胸腰段脊柱骨折.ppt

胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)内固定范围的选择内固定范围的选择杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科 王雪鹏王雪鹏杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第一页，共八十七页。胸腰段脊柱胸腰段脊柱(jzh)(jzh)骨折骨折胸腰段是脊柱损伤最常见部位胸腰段是脊柱损伤最常见部位大部分胸腰椎损伤发生大部分胸腰椎损伤发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)在在T11-L1T11-L1（L2L2）（52%52%）其次为其次为L1-L5L1-L5（32%32%）和）和T1-T10T1-T10（16%16%）杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第二页，共八十七页。解剖解剖(jipu)(jipu)要点要点Denis三柱理论三柱理论前柱前柱椎体的前椎体的前2/32/3纤维纤维(xinwi)(xinwi)环的前半部分环的前半部分前纵韧带前纵韧带杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第三页，共八十七页。解剖解剖(jipu)(jipu)要点要点中柱中柱椎体的后椎体的后2/32/3纤维纤维(xinwi)(xinwi)环的后半部分环的后半部分后纵韧带后纵韧带杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第四页，共八十七页。解剖解剖(jipu)(jipu)要点要点后柱后柱后关节囊、黄韧带后关节囊、黄韧带脊椎脊椎(j zhu)(j zhu)的附件的附件关节突与棘上、棘间韧带关节突与棘上、棘间韧带杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第五页，共八十七页。杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科损伤损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)机制机制 轴向压缩轴向压缩 屈曲屈曲(q q)(q q)(q q)(q q)/牵拉牵拉 过伸过伸 旋转旋转 剪切剪切Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.第六页，共八十七页。胸腰椎胸腰椎(yozhu)(yozhu)骨折分类骨折分类（McAfee分型）分型）单纯性楔形压缩性骨折单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折不稳定性爆破型骨折 ChanceChance骨折骨折 屈曲屈曲-牵拉型损伤牵拉型损伤 脊柱脊柱(jzh)(jzh)骨折骨折-脱位脱位杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第七页，共八十七页。胸腰椎骨折胸腰椎骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)分类分类McAfee分型分型Denis分型分型AO/Magerl分型分型Ferguson&Allen分型分型Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score(TLICS)Load-sharing Classification Aebi M.Classification of thoracolumbar fractures and dislocations.Eur Spine J 2010;19 Suppl 1:S2-7.杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第八页，共八十七页。Denis分型分型轻度损伤：棘突轻度损伤：棘突(j t)(j t)(j t)(j t)和横突骨折，椎弓峡和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折部和关节面骨折严重损伤：严重损伤：1 1、压缩型骨折、压缩型骨折2 2、爆裂型骨折、爆裂型骨折3 3、屈曲、屈曲/牵张型骨折牵张型骨折4 4、骨折脱位、骨折脱位杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第九页，共八十七页。Denis分型分型1 1、压缩、压缩(y su)(y su)(y su)(y su)型骨折型骨折A A型：累及型：累及型：累及型：累及(lij)(lij)双终双终双终双终板板板板B B型：仅累及上终板型：仅累及上终板型：仅累及上终板型：仅累及上终板C C型：仅累及下终板型：仅累及下终板型：仅累及下终板型：仅累及下终板D D型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，终板未受损终板未受损终板未受损终板未受损雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第十页，共八十七页。Denis分型分型2 2、爆裂、爆裂(boli)(boli)(boli)(boli)型骨折型骨折A A型：累及双终板型：累及双终板型：累及双终板型：累及双终板B B型：上终板骨折型：上终板骨折型：上终板骨折型：上终板骨折C C型：下终板骨折型：下终板骨折型：下终板骨折型：下终板骨折D D型：合并型：合并型：合并型：合并(hbng)(hbng)旋转旋转旋转旋转E E型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第十一页，共八十七页。Denis分型分型3 3、屈曲、屈曲(q q)(q q)(q q)(q q)/牵张型骨折牵张型骨折A A型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面B B型：贯穿一个韧带型：贯穿一个韧带型：贯穿一个韧带型：贯穿一个韧带(rndi)(rndi)和和和和间盘平面间盘平面间盘平面间盘平面C C型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤的两个平面损伤的两个平面损伤的两个平面损伤D D型：贯穿韧带和间盘伴有中型：贯穿韧带和间盘伴有中型：贯穿韧带和间盘伴有中型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤柱的两个平面损伤柱的两个平面损伤柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第十二页，共八十七页。