学术讨论—上消化道出血120.ppt
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1、上消化道出血上消化道出血(ch xi)第一页,共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的定义v指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。v一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上,此时除呕血(uxu)和黑便外,并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。v大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克第二页,共一百二十四页。部位部位(bwi)与范围与范围第三页,共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的发病因素v上消化道疾病(jbng)v全身性疾病v上消化道出血病因的统计第四页,共一百二十四页。上消化道出血(chxi)病因的统计v急性胃炎(酒
2、精性、药物性、紧张(jnzhng)型),40;v十二指肠溃疡,17;胃溃疡,15;MalloryWeiss撕裂伤,11;食管或胃静脉曲张,8。第五页,共一百二十四页。第六页,共一百二十四页。全身性疾病(jbng)v血液病v心血管疾病(jbng)v结缔组织病v尿毒症v应激性溃疡v急性传染病第七页,共一百二十四页。与上消化道出血(chxi)有关的血液病v血小板减少v再生障碍性贫血v白血病v血友病v真性(zhnxng)红细胞增多症v播散性血管内凝血第八页,共一百二十四页。心血管疾病(jbng)v急性心梗并休克v充血性心衰v腹主动脉瘤向肠腔穿破v遗传性出血性毛细血管(moxxuun)扩张症v血管发育不
3、良第九页,共一百二十四页。结缔组织(jid-zzh)病v系统性红斑狼疮(hnbnlnchun)v皮肌炎v结节性多动脉炎第十页,共一百二十四页。应激性溃疡v严重急性(jxng)感染v外伤v大手术后v休克v中风v成人呼吸窘迫综合症v高度紧张持续状态第十一页,共一百二十四页。急性(jxng)传染病v流行性出血热v钩端螺旋体病第十二页,共一百二十四页。药物(yow)对胃粘膜刺激v肾上腺皮质激素v抗生素v非甾体类抗炎药v抗凝剂v部分(bfen)感冒药第十三页,共一百二十四页。上消化道疾病(jbng)v食管疾病v胃部疾病v十二指肠(shrzhchng)疾病v胰腺及胆道疾病v药性对胃粘膜刺激第十四页,共一百
4、二十四页。上消化道出血(chxi)病变分类v炎症v溃疡(kuyng)v肿瘤v息肉v憩室vV曲张破裂v异物第十五页,共一百二十四页。食管(shgun)疾病v食管炎v食管消化性溃疡v食管肿瘤v食管静脉曲张破裂-门静脉高压v食管异物v食管裂孔疝v食管贲门(bnmn)粘膜撕裂症-(Malloy-Weiss)第十六页,共一百二十四页。食管食管(shgun)溃疡溃疡第十七页,共一百二十四页。胃部疾病(jbng)v消化性溃疡v急性胃粘膜病变v急慢性胃炎v胃癌v胃粘膜脱垂症v胃术后出血(chxi)v胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤第十八页,共一百二十四页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)(kuyng)A A
5、1 1期期第十九页,共一百二十四页。溃疡溃疡(kuyng)腐蚀血管腐蚀血管第二十页,共一百二十四页。十二指肠(shrzhchng)疾病第二十一页,共一百二十四页。十二指肠(shrzhchng)球部溃疡v十二指肠炎症(ynzhng)v十二指肠憩室v十二指肠肿瘤-壶腹癌第二十二页,共一百二十四页。球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡第二十三页,共一百二十四页。胰腺(yxin)及胆道疾病v胆道感染v胆石症v胆囊肿瘤与胆管癌v胆道蛔虫症v肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂v胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰v急性(jxng)胰腺炎并发脓肿溃破第二十四页,共一百二十四页。纵隔肿瘤(zhngli)或脓肿破入食道第二十五页,共一百二
6、十四页。上消化道出血的发病(fbng)机理v溃疡周围小血管充血破裂v胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管v胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化,损伤血管v脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管,痉挛致缺血坏死v肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近(lnjn)肿块压迫致门静脉高压第二十六页,共一百二十四页。上消化道出血的发病(fbng)机理v肝内多发性脓肿v胆管粘膜溃疡侵蚀血管v食管贲门(bnmn)粘膜糜烂或撕裂v癌组织缺血性坏死,糜烂或溃疡,侵蚀血管而出血v高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂v其它:凝血障碍、毛细血管扩张症,吻合口缝线渗血等。第二十七页
