T_CI 171-2023 胆总管结石中西医结合介入诊疗规范.docx
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1、ICS 11.020CCS C00/09CI团体标准T/CI 171-2023胆总管结石中西医结合介入诊疗规范Standard for the Diagnosis and Interventional Treatment of Choledocholithiasis with Integrative Medicine2023-10-26 发布2023-10-26 实施中国国际科技促进会发 布前 言本文件按照 GB/T1.1-2020标准化工作导则第 1 部分:标准文件的结构和起草规则起草。某些内容可能涉及专利,本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。 本文件由山东大学第二医院提出。本文件由中
2、国国际科技促进会归口。主要起草单位:山东大学第二医院、山东中医药大学第二附属医院、河南中医药大学第一附属医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、东南大学附属中大医院、山东省立第三医院、首都医科大学附属北京中医医院、首都医科大学附属北京友谊医院、江苏省人民医院、 山东省中医药大学附属医院、北京朝阳医院、中国医科大学附属第一医院、山西医科大学第一医院、山西省中医院、陕西省安康市高新医院。主要起草人:李玉亮、贾红玲、刘斌、陈欣菊、王忠敏、郭金和、刘崇忠、吴洪磊、张 锎、杜正光、赵文霞、金龙、傅赞、孙建光、高堃、邵海波、冯对平、申东峰、孙选。本文件首次发布。胆总管结石中西医结合介入诊疗规范1 范围本文件
3、适用于不能耐受内镜或外科手术治疗、不愿接受内镜或外科手术治疗的胆总管结 石患者。本文件规定了胆总管结石中西医结合介入诊疗过程中的术语和定义、诊断、病例选择、 操作流程、并发症处理、中医药治疗等。本文件适用于胆总管结石中西医结合介入诊疗过程中的技术操作。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期版本适用 于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T1.1 标准化工作导则第 1 部分:标准的结构和编写GB/T20001.1 标准编写规则第 1 部分国际疾病分类标准代码(International Classifi
4、cation of Diseases 11th Revision,ICD-11)Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline(欧洲胃肠内镜学会,2019)Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS)(英国胃肠病学会,2017)急性胰腺炎中西医结合诊疗指南(中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会,2023)Ameri
5、can Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis(美国胃肠病学会,2018)American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: methodology and review of evidence(美国胃肠内镜协会,2023)中国 ERCP 指南(2018 年版)(中华医学会消化内镜分会
6、 ERCP 学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床研究中心,2018)ISBN:9787117102599 中医病症诊断疗效标准胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识(中国医师协会介入医师分会,2023)赫尔辛基宣言3 术语和定义10下列术语和定义适用于本文件。3.1 胆总管结石是指位于胆总管内的结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发 性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石称为原发性胆总管结石,其形成与 胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊和肝内胆管者,称之为继发 性胆总管结石,以胆固醇结石多见。3.2 开腹胆总管探查+取石术曾作为胆总
7、管结石的主要治疗手段。近几十年来,随着内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)和腹腔镜胆总管探查取石术等技术的开展,一批微创治疗手段目前亦应用于临床,丰富了治疗方式,胆 总管结石的治疗进入多学科并存的时代。自上世纪60年代,Mondet、Mazzariello等国外学者最早开始探索利用球囊扩张导管或取 石网篮处理胆总管结石。近年来,国内多家医院陆续开展经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行 排石术(percutaneous transhepatic papillary balloon dilation, PTPBD