Denis分型分型4 4、骨折、骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)脱位脱位A A型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面B B型：贯穿一个韧带型：贯穿一个韧带型：贯穿一个韧带型：贯穿一个韧带(rndi)(rndi)和和和和间盘平面间盘平面间盘平面间盘平面C C型：贯穿韧带和间盘伴有型：贯穿韧带和间盘伴有型：贯穿韧带和间盘伴有型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤中柱的两个平面损伤中柱的两个平面损伤中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第十三页，共八十七页。AO分型分型杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第十四页，共八十七页。AO分型分型Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第十五页，共八十七页。AO分型分型杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第十六页，共八十七页。AO分型分型杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第十七页，共八十七页。Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries.Eur Spine J.1994;3:184201.AO分型分型杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第十八页，共八十七页。临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)严重外伤史严重外伤史 局部疼痛局部疼痛(tngtng)(tngtng)、站立及翻身困、站立及翻身困难难 须详细询问病史须详细询问病史 注意多发伤注意多发伤杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第十九页，共八十七页。临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)临床临床(ln chun)(ln chun)查体必须仔细与全面查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍）（感觉与运动障碍）影像学检查影像学检查 X线摄片线摄片 CT MRI杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第二十页，共八十七页。急救急救(jji)(jji)搬运搬运 担架、木板、门板担架、木板、门板(mnbn)(mnbn)搬运方式搬运方式杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第二十一页，共八十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 严重多发伤应积极抢救严重多发伤应积极抢救(qingji)(qingji)非手术治疗非手术治疗 卧硬板床休息卧硬板床休息 石膏或支具外固定石膏或支具外固定 药物治疗药物治疗杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第二十二页，共八十七页。Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第二十三页，共八十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 手术治疗手术治疗椎管探查及减压椎管探查及减压植骨融合植骨融合(rngh)(rngh)内固定内固定杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第二十四页，共八十七页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤损伤 杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第二十五页，共八十七页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤并发症损伤并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭与呼吸道感染(gnrn)(gnrn)气管切开指征气管切开指征 上颈椎损伤上颈椎损伤 出现呼吸衰竭出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易咳出者呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者已有窒息者杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第二十六页，共八十七页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤并发症损伤并发症 泌尿生殖道的感染和结石泌尿生殖道的感染和结石 伤后伤后2-32-3周导尿管定期开放，其余时间周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩关闭，避免膀胱肌挛缩 教会患者自行定时插导尿管教会患者自行定时插导尿管 永久性耻骨上膀胱造瘘术永久性耻骨上膀胱造瘘术 人工体神经人工体神经(shnjng)(shnjng)-内脏神经反射弧内脏神经反射弧杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第二十七页，共八十七页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)(snshng)并发症并发症褥疮褥疮 1 1度度 皮肤发红，周围水肿皮肤发红，周围水肿 2 2度度 皮肤出现水疱，色泽皮肤出现水疱，色泽(sz)(sz)紫黑，有浅紫黑，有浅层皮肤坏死层皮肤坏死 3 3度度 皮肤全层坏死皮肤全层坏死 4 4度度 坏死范围深达韧带与骨骼坏死范围深达韧带与骨骼杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第二十八页，共八十七页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤并发症损伤并发症 体温失调体温失调(shtio)(shtio)将患者安置在空调房内将患者安置在空调房内 物理降温物理降温 药物疗法，输液和冬眠药物药物疗法，输液和冬眠药物杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第二十九页，共八十七页。