学术讨论—中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.ppt
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1、中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)指南2010第一页,共六十五页。第二页,共六十五页。急性(jxng)缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分尚不统一临床一般指发病后2周内,2-6月为恢复期,6月后为后遗症期第三页,共六十五页。病理(bngl)分期超早期(缺血1-6小时):病变不明显急性期(缺血624小时):苍白,轻度肿胀,各细胞呈明显缺血改变坏死期(缺血12日):细胞脱失,坏变,明显水肿软化期(3日-3周):液化恢复期(3-4周后):瘢痕或中风囊形成(xngchng)主要影响因素:缺血速度、耐受性第四页,共六十五页。I 院前处理院前处理(c
2、hl)院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:一侧肢体;一侧面部(minb);语言;眼;眩晕伴呕吐;头痛、呕吐;意识障碍或抽搐。第五页,共六十五页。第六页,共六十五页。应避免:非低血糖患者输含糖液体过度降低(jingd)血压大量静脉输液推荐意见:进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条推荐意见:进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(件的医院(级推荐)。级推荐)。第七页,共六十五页。一、诊断(zhndun)1病史采集和体格检查:2诊断和评估步骤:二、处理急诊室诊断(zhndun)及处理第八页,共六十五页。诊
3、断和评估诊断和评估(pn)步骤步骤是否是否(sh fu)适合适合溶栓治疗?溶栓治疗?是缺血性还是是缺血性还是(hi shi)出血性脑卒中?出血性脑卒中?是否为是否为脑卒中?脑卒中?排除排除非脑血管病非脑血管病如脑外伤、中毒、如脑外伤、中毒、癫癫痫后状态、瘤卒痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及血糖异常、脑炎及脏器功能严重障碍脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。等引起的脑部病变。排除出血性脑排除出血性脑卒中卒中发病时间是否发病时间是否在在45或或6h内,内,有无溶栓适有无溶栓适应证应证第九页,共六十五页。二、处理(chl)需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异
4、常和体温异常,癫痫等。推荐意见推荐意见(y jin):快速诊断,尽可能在到达急:快速诊断,尽可能在到达急诊室后诊室后60 min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治等评估并做出治疗决定(疗决定(级推荐)。级推荐)。第十页,共六十五页。卒中单元卒中单元(dnyun)推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早患者应尽早(jn zo)、尽可能收入卒中单元(、尽可能收入卒中单元(级推荐,级推荐,A 级证据)或神经内科病房(级证据)或神经内科病房(级级推荐)接受治疗。推荐)接受治疗。第十一页,共
5、六十五页。急性期诊断(zhndun)与治疗一、评估和诊断二、一般处理(chl)三、特异性治疗四、急性期并发症的处理第十二页,共六十五页。一、评估(pn)和诊断脑卒中的评估和诊断(zhndun)包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断(zhndun)和病因分型等。第十三页,共六十五页。(一)病史和体征1病史采集:询问症状出现的时间(shjin)最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估病情严重程度。第十四页,共六十五页。NIHSS(NIHStrokeScale)美国(miu)国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近(qjn)于正常,1-4
6、分表示轻微中风,5-15分表示中度中风,15-20分表示中重度中风,20分以上为重度中风,分数越高表示病况越严重。比GlasgwComaScale简洁、可信度高、准确性高,且具有共通性及低敏感度。第十五页,共六十五页。1脑病变(bngbin)检查:CT,MRI(DWI)2血管病变检查:颈动脉双功超声,TCD,CTA,MRA,DSA第十六页,共六十五页。CT:疑似脑卒中患者首选(shuxun),急性脑出血首选(shuxun)MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT,卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间第十七页,共六十五页。怀疑动脉瘤或动静
7、脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA:可提供有关血管闭塞或狭窄的信息TCD:评估颅内外血管情况,监测微栓子颈动脉双功超声:发现(fxin)颅外颈部血管病变(狭窄,斑块)第十八页,共六十五页。所有(suyu)患者都应做的检查:平扫脑CT或MRI;血糖、血脂肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数,包括血小板计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时APTT);氧饱和度;胸部X线检查第十九页,共六十五页。局灶性局灶性神经功神经功能缺损能缺损,少数全少数全面面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和症状和体征持体征持续数小续数小时
