学术讨论—第五章第五节-心脏检查.ppt
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1、 第五节第五节 心脏心脏(xnzng)检查检查Cardiac Examination江汉(jin hn)大学医学院马 丹第一页,共一百二十七页。目的(md)和要求掌握心脏望、触、叩、听诊的正确手法和检查内容掌握第1心音与第2心音产生的机理、鉴别要点(yodin),并了解其增强、减弱的临床意义掌握第3、4心音和额外音的产生机理及其临床意义,掌握三音心律的鉴别掌握呼吸对心音分裂的影响及临床意义掌握心脏杂音产生机理临床意义,掌握听诊要点掌握功能性、相对性及器质性杂音鉴别临床意义熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征及其鉴别第二页,共一百二十七页。重点(zhngdin)和难点心脏视诊、触诊、叩诊的方法正
2、常心尖搏动的位置、范围心前区震颤的临床意义心浊音界叩诊方法、正常成人相对(xingdu)浊音界的范围心脏的心音、心率、心律的听诊 正常心音及其产生机理,第一心音与第二心音的鉴别,附加心音心脏杂音产生的机制、听诊要点及临床意义心包摩擦音听诊的要点 第三页,共一百二十七页。为什么要做心脏理学(lxu)检查?心脏理学检查为进一步选择仪器检查提供参考仪器检查结果(ji gu)需与心脏理学检查对照,综合考虑到目前为止有许多理学检查是仪器所不能替代的第四页,共一百二十七页。如何做好心脏(xnzng)理学检查?从书本(shbn)中学习前人的经验反复临床实践注意全身疾病对心血管疾病的影响环境安静,光线充足,多
3、卧位,医生右位视、触、叩、听依次而行,手法规范适合的听诊器第五页,共一百二十七页。心脏(xnzng)的位置第六页,共一百二十七页。心脏(xnzng)视诊基本要求患者尽可能取卧位必要时医生将视线与胸廓同高,以便从切线(qixin)方向观察第七页,共一百二十七页。心脏(xnzng)视诊内容 胸廓畸形胸廓畸形 心前区隆起,鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动心尖搏动 心尖搏动位置,生理性移位,病理性移位,搏动强度与范围改变(gibin),负性心尖搏动(inward impulse)心前区搏动心前区搏动 胸骨左缘第34肋间搏动,剑突下搏动,心底部搏动第八页,共一百二十七页。胸廓(xingku)畸形心前区隆起
4、心前区隆起胸骨(xingg)下段及胸骨(xingg)左缘第3、4、5肋间胸骨右缘第2肋间其附近鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形鸡胸-马方综合征脊柱后凸-肺心病 第九页,共一百二十七页。第十页,共一百二十七页。心尖(xnjin)搏动(apical impulse)产生原因产生原因:心室收缩时心脏摆动,心尖向前冲击前胸壁相应部位(bwi)正常部位正常部位:正常成人左第5肋间、左锁骨中线内侧0.51cm正常范围正常范围:2.02.5cm第十一页,共一百二十七页。生理性心尖(xnjin)搏动移位体位:仰卧时略向上移;左侧卧位向左移2.03.0cm;右侧卧位时可向右移1.02.5cm体型:肥
5、胖者可向上外移至第4肋间;瘦长(shu chn)者可向内下移至第6肋间小儿及妊娠:可向上外移至第4肋间第十二页,共一百二十七页。病理性心尖搏动(bdng)移位第十三页,共一百二十七页。心尖搏动强度(qingd)与范围改变生理因素:胸壁肌肉,乳房,肋间隙,运动,情绪(qng x)激动病理因素增强:左心肥厚,高热,贫血,甲亢减弱:扩心,心梗,心包积液,心包缩窄,肺气肿,胸水,气胸第十四页,共一百二十七页。负性心尖(xnjin)搏动(inward impulse)心脏收缩时心尖搏动内陷病因:粘连(zhnlin)性心包炎,重度右室肥大第十五页,共一百二十七页。心前区搏动(bdng)胸骨(xingg)左
