021(7mg/dL),非绝经期女性360mol/(6mg/dL)10(1A)。4.2 痛风分类标准4.2 痛风分类标准建议参照2015年ACR/EULAR共同推出新版痛风分类标准11(表1)(1A)。2015年ACR/EULAR版痛风分类标准较1977年分类标准相比,具有更高的敏感性和特异性12。4.34.3疾病分型疾病分型建议高尿酸血症的分型应根据24小时尿尿酸排泄量(UUE)和尿酸排泄分数(FEUA)综合判定
10、,可分为:(1)肾脏排泄不良型:UUE600mg/d/(1.73m2),且FEUA5.5%;(2)肾脏负荷过多型:UUE600mg/d/(1.73m2),且FEUA5.5%;(3)混合型:UUE600mg/d/(1.73m2) 且FEUA5.5%;(4)其他型:UUE600mg/d/(1.73m2) 且FEUA5.5%13(1B)。4.44.4基于中医证候的分期诊断标准基于中医证候的分期诊断标准基于中医证候的分期标准参照本指南推荐的中医证候积分量表(表2),从关节疼痛、肿胀、活动度、全身症状等几个方面进行积分,将疾病分为稳定期(中医证候积分6分)和活动期(中医证候积分6分)(1B)。表1.20
11、15ACR/EULAR痛风分类标准1.适用标准(符合适用标准方可应用本标准):存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛;2.确定标准(金标准,无需进行分类诊断):偏振光显微镜检证实在(曾)有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体;3.分类标准(符合准入标准但不符合确定标准时):以下评分标准累计8分可诊断痛风评分标准评分临床症状(1)受累关节分布:曾有急性症状发作的关节/滑囊部位(单或寡关节炎)踝关节或足部(非第一跖趾关节)关节受累1第一跖趾关节受累2(2)受累关节急性发作时症状:皮肤发红(患者主诉或医生查体);触痛或压痛;活动障碍符合上述1个特点1符合上述2个特点2符合上述3个特点3(3)
12、典型的急性发作:疼痛达峰24h;症状缓解14d;发作间期完全缓解;曾有1次典型发作1曾有2次及以上典型发作2(4)痛风石证据:皮下灰白色结节,表面皮肤薄,血供丰富;典型部位:关节、耳廓、鹰嘴滑囊没有痛风石0存在痛风石45实验室检查(5)血尿酸水平:非降尿酸治疗中、距离发作4周时检测,可重复检测;以最高值为准4mg/dl(240mol/L)-446mg/dl(240 360mol/L)068mg/dl(360 480mol/L)2810mg/dl(480 600mol/L)310mg/dl( 600mol/L)4(6)关节液分析:由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检未做检0
13、尿酸钠晶体阴性-2影像学检查(7)(曾)有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据:关节超声“双轨征”,或双能CT的尿酸钠晶体沉积无(两种方式)或未做检0存在(任一方式)4(8)痛风相关关节破坏的影像学证据:手/足X线存在至少一处骨侵蚀(皮质破坏,边缘硬化或边缘突出)无或未做检查0存在4表2. 中医证候积分量表症状症状描述描述计分计分关节疼痛0分:关节不疼痛或疼痛消失01分:疼痛轻,尚能忍受,或仅劳累或天气变化时疼痛,基本不影响工作12分:疼痛较重、工作或休息均受到影响23分:疼痛严重,难以忍受。严重影响休息和工作,甚至需使用止痛药物3关节肿胀0分:关节无肿胀或肿胀消失01分:关节轻度肿、皮肤
14、纹理变浅,关节的骨标志仍明显12分:关节中度肿、关节肿胀明显,皮肤纹理基本消失,骨标志不明显23分:关节重度肿胀、关节肿胀甚、皮肤紧、骨标志消失3皮温皮色0分:疼痛关节部位皮温皮色正常01分:疼痛关节部位皮温轻度升高,皮色正常12分:疼痛关节部位皮肤明显发热,皮色发红2屈伸不利0分:关节活动正常01分:关节活动轻度受限,关节活动范围减少1/312分:关节活动明显受限,关节活动范围减少1/3,甚至僵直2发热0分:无01分:间断发热12分:持续发热2烦躁0分:无01分:有1口渴0分:无01分:有16T/CAIM 004-2021小便黄0分:无01分:有1大便粘滞0分:无01分:有15.5.病因病机
