学术讨论—上消化道出血120.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)第一页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的定义v指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。v一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血(uxu)和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。v大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克第二页，共一百二十四页。部位部位(bwi)与范围与范围第三页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的发病因素v上消化道疾病(jbng)v全身性疾病v上消化道出血病因的统计第四页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)病因的统计v急性胃炎（酒精性、药物性、紧张(jnzhng)型），40；v十二指肠溃疡，17；胃溃疡，15；MalloryWeiss撕裂伤，11；食管或胃静脉曲张，8。第五页，共一百二十四页。第六页，共一百二十四页。全身性疾病(jbng)v血液病v心血管疾病(jbng)v结缔组织病v尿毒症v应激性溃疡v急性传染病第七页，共一百二十四页。与上消化道出血(chxi)有关的血液病v血小板减少v再生障碍性贫血v白血病v血友病v真性(zhnxng)红细胞增多症v播散性血管内凝血第八页，共一百二十四页。心血管疾病(jbng)v急性心梗并休克v充血性心衰v腹主动脉瘤向肠腔穿破v遗传性出血性毛细血管(moxxuun)扩张症v血管发育不良第九页，共一百二十四页。结缔组织(jid-zzh)病v系统性红斑狼疮(hnbnlnchun)v皮肌炎v结节性多动脉炎第十页，共一百二十四页。应激性溃疡v严重急性(jxng)感染v外伤v大手术后v休克v中风v成人呼吸窘迫综合症v高度紧张持续状态第十一页，共一百二十四页。急性(jxng)传染病v流行性出血热v钩端螺旋体病第十二页，共一百二十四页。药物(yow)对胃粘膜刺激v肾上腺皮质激素v抗生素v非甾体类抗炎药v抗凝剂v部分(bfen)感冒药第十三页，共一百二十四页。上消化道疾病(jbng)v食管疾病v胃部疾病v十二指肠(shrzhchng)疾病v胰腺及胆道疾病v药性对胃粘膜刺激第十四页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)病变分类v炎症v溃疡(kuyng)v肿瘤v息肉v憩室vV曲张破裂v异物第十五页，共一百二十四页。食管(shgun)疾病v食管炎v食管消化性溃疡v食管肿瘤v食管静脉曲张破裂-门静脉高压v食管异物v食管裂孔疝v食管贲门(bnmn)粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）第十六页，共一百二十四页。食管食管(shgun)溃疡溃疡第十七页，共一百二十四页。胃部疾病(jbng)v消化性溃疡v急性胃粘膜病变v急慢性胃炎v胃癌v胃粘膜脱垂症v胃术后出血(chxi)v胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤第十八页，共一百二十四页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)(kuyng)A A1 1期期第十九页，共一百二十四页。溃疡溃疡(kuyng)腐蚀血管腐蚀血管第二十页，共一百二十四页。十二指肠(shrzhchng)疾病第二十一页，共一百二十四页。十二指肠(shrzhchng)球部溃疡v十二指肠炎症(ynzhng)v十二指肠憩室v十二指肠肿瘤-壶腹癌第二十二页，共一百二十四页。球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡第二十三页，共一百二十四页。胰腺(yxin)及胆道疾病v胆道感染v胆石症v胆囊肿瘤与胆管癌v胆道蛔虫症v肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂v胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰v急性(jxng)胰腺炎并发脓肿溃破第二十四页，共一百二十四页。纵隔肿瘤(zhngli)或脓肿破入食道第二十五页，共一百二十四页。上消化道出血的发病(fbng)机理v溃疡周围小血管充血破裂v胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管v胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管v脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死v肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近(lnjn)肿块压迫致门静脉高压第二十六页，共一百二十四页。上消化道出血的发病(fbng)机理v肝内多发性脓肿v胆管粘膜溃疡侵蚀血管v食管贲门(bnmn)粘膜糜烂或撕裂v癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血v高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂v其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。第二十七页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的临床表现v常见(chnjin)症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查第二十八页，共一百二十四页。（1）呕血(uxu)与黑便v呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。v呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红v血液(xuy)在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色v血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便v出血量多而快-便血多-暗红鲜红色第二十九页，共一百二十四页。失血性周围循环(xnhun)衰竭v与出血量与出血速度相关v循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕(tuyn)、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）v出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。v出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡第三十页，共一百二十四页。氮质血症v出血后血液蛋白的分解(fnji)产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高v周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留v经补充血容量纠正休克，34天后可正常v持久休克者血尿素氮升高较明显v如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。不升高。第三十一页，共一百二十四页。上消化道出血合并(hbng)发热v一般不超过38.50C，可持续35天。v由于血容量减少v贫血(pnxu)v周围循环衰竭v血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。第三十二页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的体征v开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷v皮肤苍白、湿冷v心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音v剑突下可有压痛、肠鸣音亢进v右上腹压痛+黄疸+腹水(fshu)征注意肝胆第三十三页，共一百二十四页。实验室检查(jinch)(一一)血常规血常规v1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：v可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新缩及血液重新(chngxn)分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后大程度。因此出血后34小时血色素检查才能反映贫血的小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。程度，动态观察有助于活动出血的判断。第三十四页，共一百二十四页。2细胞细胞(xbo)计数：计数：v出血出血(ch xi)后后25h白细胞计数可增高，但通常白细胞计数可增高，但通常不超过不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加白细胞计数可以不增加第三十五页，共一百二十四页。上消化道出血诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)v出血病因和部位的诊断v出血量的估计v出血是否停止(tngzh)的判定v出血程度的分级v鉴别诊断v危重指标第三十六页，共一百二十四页。诊断和鉴别诊断和鉴别(jinbi)诊断中的几个问题诊断中的几个问题v急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊(quzhn)。v(一一)病史病史v注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。v(二二)确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血v1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。v2黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。v3短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。第三十七页，共一百二十四页。上消化道出血(chxi)的鉴别诊断v咯血(kxi)v假性的呕血与黑便v大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等第三十八页，共一百二十四页。出血量的估计(gj)v根据血容量减少致周围循环衰竭表现v出血量20ml，粪便潜血试验（+）v出血量5070ml可见(kjin)黑便v出血量5001000ml柏油样便v出血量400ml无症状v出血量500ml头晕乏力心悸BP第三十九页，共一百二十四页。出血量的估计(gj)v胃内存血300ml呕血暗红咖啡色量v血压及脉搏与出血量的关系v血红蛋白低于100g/L，RBC50%v尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常(zhngchng)时,出血1000v第四十页，共一百二十四页。v依据呕血(uxu)和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20(1000ml左右)，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。第四十一页，共一百二十四页。出血是否(shfu)停止的判定v下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠v治疗后循环功能改善，意识(ysh)模糊清醒，体力渐恢复出血已止第四十二页，共一百二十四页。