8、以上时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊断诊断(zhndun)第二十页,共六十五页。对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前(dngqin)国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型第二十一页,共六十五页。常用常用(chn yn)分型分型TOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型(LAA)(最新:动脉粥样硬化性血栓形成)心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞(bs)型(SAA)其他明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划英国牛
9、津郡社区脑卒中规划(guhu)(oxfordshire community stroke project,OCSP 完全前循环梗死(TACI)部分前循环梗死(PACI)后循环梗死(POCI)腔隙性梗死(LACI)第二十二页,共六十五页。分水岭梗死(ns)第二十三页,共六十五页。大脑中动脉(dngmi)梗死第二十四页,共六十五页。丘脑(qino)出血第二十五页,共六十五页。在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型,然然而而在在早早期期,尤尤其其是在是在36小时的复流时间窗内,常规小时的复流时间窗内,常规CT和和MRI不易显示梗塞灶及确定范围
10、不易显示梗塞灶及确定范围(fnwi)。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞,其中大脑梗塞有可分为:按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞,其中大脑梗塞有可分为:1.大梗塞:超过一个脑叶,大梗塞:超过一个脑叶,5cm以上。以上。2.中梗塞:小于一个脑叶,中梗塞:小于一个脑叶,3.1 5cm。3.小梗塞:小梗塞:1.6 3cm。4.腔隙梗塞:腔隙梗塞:2cm以下。以下。5.多发性梗塞:多个中、小及腔多发性梗塞:多个中、小及腔隙梗塞。隙梗塞。规规CT和和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。不易显示梗塞灶及确定范围。第二十六页,共六十五页。1.大大梗梗塞塞(OSCP的的TACI):抗抗脑脑水水肿
11、肿降降低低颅颅内内压压,在在时时间间窗窗(36小小时时)内内符符合合条条件件者者可可紧紧急急溶溶栓栓(本本型型易出血)。易出血)。2.中中梗梗塞塞(PACI、较较重重的的POCI):时时间间窗窗内内的的溶溶栓栓,有有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小小梗梗塞塞(较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI):缓缓和和的的改善脑血循环。改善脑血循环。4.腔腔隙隙性性梗梗塞塞:改改善善脑脑血血循循环环,控控制制危危险险因因素素(yn s)(尤其是高血压)。(尤其是高血压)。5.多多发发性性梗梗塞塞:按按轻轻重重情情况况,分分别别采采用用小小或或中中梗梗塞塞
12、的的治治疗疗方案。方案。第二十七页,共六十五页。分水岭梗死:病因治疗,1.全身性疾病:如休克、血液病等;2.局部因素:血管狭窄、闭塞等。扩容(kurn)、升压、脑保护剂。心源性栓塞型:脑栓塞治疗,原发病治疗,抗凝治疗(本型易出血)。第二十八页,共六十五页。诊断诊断(zhndun)步骤步骤病因病因(bngyn)分型?分型?是否是否(sh fu)为为脑卒中?脑卒中?是否为缺血是否为缺血性脑卒中性脑卒中?脑卒中脑卒中严重程度严重程度能否进行能否进行溶栓治疗溶栓治疗第二十九页,共六十五页。推荐意见:推荐意见:1、完成上述必须检查(、完成上述必须检查(级推荐)。级推荐)。2、在溶栓等治疗前,应进行头颅平
13、扫、在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查(检查(级推荐)。级推荐)。3、用神经功能缺损量表评估、用神经功能缺损量表评估(pn)病情程度(病情程度(级级推荐)。推荐)。4、应进行血管病变检查(、应进行血管病变检查(级推荐),级推荐),6h内可不内可不查查5、根据上述规范的诊断流程进行诊断(、根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐)。级推荐)。第三十页,共六十五页。二二、一般一般(ybn)处理处理吸氧与呼吸吸氧与呼吸(hx)支持支持心脏监测心脏监测(jin c)与与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持一般处理一般处理第三十一页,共六十五页。合并
14、低氧血症患者应给予吸氧,气道功能严重障碍者(3或4度呼困)应给予气道支持及辅助呼吸。避免或慎用增加心脏负担的药物。38退热;中枢性高热(gor)物理降温,感染予抗生素血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗;血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养;不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养第三十二页,共六十五页。推荐意见:(推荐意见:(1)准备溶栓者,应使收缩压)准备溶栓者,应使收缩压180 mmhg、舒张压、舒张压 100 mmhg。(2)缺血性脑卒中后)缺血性脑卒中后24h内
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