15、病因病机痛风初起的主要病因在于饮食不节,酗酒或过食肥甘厚味,损伤脾胃,或先天禀赋不足,导致脾胃运化无力,肾脏排泄功能障碍,导致痰湿内生,痰湿日久化热,湿热互结,阻滞于关节,不通则痛,则致关节红、肿、热、痛。若疾病失治误治,迁延日久,则正气不足,更导致痰湿排泄不利,留滞经脉;且久病致瘀,血脉凝涩,津液凝聚,痰浊瘀血闭阻经络而致关节疼痛、畸形、僵硬、关节周围结节,甚则内损脏腑,可并发有关脏腑病证,病情复杂而严重。本病病位初期以湿热之实证为主,病位在肢体、关节;后期病性虚实夹杂,病位在关节及脏腑。本病在出现症状之前,即有先天禀赋不足,脾肾功能失调,不可忽略。本病的性质是本虚标实,以脾肾失调为本,后及
16、他脏,以痰浊、湿热、瘀血等病理因素为标。6 总体治疗原则及目标6 总体治疗原则及目标1)本病总体的治疗原则和目标在于使患者维持稳定的血尿酸水平,减少痛风发作,减少合并症的发生。在选择治疗方案时应考虑患者的接受程度,最大限度维护患者对治疗的选择权(1B)。2)高尿酸血症期治疗以控制血尿酸为主,开始药物治疗的起点参照中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)13的推荐:高尿酸血症患者血尿酸水平540mol/(1A),或血尿酸水平480mol/且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(CKD期),即开始降尿酸药物治疗(1B)。当高尿酸血
17、症期患者血尿酸水平达到药物治疗起点,但600mol/时推荐使用单纯中医治疗;当血尿酸水平600mol/时推荐使用中西医结合治疗14(1B)。3)痛风急性发作期治疗以改善症状、抗炎镇痛为主,根据中医证候积分选择单纯中医治疗或中西医结合治疗。当中医证候积分6分时使用单纯中医治疗,当中医证候积分6分时使用中西医结合治疗14(1B)。痛风发作控制周后开始降尿酸治疗,已服用降尿酸药物治疗的患者急性发作期可考虑不停用降尿酸药物13(1C)。74)痛风患者开始药物治疗的起点参照中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)13的推荐:痛风患者建议血尿酸480mol/,或血尿酸420mol/且合并下列任何情况之一时
18、起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁,即开始降尿酸药物治疗(1B)。当痛风患者处于间歇期,血尿酸水平达到药物治疗起点,但600mol/时推荐使用单纯中药治疗;当血尿酸水平600mol/时推荐使用中西医结合治疗14(1B)。当患者迁延不愈,病程进入慢性关节炎期后,临床多以血尿酸持续升高、关节炎症状持续存在、伴有痛风石为主要表现。治疗多以降尿酸、改善关节炎症状为主。根据血尿酸水平和中医证候积分选择单纯中医治疗或中西医结合治疗。当血尿酸水平540mol/且中医证候积分6分时,推
19、荐使用单纯中医治疗。当血尿酸水平540mol/,或中医证候积分6分时,推荐使用中西医结合治疗14(1B)。5)无合并症高尿酸血症患者建议血尿酸控制在420mol/,伴合并症时建议控制在360mol/(1B)。无合并症痛风患者建议血尿酸控制在360mol/,伴合并症时建议血尿酸控制在300mol/,不建议将血尿酸长期控制在180mol/(1B)13。中医证候积分建议控制在2分以 下14(1C)。7 患者的健康管理7 患者的健康管理无论是否开始药物治疗,患者都应注意控制体重(1A),限制高嘌呤食物(食物嘌呤含量表见附录1)、每日饮水20003000ml、限制果糖、酒精的摄入(1A),保持适当强度的
20、运动(1B)。有队列研究15表明,体重增加是痛风发生的独立危险因素;也有Meta分析显示体重下降可显著提高患者尿酸水平的达标率,降低痛风急性发作频率16。Meta分析显示含糖饮料的摄入与血尿酸水平呈正相关17,酒精摄入与痛风发病风险呈正相关18。每周进行35次,心率保持在64%76%HRmax的中低强度运动,可有效降低患者血尿酸水平19。对痛风患者进行健康管理,内容包括:使患者了解嘌呤与高尿酸血症之间的关系,以及尿酸与痛风之间的关系;告知患者要遵循低嘌呤、低糖、低盐、低脂的饮食原则,避免高嘌呤的食物,适量饮水等,可有效提高低嘌呤饮食患者的数量,有助于患者控制血尿酸水平20(1C) 。8T/CA