v确定有无活动出血不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压(xuy)和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。6.大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，v第四十三页，共一百二十四页。根据临床表现初步估计病因(bngyn)和部位v伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？v伴黄疸、腹水、腹壁V曲张(qzhn)肝硬化-V？v伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？v伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？v伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？v中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？第四十四页，共一百二十四页。.不同部位出血具有不同部位出血具有(jyu)(jyu)不同特点不同特点v食食管管或或胃胃底底出出血血（曲曲张张静静脉脉破破裂裂），一一般般很很急急，一一次次出出血血量量常常达达5005001 1 000ml000ml，常常可可引引起起休休克克。临临床床主主要要表表现现是是呕呕血血，单单纯纯(dnchn)(dnchn)便便血血的的较较少少。而而且且，常常在在积积极极采采用用非非手手术术疗疗法的同时，短期内仍可反复呕血。法的同时，短期内仍可反复呕血。第四十五页，共一百二十四页。v胃胃和和十十二二指指肠肠球球部部出出血血（溃溃疡疡、出出血血性性胃胃炎炎、胃胃癌癌），虽虽也也很很急急，但但一一次次出出血血量量一一般般不不超超过过500ml500ml，并并发发休休克克的的较较少少。临临床床上上可可以以(ky)(ky)呕呕血血为为主主，也也可可以以(ky)(ky)便便血血为为主主。经经过过积积极极的的非非手手术术疗疗法法多多能能止止血血，但日后可再出血。但日后可再出血。第四十六页，共一百二十四页。v球球部部以以下下出出血血（胆胆道道出出血血），出出血血量量一一般般不不多多，一一次次为为200200300ml300ml；很很少少引引起起休休克克。临临床床上上表表现现以以便便(ybin)(ybin)血血为为主主。采采用用积积极极的的非非手手术术疗疗法法后后，出出血血可可暂暂时时停停止止，但但常常呈呈周周期期性性复复发发，间间隔隔期期一一般般为为1 12 2周。周。第四十七页，共一百二十四页。特殊特殊(tsh)检查检查v(一一)内镜检查内镜检查v（二（二)放射性核素检查放射性核素检查v(三）选择性动脉三）选择性动脉(dngmi)造影造影v(四）四）X线钡剂造影线钡剂造影v（五）消化液检查（五）消化液检查第四十八页，共一百二十四页。(一一)内镜检查内镜检查(jinch)v1目的：内镜检查有助于明确：目的：内镜检查有助于明确：出血原因；出血原因；评估预后；评估预后；进行内镜治疗。进行内镜治疗。v2时机：主张急诊检查时机：主张急诊检查(出血出血24-48小时内小时内)。可使诊断准确率达。可使诊断准确率达95。若延。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而(cng r)使诊断的阳性率使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。v3准备：空腹准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。观察时，可用冰水洗胃后进行检查。v4记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录。分型记录。Forrest分型中分型中I、II型为有近型为有近期出血指征期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会照中华消化内镜学会2000年年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。分级标准。第四十九页，共一百二十四页。(二二)选择性动脉选择性动脉(dngmi)造影造影v 消化道出血经内镜检查未能发现病变时，消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在示出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。对于十二指肠。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入或注入(zh r)人工栓子止血。一般选择肠系膜上人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等功能衰竭等第五十页，共一百二十四页。(三三)X线钡剂造影线钡剂造影(zoyng)v X线钡剂检查仅适用于出血线钡剂检查仅适用于出血(ch xi)已停止和已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病情稳定的患者，其对急性消化道出血(ch xi)病病因诊断的阳性率不高。因诊断的阳性率不高。第五十一页，共一百二十四页。出血出血(ch xi)(ch xi)严重程度的评估严重程度的评估v入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险(wixin)因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：(1)年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡，90岁以上患者的死亡危险性为30%。(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。第五十二页，共一百二十四页。出血严重程度出血严重程度(chngd)(chngd)的评估的评估v(3)休克：定义是脉率100次/分，收缩压100mmHg。