6、缘第34肋间搏动剑突下搏动心底部搏动第十六页,共一百二十七页。胸骨(xingg)左缘第34肋间搏动表现:心脏收缩时此部位出现强有力而持久的搏动,可持续至第2心音开始意义:右心室持久的压力负荷增加,右心室肥厚(fi hu),多风于先心房缺第十七页,共一百二十七页。剑突下搏动(bdng)右心室搏动:肺心病右室肥大腹主动脉搏动:腹主动脉瘤鉴别方法呼吸法:患者深吸气后搏动增加强者为右室搏动,减弱者为腹主动脉搏动触诊法:手指平放剑突下,从剑突下向上压入前胸壁后方(hufng),搏动冲击指尖者为右室搏动,搏动冲击指手指掌面为腹主动脉搏动注意鉴别正常消瘦者的剑突下搏动第十八页,共一百二十七页。心底部搏动(b
7、dng)胸骨左缘第2肋间(P区)收缩期搏动肺动脉扩张(kuzhng)或肺动脉高压少数正常瘦长青年人体力活动或情绪激动时胸骨右缘第2肋间(A区)收缩期搏动主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张第十九页,共一百二十七页。心脏(xnzng)触诊目的:进一步确定视诊的结果目的:发现震颤及心包(xnbo)摩擦感方法:与视同时进行,与视诊互补方法:右手手掌置于心前区,全手手掌-小鱼际-示指和中指指腹-单指指腹内容:心尖搏动,心前区搏动,震颤,心包摩擦感第二十页,共一百二十七页。心尖(xnjin)搏动及心前区搏动进一步确定(qudng)心尖搏动的位置心尖或心前区抬举性(Sustained sensation)搏动:心尖
8、区徐缓、有力的搏动,使手指尖抬起持续至第2心音且有心尖搏动范围 增大,为左室肥厚体征胸骨左下缘收缩期抬举 性搏动:右心室肥厚复杂心律失常中结合 听诊确定第1、第2心 音或收缩期、舒张期第二十一页,共一百二十七页。震颤(zhn chn)(thrill)震颤又称猫喘,触诊时手感到的一种细小震动感,类似与猫喉部摸到的呼吸震颤机制:血液经狭窄口径或异常方向流动形成(xngchng)涡流造成瓣膜、血管壁或心腔震动传至胸壁先明确:部位,来源,时相;后分析第二十二页,共一百二十七页。震颤(zhn chn)的临床意义凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变主要见于(jiny)先心和狭窄性瓣膜病变瓣膜关闭不全较少出现
9、震颤震颤在深呼气后较易触及,但右心病变除外震颤和杂音的关系:有震颤者多可听到杂音,但有杂音者不一定有震颤第二十三页,共一百二十七页。心前区震颤(zhn chn)的临床意义第二十四页,共一百二十七页。第二十五页,共一百二十七页。心包(xnbo)摩擦感部位(bwi):心前区或胸骨左缘3、4肋间时相:收缩期和舒张期双相性质:粗糙的摩擦感体位和呼吸:前倾体位,呼气未意义:急性心包炎,心包纤维素渗出致表面粗糙,渗液增多后摩擦感消失第二十六页,共一百二十七页。心脏(xnzng)叩诊目的:确定(qudng)心界大小及形状相对浊音界和绝对浊音界关系通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小早期右室肥大时绝对浊音界增
10、大心包积液较多时绝对浊音界和相对浊音界接近第二十七页,共一百二十七页。心脏叩诊(ku zhn)方法间接(jin ji)叩诊平卧位,板指与肋间平行坐位,板指与肋间垂直左侧浊音界较轻叩,右侧浊音界较重叩根据患者胖瘦调整力度板指每次移动距离不宜过大发现声音由清变浊需往返几次确定第二十八页,共一百二十七页。叩诊(ku zhn)顺序先左后右,由外向内左侧从心尖搏动外23cm处开始,从下向上直至第2肋间右侧先叩出肝上界,在其上一肋间开始由下向上直至第2肋间标记(bioj),测量第二十九页,共一百二十七页。正常(zhngchng)心浊音界左界自第2肋间起向外形成一外凸弧形至第5肋间右界几乎与胸骨右缘一致仅第
11、4肋间稍超过胸骨右缘以胸骨中线(zhngxin)至心浊音界的垂直距离(cm)表示第三十页,共一百二十七页。心浊音(zhuyn)界各部的组成左第2肋间:肺动脉段左第3肋间:左心耳左第4、5肋间:左心室血管与心脏(xnzng)左心交接处向内凹陷:心腰右界第2肋间:升主动脉和上腔静脉右第3肋间以下:右心房第三十一页,共一百二十七页。第三十二页,共一百二十七页。心浊音(zhuyn)界改变及其临床意义心外因素心外因素:胸水,气胸,胸膜粘连、增厚与肺不张,大量腹水或腹腔臣大肿瘤(zhngli),肺气肿心脏因素心脏因素:心房、心室增大,心包积液等第三十三页,共一百二十七页。问题(wnt)心脏视诊内容正常(z
