恶性肿瘤中医维持治疗专家共识.pdf
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1、恶性肿瘤中医维持治疗专家共识(中华中医药学会血液病分会 中国民族医药学会血液病分会 中国中西医结合学会肿瘤专业委员会 北京中西医结合学会肿瘤专业委员会 中华中医药学会血液病创新研究与转化平台)#通信作者:侯丽,女,博士,主任医师,教授,博士生导师,主要研究方向:中西医结合防治恶性肿瘤,E-mail:houli1203 首都卫生发展科研专项项目(No.2020-2-4193);北京市科学技术委员会科技计划重大项目(No.SCW2012-13);中华中医药学会委托课题(No.202169-006);国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(国中医药人教函202385 号)摘要:维持治疗是恶性肿
2、瘤特定治疗阶段的重要一环。恶性肿瘤的中医药维持治疗是在中医药理论指导下,灵活运用“整体观念”“辨证施治”“平衡状态”及“固本清源”等支撑理论,集肿瘤治疗、共病治疗、症状治疗三位一体的多维度诊疗体系。其中无论有无可评价病灶,均可进行肿瘤的维持治疗,临床常见的共病如癌性疼痛、肿瘤相关性失眠、癌因性疲乏、肿瘤相关性抑郁、化疗后骨髓抑制,以及肿瘤治疗过程中所出现的恶性呕吐、腹痛腹泻、肢体麻木等症状,亦可在辨证的基础上进行维持治疗,以期最大程度地缓解症状。具体实施从辨证使用汤剂、中成药及非药物疗法等方面展开。其核心理论是“道法自然”,思维模式是“以人为本”,将证候(症状)控制与生存质量上升到与无进展生存
3、期和总生存期同等重要的位置,让更多恶性肿瘤患者在维持治疗中身心双受益。关键词:恶性肿瘤;中医维持治疗;专家共识doi:Expert consensus statement on maintenance treatment of malignant tumors in traditional Chinese medicineChina Association of Chinese Medicine Blood Disease Branch,Hematology Branch of the Chinese Ethnic Medicine Association,Chinese Cancer Com
4、mittee of Integrated Traditional and Western Medicine,Cancer Committee of Beijing Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Innovative research and transformation platform for hematological diseases of the Chinese Association of Chinese MedicineAbstract:Maintenance treatment is
5、a crucial part of the specific treatment phase of malignant tumors.The maintenance treatment of malignant tumors in traditional Chinese medicine(TCM)is a multi-dimensional diagnosis and treatment system that flexibly integrates the maintenance treatment of tumors,concomitant diseases,and tumor-relat
6、ed symptoms under the guidance of TCM theory using supporting theories such as the holistic concept,pattern differentiation and treatment,a balanced state,and consolidating the basis and clearing the source.The maintenance treatment of malignant tumors in TCM can be performed with or without evaluab