v(4)内镜检查发现(fxin)：内镜检查正常、Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分8者伴有高死亡危险性(A级)。v 肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。第五十三页，共一百二十四页。评分评分变量0123年龄(岁)100mmHg，脉率100次/分，收缩压100mmHg低血压(收缩压100次/分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液，血凝块黏附，可见或喷血的血管因急性消化道出血入院患者因急性消化道出血入院患者(hunzh)的的Rockall再出血和死亡危险再出血和死亡危险性性 评分系统评分系统第五十四页，共一百二十四页。常见常见(chn jin)上消化道出血的病因及诊断依上消化道出血的病因及诊断依据据第五十五页，共一百二十四页。消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)：v1消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。消化道出血的病因中居首位。v诊断依据：诊断依据：v(1)慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。v(2)疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约后疼痛减轻或缓解。约10%无腹痛症状无腹痛症状(zhngzhung)，首发，首发消化道出血。消化道出血。第五十六页，共一百二十四页。v(3)上消化道出血是最常见的并发症。主要表现上消化道出血是最常见的并发症。主要表现(bioxin)为为呕咖啡样物和呕咖啡样物和(或或)黑便，体位性低血压，失血性休克。黑便，体位性低血压，失血性休克。v(4)黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。阳性有助于诊断。v(5)胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端等内镜像。管断端等内镜像。Hp检查对明确溃疡原因和防治溃疡检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。复发有重要作用。vX线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。第五十七页，共一百二十四页。肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压(goy)出血出血v2肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：依据：v(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。v(2)有门脉高压有门脉高压(侧枝循环建立、腹水、脾大侧枝循环建立、腹水、脾大)基础的体基础的体征。征。v(3)突然大量突然大量(dling)呕血呕血(往往为暗红色往往为暗红色)及黑便。重者失及黑便。重者失血性休克甚至死亡。血性休克甚至死亡。v(4)部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。便为主，出血量不大，可以自行停止。第五十八页，共一百二十四页。v(5)内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状或瘤样扩张，曲张或瘤样扩张，曲张(q zhn)静脉的表面可以见到静脉的表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂等内镜表现；胃底静脉曲张等内镜表现；胃底静脉曲张(q zhn)呈结节或瘤呈结节或瘤样扩张。常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变样扩张。常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变(以胃底腺领域为主，粘膜呈蛇皮样发红、糜以胃底腺领域为主，粘膜呈蛇皮样发红、糜烂烂)。第五十九页，共一百二十四页。肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver)v概述：1定义：由多种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、肝v细胞结节状再生和纤维组织增生，三者病变反复v交替进行，使肝小叶的结构和血液循环途径被改v建，导致肝脏变形、变硬。v2、分类：v（1）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生虫性肝炎v胆汁性、隐源性v(2)按形态分：大结节型(3mm5cm)、小结节型（2.7kpa(N:0.931.33kpa)v1、正常的门静脉回流(huli)途径：v肝门左支v门静脉右支反复分支小叶间V终末门微Vv下腔V23支肝V小叶下V中央V肝窦v2、原因：（1）假小叶形成及肝实质纤维化，压迫小叶下V、中v央V及肝静脉窦，使门静脉血液回流受阻。vv（2）肝动脉与门静脉之间的异常吻合支开放。第六十九页，共一百二十四页。第七十页，共一百二十四页。第七十一页，共一百二十四页。v3、临床表现：v（1）脾肿大：原因：门脉高压脾静脉血回流受阻，产生v慢性淤血伴纤维组织增生。v表现：大、硬，红褐色、脾窦扩张(kuzhng)、充血，脾亢。v（2）胃肠淤血、水肿：消化、吸收功能障碍。v（3）腹水：原因原因v门脉系统内压力升高Cap通透性增加。v肝合成白蛋白减少v消化不良低蛋白血症血浆胶渗压vv肝脏灭活功能减退钠水潴留。v小叶下V、中央V受压肝窦内压力v淋巴液生成“肝哭泣肝哭泣”v表现：表现：腹腔内出现了大量淡黄色、澄清、v含少量蛋白的漏出液。第七十二页，共一百二十四页。肝硬化肝硬化病人晚期(wnq)出现腹水第七十三页，共一百二十四页。v4、侧支循环的形成：、侧支循环的形成：门静脉的血不经肝脏直接回流入腔静脉。门静脉的血不经肝脏直接回流入腔静脉。