甲强龙的使用甲强龙的使用(shyng)(shyng)问题问题损伤时间损伤时间损伤时间损伤时间(h)(h)(h)(h)剂量剂量剂量剂量mg/(kg*h)mg/(kg*h)mg/(kg*h)mg/(kg*h)持续时间持续时间持续时间持续时间(h)(h)(h)(h)3 3 3 35.45.45.45.4242424243-83-83-83-85.45.45.45.4484848488 8 8 8不处理不处理不处理不处理不处理不处理不处理不处理雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第三十页，共八十七页。急性脊髓损伤急性脊髓损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)的最佳手术时机的最佳手术时机急诊手术的最佳时机尚不明确急诊手术的最佳时机尚不明确早期早期72h（“72h时间窗时间窗”）减压）减压(jin y)(jin y)手术不一手术不一定会明显地促进神经功能恢复定会明显地促进神经功能恢复更早更早12h减压手术也是安全可靠的减压手术也是安全可靠的 La RosaLa RosaLa RosaLa Rosa等进行一项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入1687168716871687病例，分为早期减压病例，分为早期减压病例，分为早期减压病例，分为早期减压组（组（组（组（24 h 24 h 24 h 24 h）、延迟减压组（）、延迟减压组（）、延迟减压组（）、延迟减压组（24 h24 h24 h24 h ）和保守治疗组。经统计，）和保守治疗组。经统计，）和保守治疗组。经统计，）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。也认为早期手术是最佳选择。也认为早期手术是最佳选择。也认为早期手术是最佳选择。La Rosa G,Conti A,Cardali S,et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients?Appraisal of the literature using a meta-analytical approach.Spinal Cord 2004;42:50312.雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第三十一页，共八十七页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)指证指证绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（缩，骨折脱位，严重后凸畸形（缩，骨折脱位，严重后凸畸形（缩，骨折脱位，严重后凸畸形（30303030），以韧带损），以韧带损），以韧带损），以韧带损伤为主；伤为主；伤为主；伤为主；相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便(fngbin)(fngbin)(fngbin)(fngbin)截瘫截瘫截瘫截瘫患者护理。患者护理。患者护理。患者护理。Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第三十二页，共八十七页。经前路经前路(qin l)(qin l)(qin l)(qin l)固定固定 OROR 经后路固定经后路固定？节段性固定节段性固定 OROR 非节段性固定非节段性固定？长节段性固定长节段性固定 OROR 短节段性固定短节段性固定？单节段固定是否可靠单节段固定是否可靠？融合融合 OROR 非融合非融合？内固定内固定(gdng)(gdng)方法的选择？方法的选择？杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第三十三页，共八十七页。跨长节段勾棒系统内固定增跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易脱钩加脊柱强直和关节退变，易脱钩(tu u)(tu u)(tu u)(tu u)，内固定取出后易发生椎体，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。再次塌陷和进行性脊柱后凸。杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第三十四页，共八十七页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)方法方法后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定后路单节段椎弓根钉内固定后路单节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定各种前路手术各种前路手术联合联合(linh)(linh)(linh)(linh)前后路手术前后路手术叶晓健，袁文主编脊柱(jzh)外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科第三十五页，共八十七页。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)长节段固定：非融合优于融长节段固定：非融合优于融合合杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第三十六页，共八十七页。