12、hngchng)心尖搏动的部位和范围简述病理性心尖搏动移位心脏触诊的目的、内容心前区收缩期震颤的临床意义如何才能更好的触摸到心包摩擦感心脏相对浊音界和绝对浊音界的关系正常人心脏相对浊音界大小正常人心脏相对浊音界的组成心脏相对浊音界改变的临床意义第三十四页,共一百二十七页。第三十五页,共一百二十七页。Effect of massive right pleural effusion or pneumothoraxEffect of massive right atelectasis第三十六页,共一百二十七页。心脏因素(yn s)所至心浊音界改变第三十七页,共一百二十七页。Pear-shaped h
13、eartBoot-shaped heart第三十八页,共一百二十七页。第三十九页,共一百二十七页。第四十页,共一百二十七页。心脏(xnzng)听诊最重要,较难听诊内容:心率(xn l)、心律、心音、额外心音,心脏杂音体位:多为卧位或坐位,必要时左侧卧位、前倾坐位呼吸配合高质量听诊器第四十一页,共一百二十七页。心脏瓣膜(bnm)听诊区心脏各瓣膜开闭所产生的声音(shngyn)传至体表最易听清的部位心脏瓣膜听诊区和解剖部位不完全一致二尖瓣区(M区):心尖区,心尖搏动最强点肺动脉瓣区(P区):胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区(A区):胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第2听诊区(Erb区):胸骨左缘第3肋间三尖瓣区
14、(T区):胸骨下端左缘即胸骨左缘第4、5肋间第四十二页,共一百二十七页。第四十三页,共一百二十七页。心脏听诊(tngzhn)顺序心尖区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第2听诊区-三尖瓣区(MPAET逆时针)也有从心底部开始(kish)者初学者按顺序完成有利于防止遗漏第四十四页,共一百二十七页。听诊(tngzhn)内容心率(heart rate)心律(cardiac rhythm)心音(xnyn)(heart sound)额外心音(extra cardiac sound)杂音(cardiac murmurs)心包摩擦音(pericardial friction sound)第四十五页,共一百二
15、十七页。心率(xn l)(heart rate)每分钟心搏次数正常(安静、清醒):60100次/分心动过速:成人100次/分,婴儿150次/分心动过缓:A2,成年人P2=A2,老年人P2A2第六十四页,共一百二十七页。A2增强(zngqing)意义:高血压,动脉粥样硬化机理:体循环阻力增高或血流增多时主动脉压力增高,主动脉瓣关闭有力特点(tdin):高调,金属撞击音,可向心尖及P区传导第六十五页,共一百二十七页。P2增强(zngqing)意义:肺心病,左向右分流的先心病(房缺,室缺,动脉导管未闭等)机理:肺循环阻力增高或血流量增多时肺动脉压力(yl)增高特点:S2中的P2亢进,可向胸骨左缘第3
16、肋间传导,但不向心尖传导第六十六页,共一百二十七页。S2减弱(jinru)意义:低血压,主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄(xizhi)等机理:体循环或肺循环阻力降低,血流减少,半月瓣钙化或严重纤维化第六十七页,共一百二十七页。心音(xnyn)性质改变意义:大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎机理:心肌严重病变,S1明显减弱,S2也弱,S1和S2相似(xin s)形成“单音律单音律”特点:如心率增快,收缩期和舒张期时限几乎相等形成“钟摆律钟摆律”(pendular rhythm)或“胎心律胎心律”(embryocardia)第六十八页,共一百二十七页。心音(xnyn)分裂(splitting of heart