v 主要主要(zhyo)的并发症：的并发症：v 食管食管胃底静脉曲张：死因之一胃底静脉曲张：死因之一v 门门V 胃冠状静脉、食管胃冠状静脉、食管V丛丛 奇奇V 上腔上腔Vv v 直肠静脉丛曲张：便血直肠静脉丛曲张：便血v 门门V 肠系膜下肠系膜下V、直肠、直肠V丛丛 髂内髂内V 下腔下腔Vv 脐周及腹壁静脉曲张：脐周及腹壁静脉曲张：海蛇头海蛇头v 胸腹壁胸腹壁V 上腔上腔Vv 门门V 脐脐V、脐旁、脐旁V v 腹壁下腹壁下V 下腔下腔V第七十四页，共一百二十四页。侧支循环侧支循环(xnhun)的形成的形成第七十五页，共一百二十四页。第七十六页，共一百二十四页。胃胃 底底 静静 脉脉 曲曲 张张第七十七页，共一百二十四页。第七十八页，共一百二十四页。直直 肠肠 静静 脉脉 曲曲 张张直肠(zhchng)静脉丛曲张曲张第七十九页，共一百二十四页。v（二）、肝功能不全：v原因：肝细胞反复受损肝功能降低肝功能降低。v临床表现：v1、男子睾丸萎缩、乳腺发育：v原因：肝脏对雌激素的灭活作用减退。vv2、蜘蛛痣：末梢小动脉扩张所致。与雌激素过多有关。v3、出血倾向：鼻衄、皮肤黏膜的出血。v原因：凝血因子合成减少。v脾亢对血小板的破坏增多。v4、黄疸：原因：毛细胆管受压及胆栓的形成。v肝细胞受损使胆红素的摄取(shq)、结合及排泄障碍。v5、肝性脑病（肝昏迷）：常见死因之一。v肝脏解毒功能减退，致使血氨升高。第八十页，共一百二十四页。蜘蜘 蛛蛛 痣痣第八十一页，共一百二十四页。肝肝 掌掌第八十二页，共一百二十四页。男男 性性 乳乳 腺腺 发发 育育第八十三页，共一百二十四页。皮皮 下下 淤淤 斑斑第八十四页，共一百二十四页。黄黄 疸疸第八十五页，共一百二十四页。第八十六页，共一百二十四页。A B C血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白血浆清蛋白(g/L)35 3035 30腹水腹水 无无 易控制易控制(kngzh)难控难控制制(kngzh)肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重、昏迷重、昏迷营养状态营养状态 优优 良良 差差,消耗性消耗性门脉高压症出血(chxi)Child分级第八十七页，共一百二十四页。v四、预后：四、预后：v 1、早、中期、早、中期(zhngq)经积极治疗，可使病变经积极治疗，可使病变稳定。稳定。v 2、晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化、晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血道大出血v 或癌变（多见于或癌变（多见于HBSAg持续阳性者）。持续阳性者）。第八十八页，共一百二十四页。急性急性(jxng)胃黏膜损伤胃黏膜损伤v3急性胃黏膜损伤：急性胃黏膜损伤诊断依据：v(1)病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素史或应激病史(bnsh)，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。v(2)以呕血和黑便为主。多数出血量较少，为间断性、可以自行停止。v(3)2448h内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。v(4)X线检查：气钡双重造影见到多发性溃疡、糜烂性病变。第八十九页，共一百二十四页。上消化道出血的治疗(zhlio)原则v补充血容量纠正休克v止血(zhxu)及时、有效v病因治疗防止再出血第九十页，共一百二十四页。治疗措施(cush)村医一般治疗v打打120支援支援v卧床休息，安静，保暖卧床休息，安静，保暖v严密观察生命体征严密观察生命体征T、P、R、尿量、神志、呕血及、尿量、神志、呕血及黑便量并记录黑便量并记录(jl)v保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息v大量出血时先禁食大量出血时先禁食v建立液路建立液路2条，大血管、大针头。条，大血管、大针头。v吸氧吸氧v问病史问病史第九十一页，共一百二十四页。治疗措施(cush)补充血容量v输液(shy)或/+输血v输液晶体液与胶体液v输血指征：HGB70g/L，收缩压120次/分v输血目标：提高RBC压积到40%v注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿第九十二页，共一百二十四页。低血容量(rngling)性休克：症状、体怔和液体补充血液丢失(ml)2000血液丢失(%bv)40%脉率100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3020无尿精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液第九十三页，共一百二十四页。(一一)紧急抢救紧急抢救(qingji)措施措施v1监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。测及心电监护。v2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。冰盐水洗胃后，注入去甲肾保管，以便监测出血，同时可以局部给药。冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内留胃内.注意抽吸时负压勿超过注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。勿放置过久，以免粘膜损伤。v3补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超小时内用量不宜超过过1000ml。立即配血，输血。立即配血，输血(sh xu)指征为：指征为：Hb6.0的环境，在的环境，在pH6.0的环境，在pH6.0时血凝块发生溶解。抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁雷尼替丁西咪替丁。对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术第一百二十四页，共一百二十四页。