入选患者手术指证：矢面指数15，椎体前缘(qin yun)压缩50%根据(gnj)Denis法分类：33例B型，8例A型，1例C型杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第三十七页，共八十七页。内固定方法：受累(shu li)椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉 双棒无横梁 自体骨：髂骨、椎板、棘突杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第三十八页，共八十七页。平均随访(su fn)时间：34.6 months(range 2434.6 months(range 2460)60)杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第三十九页，共八十七页。杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第四十页，共八十七页。结论：长节段内固定失败率：4.7%长节段内固定融合与否对于影像学和临床(ln chun)症状的改善没有差异长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第四十一页，共八十七页。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)长节段融合优于短节段融合长节段融合优于短节段融合杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第四十二页，共八十七页。入选患者及手术指证：T12L2 无神经损伤 矢面指数15，椎体前缘压缩 50%皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见）随访(su fn)时间：29.6 months(range 2340 years)内固定失败：以随访终点时矫形丢失10为准杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第四十三页，共八十七页。分组及治疗方法：短节段组（SS）：相邻伤椎上、下两个椎体后路(hul)椎弓根螺钉固定+自体植骨融合+双棒长节段组（LS）：受累椎体上邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下邻第1、2节段：椎弓根螺钉 自体植骨融合+双棒杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第四十四页，共八十七页。结结 果果杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第四十五页，共八十七页。其中，在经后路短节段固定组，其中，在经后路短节段固定组，5名患者矫正丢失超名患者矫正丢失超过过10，内固定失败率达，内固定失败率达55%；而长节段固定组在随访；而长节段固定组在随访(su fn)期间未出现内固定失败病例。期间未出现内固定失败病例。杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第四十六页，共八十七页。结结 论论从影像学角度讲，后路长节段固定的矢面指数和椎体(zhu t)前缘压缩量更低从临床症状改善角度讲，后路长节段固定和短节段固定没有差异经后路短节段椎弓根螺钉内固定术的失败率更高杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第四十七页，共八十七页。下腰椎骨折更适于采用(ciyng)后路短节段固定，因可避免由术后腰椎前凸丢失而导致的平背畸形若联合前柱重建，则短节段后路固定会更加有效，此时不必进行长节段的后路椎弓根螺钉内固定作者其他作者其他(qt)(qt)(qt)(qt)观点观点杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第四十八页，共八十七页。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)长节段椎弓根钉内固定长节段椎弓根钉内固定适应症适应症极不稳定的胸腰段骨折(gzh)脱位（如AO/Magerl分型Type C)胸椎骨折复合胸廓创伤或多发伤Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第四十九页，共八十七页。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)短节段椎弓根螺钉内固定术短节段椎弓根螺钉内固定术（Short Segment Pedicle Instrumentation,SSPI）是目前治疗胸腰段骨折是目前治疗胸腰段骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)脱位脱位最常用的手术方式最常用的手术方式杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第五十页，共八十七页。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)短节段椎弓根螺钉内固定术短节段椎弓根螺钉内固定术复位原理：复位原理：韧带轴向整复（韧带轴向整复（ligamentotaxis）优点：优点：切口切口(qi ku)(qi ku)小、小、创伤创伤小、操作小、操作简单简单；运；运动动节节段段损损失减少；患者可早期离床活失减少；患者可早期离床活动动，减少，减少术术后并后并发发症等。症等。缺点：缺点：较较之之长节长节段内固定，段内固定，术术后易后易矫矫正正丢丢失和内失和内固定折固定折损损，需取，需取髂髂骨植骨，仍多骨植骨，仍多丢丢失一个运失一个运动节动节段。段。叶晓健，袁文主编脊柱外科(wik)聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科第五十一页，共八十七页。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)短节段固定的手术适应症短节段固定的手术适应症McCormackMcCormack等制定了等制定了等制定了等制定了“载荷分配系统分类法（载荷分配系统分类法（载荷分配系统分类法（载荷分配系统分类法（load-load-sharing classification)sharing classification)”该法根据椎体粉碎程度、骨块进入该法根据椎体粉碎程度、骨块进入该法根据椎体粉碎程度、骨块进入该法根据椎体粉碎程度、骨块进入(jnr)(jnr)椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打3 3分，最低为分，最低为分，最低为分，最低为3 3分，最高为分，最高为分，最高为分，最高为9 9分。