7、,共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的临床表现v常见(chnjin)症状(1)呕血与黑便(2)失血性周围循环衰竭(3)氮质血症(4)发热*常见体征*实验室及其它检查第二十八页,共一百二十四页。(1)呕血(uxu)与黑便v呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。v呕吐物颜色:咖啡色暗红-鲜红v血液(xuy)在胃内停留时间长,经胃酸作用变成酸性血红蛋白,呕出呈咖啡色v血液在肠道停留时间长,Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便v出血量多而快-便血多-暗红鲜红色第二十九页,共一百二十四页。失血性周围循环(xnhun)衰竭v与出血量与出血速度相关v循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表
8、现:头晕(tuyn)、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥(排便或便后起立时)v出血后机体通过代偿机制:使外周血管收缩,血管阻力增加,血管内容积减少来维持有效血容量,以保证重要器官灌注。v出血量过大,出血不止或未能及时补充血容量,出现休克,组织灌注不足,细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡第三十页,共一百二十四页。氮质血症v出血后血液蛋白的分解(fnji)产物在肠道被吸收,致血中尿素氮升高v周围循环衰竭使肾血流暂时性减少,肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留v经补充血容量纠正休克,34天后可正常v持久休克者血尿素氮升高较明显v如再次出血,尿素氮可再次增高。肌酐一般如再次出血,尿素氮可再次增高。肌酐一
9、般不升高。不升高。第三十一页,共一百二十四页。上消化道出血合并(hbng)发热v一般不超过38.50C,可持续35天。v由于血容量减少v贫血(pnxu)v周围循环衰竭v血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。第三十二页,共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的体征v开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷v皮肤苍白、湿冷v心率快、心音低钝,心尖部可有收缩期吹风样杂音v剑突下可有压痛、肠鸣音亢进v右上腹压痛+黄疸+腹水(fshu)征注意肝胆第三十三页,共一百二十四页。实验室检查(jinch)(一一)血常规血常规v1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积:血红蛋白测定、红细胞
10、计数、血细胞压积:v可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新缩及血液重新(chngxn)分布等代偿机制,数值可以暂时无变化。分布等代偿机制,数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即一般需组织液渗入血管内补充血容量,即34h后才会出现后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最,血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后大程度。因此出血后34小时血色素检查才能反映贫血的小时血色素检查才能反映贫血的程度,动态观察有助于活动出血的判断。程度,动态观察有助于活动出血的判
11、断。第三十四页,共一百二十四页。2细胞细胞(xbo)计数:计数:v出血出血(ch xi)后后25h白细胞计数可增高,但通常白细胞计数可增高,但通常不超过不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时,。肝硬化伴脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加白细胞计数可以不增加第三十五页,共一百二十四页。上消化道出血诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)v出血病因和部位的诊断v出血量的估计v出血是否停止(tngzh)的判定v出血程度的分级v鉴别诊断v危重指标第三十六页,共一百二十四页。诊断和鉴别诊断和鉴别(jinbi)诊断中的几个问题诊断中的几个问题v急性消化道出血时,往往病情重,病人不宜接受详细询问及
12、查体,问诊和查体急性消化道出血时,往往病情重,病人不宜接受详细询问及查体,问诊和查体应抓住关键,突出重点,并尽早行内镜检查确诊应抓住关键,突出重点,并尽早行内镜检查确诊(quzhn)。v(一一)病史病史v注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。v(二二)确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血v1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。v2黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动
13、物血。黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。v3短期内大出血者,有可能先出现休克而尚无呕血、黑便,应高度警惕,注意短期内大出血者,有可能先出现休克而尚无呕血、黑便,应高度警惕,注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。第三十七页,共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的鉴别诊断v咯血(kxi)v假性的呕血与黑便v大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等第三十八页,共一百二十四页。出血量的估计(gj)v根据血容量减少致周围循环衰竭表现v出血量20ml,粪便