7、le lesions.Based on pattern differentiation,it can also be applied to common clinical concomitant diseases including cancerous pain,tumor-related insomnia,cancer-related fatigue,tumor-associated depression,and myelosuppression after chemotherapy and symptoms in the process of tumor treatment such as
8、 pernicious vomiting,abdominal pain,diarrhea,and limb numbness.The specific implementation of treatment is carried out based on rational use of 2961北京中医药大学学报Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine 第 47 卷第 1 期 2024 年 1 月Vol.47 Iss.1 Jan.2024decoctions,proprietary Chinese medicin
9、es,and non-drug therapies under the guidance of pattern differentiation and treatment to maximize symptom relief.The core theory of the treatment is“Tao conforms to nature,”and the thinking mode is“people-oriented.”The goal of the treatment is to control patterns(symptoms)and improve the quality of
10、life of patients as well as to prolong progression-free survival and overall survival,so that more patients with malignant tumors can benefit from maintenance treatment.Keywords:malignant tumor;maintenance treatment of tumor in TCM;expert consensus 早在 2006 年,世界卫生组织已将恶性肿瘤定义为慢性疾病,维持治疗是其特定治疗阶段的重要施治策略。众
11、所周知,维持治疗在恶性血液系统疾病如急性白血病的治疗中发挥着重要作用。近年来,维持治疗模式已在多种实体瘤,如晚期非小细胞肺癌1、结直肠癌2、乳腺癌3等疾病中陆续得到临床应用,并证明通过维持治疗可明显延长患者生存时间,提高生活质量。有鉴于此,2017 年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识4。2020 年中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识5,进一步明确提出维持治疗在肿瘤临床中的应用价值。在我国,约超过 80%的恶性肿瘤患者在诊疗过程中接受过中医药治疗。特别是在手术、放化疗后维护患者体能、提高生活质量、防止肿瘤复发与转移等方面,中医药都发挥
12、着重要作用。恶性肿瘤维持治疗是近些年来国内外医学界普遍关注的热门话题,涉及患者心身健康与治疗受益等重大临床问题。因此,在肿瘤多学科交叉的整合治疗时代,制定符合中国国情,且有中医药特色和优势的“恶性肿瘤中医维持治疗专家共识”具有重要临床应用价值6。1 恶性肿瘤维持治疗的概念1.1 西医概念美国国家癌症研究所将恶性肿瘤维持治疗定义为:维持治疗指在初始治疗获得成功控制之后,有助于阻滞肿瘤发生进展的任何治疗,包括药物、疫苗或抗体等,这种治疗应给予较长的疗程。根据治疗目的和所应用治疗药物,维持治疗也包括巩固治疗和早二线治疗。维持治疗模式改善了部分中晚期肿瘤患者的生存质量,实现带瘤生存,并延长了总生存时间
13、。随着恶性肿瘤治疗的快速进展,维持治疗的药物日益丰富,不仅局限于化学治疗(以下简称“化疗”)药物,还包括靶向药物、免疫检查点抑制剂等。1.2 中医概念恶性肿瘤中医药维持治疗是在中医药理论指导下构建的,集肿瘤治疗、共病治疗、症状治疗三位一体的多维度诊疗体系。肿瘤治疗:将所有肿瘤患者均纳入中医维持治疗范畴。对于有可评价病灶的肿瘤患者,在维持治疗阶段,中医药与化疗或免疫、靶向药物联合应用发挥增效与减毒效果。治疗目标要充分考虑患者的整体受益,包括延长患者无进展生存期(PFS)、无病生存期(DFS)、总生存期(OS),改善生活质量(QOL)。对于无可评价肿瘤病灶的患者,中医药维持治疗以降低复发率,维持患