分。分。分。(1)(1)(1)(1)在矢状面在矢状面在矢状面在矢状面CTCTCTCT片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度 30%30%30%30%为为为为1 1 1 1分，分，分，分，30%-60%30%-60%30%-60%30%-60%为为为为2 2 2 2分，分，分，分，60%60%60%60%为为为为3 3 3 3分；分；分；分；(2)(2)(2)(2)在轴向在轴向在轴向在轴向CTCTCTCT片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为1 1 1 1分，骨块分，骨块分，骨块分，骨块移位最少移位最少移位最少移位最少2mm2mm2mm2mm且椎管受累且椎管受累且椎管受累且椎管受累50%50%50%50%为为为为2 2 2 2分，椎管受累分，椎管受累分，椎管受累分，椎管受累50%50%50%50%为为为为3 3 3 3分；分；分；分；(3)(3)(3)(3)侧位平片观察后凸畸形程度：畸形侧位平片观察后凸畸形程度：畸形侧位平片观察后凸畸形程度：畸形侧位平片观察后凸畸形程度：畸形 3 3 3 3 为为为为1 1 1 1 分，分，分，分，4 -9 4 -9 4 -9 4 -9 为为为为2 2 2 2分，分，分，分，10 10 10 10 为为为为3 3 3 3分。分。分。分。McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures.Spine 1994;19:1741-4.杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第五十二页，共八十七页。Parker 等认为应用此评分方法可以预测等认为应用此评分方法可以预测SSPI术后内固定失败和畸形的发生，作为术后内固定失败和畸形的发生，作为是否是否(sh fu)(sh fu)可选择可选择SSPI的依据。的依据。一般认为，一般认为，3-6分可单独行后路分可单独行后路SSPI，若，若7分应选择前路操作或后路长节段固定。分应选择前路操作或后路长节段固定。后路后路(hul)(hul)(hul)(hul)短节段固定的手术适应症短节段固定的手术适应症 Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,Gaines RW.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 4 1/2-year series.Spine 2000;25:1157-70.杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第五十三页，共八十七页。后路短节段固定后路短节段固定(gdng)(gdng)(gdng)(gdng)的手术适应症的手术适应症6363名胸腰椎爆裂性骨折患者，名胸腰椎爆裂性骨折患者，名胸腰椎爆裂性骨折患者，名胸腰椎爆裂性骨折患者，T12-L2T12-L2，AO/MagerlAO/Magerl分型分型分型分型A A型，回顾性病例对照型，回顾性病例对照型，回顾性病例对照型，回顾性病例对照(duzho)(duzho)研究研究研究研究Group Group：32 patients treated by four screws(one level above and below the fracture)32 patients treated by four screws(one level above and below the fracture)Group Group：31 patients treated by eight screws(two levels above and below the fracture)31 patients treated by eight screws(two levels above and below the fracture)杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第五十四页，共八十七页。杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第五十五页，共八十七页。杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第五十六页，共八十七页。杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院骨科医院骨科医院骨科医院骨科第五十七页，共八十七页。杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科第五十八页，共八十七页。后路短节段固定后路短节段固定(gdng)(gdng)(gdng)(gdng)的手术适应症的手术适应症短节段后路固定：短节段后路固定：短节段后路固定：短节段后路固定：在无严重神经损伤在无严重神经损伤在无严重神经损伤在无严重神经损伤(snshng)(snshng)下，载荷均分评分下，载荷均分评分下，载荷均分评分下，载荷均分评分小于小于小于小于7 7的的的的A31A31和和和和A32A32，或载荷均分评分小于，或载荷均分评分小于，或载荷均分评分小于，或载荷均分评分小于6 6的的的的A33A33长节段后路固定：长节段后路固定：长节段后路固定：长节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过7 7的的的的A33A33，或，或，或，或8-98-9分的分的分的分的A31A31和和和和A32A32杭州市第一杭州市第一杭州市第一杭州市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科人民医院骨科第五十九页，共八十七页。杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)骨科骨科骨科骨科术中未恢复术中未恢复(huf)(huf)(huf)(huf)前柱前柱稳定性，导致前柱稳稳定性，导致前柱稳定性不足，前柱定性不