17、sound)定义:S1或S2中的两个主要成分之间的间距延长,导致(dozh)听诊时闻及心音分裂为两个声音机理:心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣不同步,三尖瓣较二尖瓣迟0.020.03s,肺动脉瓣较主动脉瓣迟0.03s表现形式S1分裂S2分裂(生理性分裂,通常分裂,固定分裂,逆分裂)第六十九页,共一百二十七页。S1分裂(fnli)表现:三尖瓣关闭延迟于二尖瓣,二者相差大于0.03s以上,心尖部或胸骨左下缘可闻,不因呼吸而变化机理:右心室开始收缩时间晚于左心室,由于心室电或机械活动(hu dng)延迟意义:完全性右束支传导阻滞,肺动脉高压第七十页,共一百二十七页。生理性S2分裂(fnli)(
18、physiologic splitting)表现:深吸气末出现S2分裂机理:深吸气时胸腔负压增加,右心回心血流增加,右室排血时间延长(ynchng),肺动脉瓣关闭延迟意义:无心脏病,青少年常见第七十一页,共一百二十七页。通常(tngchng)分裂(general splitting)表现:深吸气时出现S2分裂机理(j l)右心室排血时间延长,P2后移左心室射血时间缩短,A2前移意义:临床最常见(chn jin)二尖瓣狭窄伴肺动脉高压,肺动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全,室间隔缺损第七十二页,共一百二十七页。固定(gdng)分裂(fixed splitting)表现:S2分裂不受吸气、呼气影响机理:先心
19、房缺呼气时右心房回心血量有所减少,但房缺的左向右分流使右心血流仍增加,排血时间延长(ynchng)吸气时回心血流增加,右房压力暂时增高使左向右分流减少,抵消了吸气导致的右心血流增加意义:先天性心脏病房间隔缺损第七十三页,共一百二十七页。反常(fnchng)分裂,逆分裂(paradoxical or reversed splitting)表现:呼气时S2分裂明显,吸气时减弱机理:左心排血时间延长,主动脉瓣关闭明显迟于肺动脉瓣意义:病理性体征,见于完全性左束支传导阻滞(z zh),主动脉瓣狭窄,重度高血压使左心排血受阻第七十四页,共一百二十七页。额外(wi)心音(extra cardiac sou
20、nd)定义:正常S1、S2之外听到的病理性附加心音,大部分出现在S2之后即舒张(shzhng)期,与原有S1、S2构成“三音律三音律”(triple rhythm)意义:多数为病理性表现:舒张期额外心音:奔马律,开瓣音,心包叩击音,肿瘤扑落音收缩期额外心音:收缩早期、中晚期喀喇音医源性额外心音:人工瓣膜音,人工起搏音第七十五页,共一百二十七页。奔马(bn m)律(gallop rhythm)定义:额外心音,舒张期三音律,常同时有心率快,和原有的S1、S2组成类似马奔跑的蹄声意义(yy):心肌严重损害的体征表现舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)舒张晚期奔马律(late
21、diastolic gallop)重叠型奔马律(summation gallop)第七十六页,共一百二十七页。舒张(shzhng)早期奔马律别称:第三心音奔马律,病理性第三心音,最常见机理:心室舒张期负荷过重,心肌张力减低,顺应性减退,心室舒张时血液充盈引起室壁振动特点:常伴有心率快,与S1S2间距相仿,音调低,强度(qingd)弱意义:严重器质性心脏病,常见于心衰,心梗,心肌炎等左心奔马律:占多数,心尖部稍内侧易听到,呼气时响亮右心奔马律:剑突下或胸骨左缘第5肋间易听到,吸气响亮第七十七页,共一百二十七页。第七十八页,共一百二十七页。AOD=32mm(25-32mm),MPA=25mm(16
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