14、者最佳生存质量。共病治疗:在肿瘤发生发展过程中,患者可出现一组或多组影响生存质量的痛苦症状或共生疾病,可采用包括中医维持治疗在内的综合治疗。症状治疗:抗肿瘤治疗导致的相关症状往往会持续很长时间,甚至伴随患者余生。因而,对治疗相关并发症应积极进行中医维持治疗。可以看出,恶性肿瘤中医维持治疗的内涵已远远超越了西医学肿瘤维持治疗的范畴。2 恶性肿瘤中医维持治疗的理论支撑中医药维持治疗的应用当掌握和灵活运用“整体观念”“辨证施治”“平衡状态”及“固本清源”等中医理论。2.1 整体观念中医学整体观念是统一性和完整性相结合的中医思维模型。在人体生理方面,非常重视人体内外统一性、完整性及其与自然界之间的相互
15、联系。在病理方面,局部或全身病变的组织器官状态与脏腑功能不可分割。在治疗方面,既要顾及局部病变的治疗,也要考虑患者整体机能调理。因此,在恶性肿瘤的治疗或维持治疗中,不仅要着眼于患者局部肿瘤病灶的消长,还要关注患者整体反应状态,坚守局部治疗不伤整体、整体治疗兼顾局部状态的整体平衡理论。2.2 辨证施治在恶性肿瘤发生、进展与治疗过程中,患者证候3961第 1 期恶性肿瘤中医维持治疗专家共识表征与患者体质、治疗方式、心理状态及社会关注程度密切相关。因此,辨证施治是恶性肿瘤中医维持治疗的关键,能为每位患者提供量体裁衣的个体化诊疗方案,也能有效地根据患者个体差异(体质、状态)、病因病机、病变部位、病变性
16、质、涉及脏腑及邪正消长情况提供精准治疗措施。临床应用过程中,也要充分考虑辨证与辨病相结合的诊疗模式,以便将局部与整体治疗有机结合。2.3 平衡状态所谓状态是指在疾病生成、发展、消长过程中,患者机体或局部病变出现的形态表征。在恶性肿瘤发生、进展及其治疗过程中,无论患者整体机能还是局部病变,均处于不平衡的病理状态。因此,恢复平衡状态是肿瘤治疗的最基本原则。医学启源指出:“虚则补之,实则泻之,寒则温之,热则凉之,不虚不实,以经调之。”包含了中医学“调平与平调”两种思维模式与治疗理念。“调平”是针对疾病发生、进展过程中的病因病机及所出现的表征治疗,以调整机体紊乱的病理状态,达到生理新平衡状态;“平调”
17、是针对疾病而实施的治则与组方遣药。遵循素问五常政大论篇中“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。不尽,行复如法”的治则理论,采用不伤正气的“中和”绿色中医疗法,与化疗、靶向或免疫等维持治疗相比,更能使患者受益,尤其是老年肿瘤患者更加适合平衡状态的平调治疗。2.4 固本清源“固本清源”是恶性肿瘤中医维持治疗的重要治则理论7。其中,“固本”即通过对肿瘤患者气血阴阳的扶助补益与调节来改善肿瘤患者机体的虚弱状态,修复机体元气,增强抗邪之力;“清源”既清除导致恶性肿瘤的瘀毒、痰湿、寒凝等病因病机,又针对微小残留肿瘤病灶实施
18、清除治疗,以防肿瘤复发和转移。“固本”和“清源”之间存在着相互为用的辩证关系,有效的“固本”为“清源”提供了重要的整体机能支撑条件,祛除邪毒的“清源”又达到邪去正自复的目的8。3 恶性肿瘤中医维持治疗的基本内容3.1 肿瘤治疗目前,最大限度地控制肿瘤是医患共同关注的临床问题,也是恶性肿瘤维持治疗的核心。西医学的维持治疗主要针对有可评价肿瘤病灶患者。但在临床实际中,无可评价肿瘤病灶患者也在应用中医理论为指导下的维持治疗,以降低肿瘤复发、转移率,提高患者生活质量。3.1.1 有可评价肿瘤病灶对于有可评价肿瘤病灶的患者,对已完成规定疗程的治疗(包括手术、化疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等)并达到部
19、分缓解(PR)、疾病稳定(SD)的患者需维持治疗。3.1.1.1 适应人群确诊时已至中晚期无法进行根治性手术治疗,或仅可行姑息性手术、仍有残存病灶者,如卵巢癌姑息性肿瘤减灭术后的患者。根治性手术切除或放化疗后,出现肿瘤复发和转移者。因疾病性质不考虑手术治疗的患者,如淋巴瘤、多发性骨髓瘤患者等。3.1.1.2 治疗目标延长 PFS 和 OS,兼顾维护患者最佳生存质量并控制症状。3.1.2 无可评价肿瘤病灶针对经治疗后已达到临床完全缓解(CR)的肿瘤患者,虽然这部分患者从临床或分子生物学角度已明确无可评价肿瘤病灶,但因肿瘤具有复发和侵袭性特征,仍然需要中医维持治疗。3.1.2.1 适应人群恶性肿瘤