8、)治疗胆总管结石,并取得了理想的治疗效果。ERCP:中文全称为内镜下逆行胰胆管造影,是指经内镜逆行胰管、胆管造影,并进行相关治疗的技术。一般是应用十二指肠镜,由口腔经消化道,到达十二指肠降部,通过内镜 一些附件从十二指肠乳头进入胆管、胰管,对胆道、胰腺的某些疾病进行诊断或治疗。PTPBD:中文全称为经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术,是指在数字减影机引导下,经皮穿刺肝内胆管,引入导丝和球囊,扩张十二指肠乳头肌,然后应用球囊将胆管结 石推送入十二指肠内的技术。3.3 在中医诊断方面,本病属于“胁痛”、“黄疸”等范畴,最早的描述见于内经,素问刺热:“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热。热争则狂言
9、及惊,胁满痛,手足躁, 不得安卧。”素问平人气象论:“溺黄赤安卧者,黄疸。已食如饥者,胃疸。面肿曰风。 足胫肿曰水。目黄者曰黄疸。”并认为胆石症的病因主要为情志失调、寒温不适、饮食不节或虫积等因素,从而导致胆失疏泄,胆之中清不降,湿郁化热,湿热久蕴,胆液久淤不畅, 煎熬胆汁,聚而为石。但目前对于其中医病因病机的认识,尚未统一。从文献报道看,多数医家认为胆石症包括肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、 热毒内蕴等个证型。病理因素与痰、湿、瘀、热密切相关,各因素相兼杂存,各种病机相互影响,互为因果。虽然不同阶段证候主次不同,但病因主要为情志失调、寒温不适、饮食不节或虫积等因素,从而导致胆失疏泄,
10、胆之中清不降,湿郁化热,湿热久蕴,胆液久瘀不畅,煎熬胆汁,聚而为石。中医治疗方面,胆为六腑,六腑“以通为用,以降为顺”,对胆石症的治疗,应以和解通降为主,故许多医家均以“疏肝利胆排石”为组方特点。如传统方剂大柴胡汤、茵陈蒿汤、逍遥散、柴胡疏肝散等。中药汤剂治疗胆石症虽历史悠久,但有些患者觉汤药气味难闻,难以服下,中成药可有效解决此问题。近年来大量中成药在市场上销售,如胆石通、胆舒胶囊、黄金灵仙胶囊、利胆片等,临床研究表明大多数中成药可明显改善胆石病症状。大量临床研究表明,针刺可增强胆囊收缩、促进胆管扩张、松弛Oddi括约肌、缓解疼痛、促进胆汁分泌, 由此可促进胆结石的排出,恢复胆道功能,临床疗
11、效显著。其他治疗方法还包括埋线疗法、艾灸、推拿、情志疏导疗法、饮食疗法等。4 诊断标准4.1 症状及体征部分患者可没有明显的症状及阳性体征。合并胆管炎时,患者可出现Charcot三联征, 包括腹痛、寒战高热和黄疸;合并急性梗阻性化脓性胆管炎时,患者可出现Reynolds五联征, 包括腹痛、寒战高热、黄疸、血压下降和神经精神症状。典型患者查体时可有巩膜、皮肤黄染,右上腹压痛、反跳痛和/或肌紧张,有时Murphy征(+)。4.2 辅助检查(1) 实验室检查:包括血常规、肝功能、肾功能、血生化、凝血系列、CA199、炎症指标(包括降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率)等。(2) 腹部超声:可显示肝内外
12、胆管扩张的情况,为胆总管结石的首选筛查手段。(3) CT、磁共振(Magnetic Resonance Image,MRI)和/或磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP):可更加直观清晰地观察胆、胰管的病变和胆道系统的解剖细节,对于术前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。(4) 超声内镜(Endoscopic ultrasonography,EUS):适用于诊断胆管内微小结石,对于超声、CT、MRI或MRCP诊断不明确的患者,EUS在诊断方面具有一定的优势。(5) 经皮肝穿刺胆道造影(percutaneou
13、s transhepatic cholangiography,PTC):由于具有一定的创伤性风险和技术难度,不推荐单纯行诊断性PTC。对于诊断明确的胆总管结石患者, 术中PTC可进一步确定结石的位置、大小和数量,并为经皮经肝排石建立通道。(6) ERCP:由于具有一定的创伤性风险和技术难度,目前不建议单纯行诊断性ERCP。对 于诊断明确的胆总管结石患者,如患者有意向采用内镜下取石,ERCP是一种可靠的微创治 疗手段。4.3 确立诊断影像学检查是术前诊断胆总管结石的重要手段。不论患者是否出现症状或阳性体征,实 验室检查是否提示感染或梗阻性黄疸,一旦腹部超声、CT、MRI、MRCP、EUS等显示胆
14、总 管结石,均应确立诊断。4.4 中医辨证(1) 肝郁气滞证主症:右侧胁肋部胀痛,疼痛可牵扯至肩背部;不思饮食;疼痛每因情志变化 而增减。次症:胸闷、嗳气,或有恶心;咽干、口苦;大便不爽。 舌脉象:舌淡红,舌苔薄白,脉象弦涩。证型确定:同时具备2项主症和12项次症,症状不明显者,参考理化检查和舌脉象。(2) 肝胆湿热证主症:右侧胁肋部或上腹部疼痛拒按,疼痛多放射至右肩部;小便黄赤;便秘 或便溏;身热恶寒;身目发黄。次症:口干口苦口黏;腹胀、不思饮食;全身乏力;恶心欲吐。 舌脉象:舌红,苔黄腻,脉象弦滑数。证型确定:同时具备2项主症和12项次症,症状不明显者,参考理化检查和舌脉象。(3) 肝阴不
15、足证主症:右侧胁肋部隐隐作痛或略有灼热感;口燥咽干。次症:双目干涩;急躁易怒,五心烦热;失眠多梦;头晕目眩。 舌脉象:舌红,少苔、剥苔或有裂纹,脉象弦细数或沉细数。证型确定:同时具备2项主症和12项次症,症状不明显者,参考理化检查和舌脉象。(4) 瘀血阻滞证主症:右侧胁肋部刺痛,痛有定处,痛处拒按;夜间疼痛加重。 次症:口干口苦;胸闷纳呆;便秘;面色晦黯。舌脉象:舌质紫黯,或舌边有瘀点、瘀斑,脉象沉涩。证型确定:同时具备2项主症和12项次症,症状不明显者,参考理化检查和舌脉象。(5) 热毒内蕴证主症:持续高热;右侧胁肋部及脘腹疼痛剧烈;痛处拒按;次症:身目发黄,黄色鲜明;小便短赤;大便秘结。烦
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