14、潜血试验(+)v出血量5070ml可见(kjin)黑便v出血量5001000ml柏油样便v出血量400ml无症状v出血量500ml头晕乏力心悸BP第三十九页,共一百二十四页。出血量的估计(gj)v胃内存血300ml呕血暗红咖啡色量v血压及脉搏与出血量的关系v血红蛋白低于100g/L,RBC50%v尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常(zhngchng)时,出血1000v第四十页,共一百二十四页。v依据呕血(uxu)和黑便的量估计失血量常不可靠,应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20(1000ml左右),可
15、发现手掌横纹红色消失,血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下,坐位较卧位血压下降10mmHg以上,且脉搏约快20次/min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。第四十一页,共一百二十四页。出血是否(shfu)停止的判定v下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠v治疗后循环功能改善,意识(ysh)模糊清醒,体力渐恢复出血已止第四十二页,共一百二十四页。v确定有无活动出血不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,柏油样便可持续数天,大便匿血可达1周以上。有下列表现,应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。2
16、胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压(xuy)和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。6.大出血23天后如BUN仍不下降,除肾功能受损外,v第四十三页,共一百二十四页。根据临床表现初步估计病因(bngyn)和部位v伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡?v伴黄疸、腹水、腹壁V曲张(qzhn)肝硬化-V?v伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道?v伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌?v伴出血倾向-血液病?肝病?尿毒症?v中
17、年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌?第四十四页,共一百二十四页。.不同部位出血具有不同部位出血具有(jyu)(jyu)不同特点不同特点v食食管管或或胃胃底底出出血血(曲曲张张静静脉脉破破裂裂),一一般般很很急急,一一次次出出血血量量常常达达5005001 1 000ml000ml,常常可可引引起起休休克克。临临床床主主要要表表现现是是呕呕血血,单单纯纯(dnchn)(dnchn)便便血血的的较较少少。而而且且,常常在在积积极极采采用用非非手手术术疗疗法的同时,短期内仍可反复呕血。法的同时,短期内仍可反复呕血。第四十五页,共一百二十四页。v胃胃和和十十二二指指肠肠球球部部出出血血(溃溃疡疡、出出血血
18、性性胃胃炎炎、胃胃癌癌),虽虽也也很很急急,但但一一次次出出血血量量一一般般不不超超过过500ml500ml,并并发发休休克克的的较较少少。临临床床上上可可以以(ky)(ky)呕呕血血为为主主,也也可可以以(ky)(ky)便便血血为为主主。经经过过积积极极的的非非手手术术疗疗法法多多能能止止血血,但日后可再出血。但日后可再出血。第四十六页,共一百二十四页。v球球部部以以下下出出血血(胆胆道道出出血血),出出血血量量一一般般不不多多,一一次次为为200200300ml300ml;很很少少引引起起休休克克。临临床床上上表表现现以以便便(ybin)(ybin)血血为为主主。采采用用积积极极的的非非手
19、手术术疗疗法法后后,出出血血可可暂暂时时停停止止,但但常常呈呈周周期期性性复复发发,间间隔隔期期一一般般为为1 12 2周。周。第四十七页,共一百二十四页。特殊特殊(tsh)检查检查v(一一)内镜检查内镜检查v(二(二)放射性核素检查放射性核素检查v(三)选择性动脉三)选择性动脉(dngmi)造影造影v(四)四)X线钡剂造影线钡剂造影v(五)消化液检查(五)消化液检查第四十八页,共一百二十四页。(一一)内镜检查内镜检查(jinch)v1目的:内镜检查有助于明确:目的:内镜检查有助于明确:出血原因;出血原因;评估预后;评估预后;进行内镜治疗。进行内镜治疗。v2时机:主张急诊检查时机:主张急诊检查
20、(出血出血24-48小时内小时内)。可使诊断准确率达。可使诊断准确率达95。若延。若延误时间,一些浅表性粘膜损害部分或全部修复,从而误时间,一些浅表性粘膜损害部分或全部修复,从而(cng r)使诊断的阳性率使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,待血压有所平稳后大大下降。处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,待血压有所平稳后做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。v3准备:空腹准备:空腹4小时以上,一般不需要特别准备,但若出血过多、估计血块会影响小时以上,一般不需要特别准备,但若出血过多、估计血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。观察时,可用冰水洗胃后进行检查。v4记录:
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