20、根治术后,病理显示切缘阴性或区域组织及淋巴结无肿瘤受累,无癌栓与远处转移,分子生物学检测正常的患者。经相关治疗已达到 CR 者,如急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤患者等。3.1.2.2 治疗目标力争疾病治愈或延长 DFS 和 OS,并高度重视患者身心健康问题的维护治疗,以维护患者最佳生存质量和关注患者身体状态。3.2 共病治疗不同性质、不同生长部位的恶性肿瘤会产生不同的临床症状或共生疾病。由恶性肿瘤导致的症状或共生疾病可随肿瘤治疗效果而发生变化。但某些共生疾病会持续存在,严重影响肿瘤治疗,降低患者生存质量,如癌性疼痛、肿瘤相关性失眠、癌因性疲乏、肿瘤相关性抑郁、骨髓抑制等。临床上无论是否有可评
21、价的肿瘤病灶,只要存在着严重影响患者身心健康或生活质量的肿瘤相关症状或共生疾病,就应当积极进行维持治疗,治疗目标是改善或控制对肿瘤治疗不利或对患者生存质量有影响的痛苦症状。4961北京中医药大学学报 第 47 卷3.3 症状治疗除积极治疗与肿瘤相关症状或共生疾病外,对治疗导致的并发症也需要进行维持治疗。例如:抗肿瘤药物所致恶心呕吐、腹泻或便秘、手足麻木等。治疗目标是预防、改善或治愈这些症状,帮助患者恢复健康,尽可能减轻患者身心痛苦。3.4 治疗时限及评估 遵循素问至真要大论篇“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,在治疗时限上,以恢复机体的平衡状态为原则,以最大程度地缓解不适症状为度,由临床医师来决
22、定。恶性肿瘤中医维持治疗的评估应分为 2 个部分:一是症状评估,由中医师依据望、闻、问、切四诊合参,对患者的临床症状、身体状态进行评估;二是病灶评估,可跟随患者每次的复查进行,如术后患者根据治疗指南按时完成定期复查,中晚期有可评价病灶的患者可每 23 个月进行一次病情评估。根据检查结果,结合临床症状,开启下一阶段的维持治疗。4 恶性肿瘤中医维持治疗的实施方法4.1 维持治疗流程恶性肿瘤中医维持治疗流程如下图。图 1 恶性肿瘤中医维持治疗流程图Fig.1 Flow chart of maintenance treatment of tumor in TCM4.2 肿瘤治疗对有可评价肿瘤病灶患者,
23、在按照美国国立综合癌症网络指南及中国相应组织制定的临床实践指南、专家共识进行规范治疗的同时,可选用中西医结合的方案治疗。在完成规定疗程后,肿瘤进展(PD)的患者进入二线或后线治疗,CR 和未完全缓解(PR、SD)两种情况的患者可纳入中医或中西医维持治疗的范畴,可依据对病情的评估选择适当维持治疗方式,一般推荐应用中医药为主或中西医结合的治疗。4.2.1 辨证使用汤剂对无可评价肿瘤病灶或经治疗获得 CR 患者,完成西医相关规范治疗,整体状态(体能、脏器机能、食欲状况、心理问题、免疫创伤)尚未得到恢复,建议采用以调理患者整体机能状态为主的扶正治疗;对 PR 或 SD 患者,选用中西医结合维持治疗方案
24、,以发挥协同增效或减毒效应。因受中国地域文化、地理气候、人文观念、临床思维及用药习惯等影响,且处于不同分期、不同受累部位、不同治疗方法的肿瘤患者临床证候有明显差异,故辨证使用汤剂不做相应限定,经治医师可在个体化治疗原则基础上选方(组方)遣药。特别提醒:采用中西医结合方案维持治疗时,尽量选择不增加西药毒性或避免应用已知有明显毒性的中草药,以免加重治疗的不良反应。4.2.2 辨证使用中成药对不能配合长期服用汤剂的患者,可考虑使用口服中成药。使用原则如下:无可评价肿瘤病灶或经治疗 CR 者,选用扶正驱邪中成药为主,疗程可参照药品说明书。经相关治疗后依然有可评价肿瘤病灶者,推荐有抗肿瘤作用的中成药或与
25、西药联合,组成新的维持治疗方案。凡具有循证医学证据的中成药品种均可根据适应证选用。特别提醒:长期服用中成药时,应同时定期进行安全性监测。根据病情、肿瘤类型、分期及适应证选择中药注射液,中药注射液与口服中成药序贯、交替使用。举例如下:通关藤注射液(消癌平注射液)主要成分为通关藤浸膏,具有清热解毒、化痰软坚的功效,配合放射治疗及化疗有增效减毒作用9,食管癌、胃癌、肺癌、肝癌等患者可应用;艾迪注射液由斑蝥、人参、黄芪、刺五加等组成,具有清热解毒、消瘀散结的功效,适用于原发性肝癌、肺癌、直肠癌、淋巴瘤、妇科恶性肿瘤的患者。上述药物用量与疗程参考产品说明书。完成预定疗程后可用复方斑蝥胶囊10、通关藤糖浆
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