21、IM 004-20218 辨证论治8 辨证论治8.1.8.1.湿浊内蕴证(常见于高尿酸血症期和间歇期湿浊内蕴证(常见于高尿酸血症期和间歇期21-2221-22)8.1.1 诊断:主症:肢体困重;形体肥胖。次症:嗜食肥甘;口腻不渴;大便粘滞。舌脉:舌淡胖,或有齿痕,苔白腻,脉滑。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。8.1.2 治法:祛湿化浊。8.1.3推荐方剂:平胃散(太平惠民和剂局方)合五苓散(伤寒论)23(苍术15g、厚朴10g、陈皮6g、土茯苓15g、萆薢15g、猪苓10g、泽泻10g、车前子10g、桂枝10g、白术10g、甘草6g)(1C)。8.1.4推荐中药:薏苡仁30
22、g,玉米须30g,冬瓜皮30g,西瓜翠衣30g,赤小豆30g,木瓜10g。8.1.5推荐中成药:参苓白术丸24(1B):口服,一次6g,一日3次。8.2.湿热毒蕴证 (常见于痛风急性发作期8.2.湿热毒蕴证 (常见于痛风急性发作期21-2221-22)8.2.1 诊断:主症:关节红肿热痛;关节痛剧骤发。次症:关节活动不利;发热;心烦。舌脉:舌质红,苔黄腻或黄厚,脉弦滑或滑数。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。8.2.2 治法:清热解毒,利湿化浊。8.2.3推荐方剂:四妙散(成方便读)25-26(1B),秦皮痛风方(圣济总录化裁)14(1B),当归拈痛汤(医学启源)27-28(
23、1B)。(苍术15g、黄柏15g、牛膝10g、薏苡仁30、秦皮20g、黄连10g、防风10g、车前子10g、土茯苓15g、萆薢15g、豨签草15g、羌活15g、泽泻10g、黄芩10g、葛根10g、当归身10g)8.2.4推荐中药:防己10g,生石膏30g,车前草15g,威灵仙10g,猪苓10g,山慈菇6g,虎杖10g,秦艽10g,忍冬藤15g,金钱草15g,僵蚕6g,蜂房5g,当归10g,赤芍10g,牡丹皮15g,茵陈10g。8.2.5 推荐中成药:新癀片30-31(1B):口服,一次2-4片,一日3次。9通滞苏润江胶囊32(1B):口服,一次57粒,一日2次。四妙丸33(1B):口服,一次6
24、g(1袋),一日2次。湿热痹颗粒34(1B):开水冲服,一次1袋,一日3次。滑膜炎颗粒35(1B):温开水冲服,一次1袋,一 日3次。正清风痛宁缓释片36-37(1B):口服,一次12片,一日2次。痛风定胶囊38(1B):口服,一次34粒,一日3次。风痛安胶囊39(1C):口服。一次35粒,一日3次。当归拈痛丸40(1B):口服。一次9克,一日2次。8.3.8.3.寒湿痹阻证寒湿痹阻证8.3.1诊断主症:关节冷痛,得寒痛剧,得热痛减;关节拘急。次症:畏寒肢冷;喜温喜暖;口淡不渴。舌脉:舌质淡,苔白或腻,脉弦或紧。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。8.3.2 治法:温经散寒,祛
25、湿通络。8.3.3 推荐方剂:桂枝附子汤(伤寒论)(1B)41-42,桂枝芍药知母汤(金匮要略)43-44(2B)(桂枝10g、麻黄6g、防风10g、白术10g、炮附子先煎9g、芍药10g、知母10g、生姜6g)8.3.4 推荐中药:细辛3g,羌活10g,独活10g,黄芪15g,牛膝10g,山药20g。8.4.8.4.痰瘀痹阻证(常见于慢性关节炎期痰瘀痹阻证(常见于慢性关节炎期21-2221-22)8.4.1诊断主症:关节肿痛,反复发作;局部硬结或皮色暗红。次症:关节刺痛;关节屈伸不利;关节畸形。舌脉:舌质紫暗,苔白腻,脉弦或弦滑。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。8.4.2
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