学术讨论—胃穿孔急救.docx
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1、胃穿孔急救(溃疡病急性穿孔) 胃穿孔胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。在全部的溃疡病患者中,急性穿孔约占1015。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15:1。溃疡病急性穿孔发病急,变化快,如不及时治疗,可由于腹膜炎而危及生命。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致,暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加,而很容易诱发胃穿孔。概述胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快,要细嚼慢咽,平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品,如辣椒、胡椒、浓茶等要避免,同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等,吃多餐,每天58次,病情好转后可改稀饭和面条,逐步回到正常饮食。 病因病
2、理 溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀,穿透浆膜的结果。在溃疡病急性穿孔的病人中,约70有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重;约10病人没有溃疡病史,而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素。胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深,穿透肌层,浆膜层,最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连,形成穿透性溃疡,此为慢性穿孔,少数病例溃疡底与横结肠粘连,穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃,十二指肠后壁溃疡穿孔,如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连,则可穿孔周围形成脓疡。胃
3、穿孔的口径以36mm多见,最小者似针尖,超过10mm者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大,且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高,预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔,病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔,起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质,以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经812h后,转变为细菌性腹膜炎,若注入腹腔的内容物完全无菌,甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后,不论是化学性或细菌性,势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多,刺激性愈强和时间愈长,则腹腔内渗液愈多,炎症愈明显,并发肠麻痹愈严重。亚
4、急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前,周围已经愈合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反应;如穿入小网膜腔,由于漏出量很少,经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿;如与胆囊或肝之脏面愈合,可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘,或肝下脓肿,而其他部位完全无炎症反应。 症状主要症状体征如下:1腹痛:突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部。可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2休克症状:穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,病情发展至细菌性腹膜炎和
5、肠麻痹,病人可再次出现中毒性休克现象。3恶心、呕吐:约有半数病人有恶心、呕吐,并不剧烈,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀,便秘等症状。4其他症状:发烧、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出,腹腔积液超过500毫升时,可叩出移动性浊音。1、相关介绍胃、十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或十二指肠壁,为溃疡病的常见并发症,但比出血要少一半,约占溃疡病住院治疗病人的20%30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠
6、内容物流入游离腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹时发生,腹腔污染仅限于右上腹部,这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,由于紧贴邻近器官,易受粘连限制,或被包裹在小网膜囊内,称穿透性溃疡或包裹性穿孔,属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺,往往侵蚀血管,故常并发出血。临床多见的类型,为急性穿孔,其次是亚急性穿孔。 2、发病前穿孔发生之前数天,往往胃痛加重。但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,难
7、以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎。疼痛发作后,伴随恶心、呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”,这是Finsterer的格言,事实上并不见得完全正确。 由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为
8、以下3期: 3、初期初期在发生穿孔的初期,往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激,引起神经循环系统的立即反射,可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促。一般历时不长即自行好转。 2、反应期反应期约14h以后,腹痛减轻,病人主观感觉良好,自认为危机已过,如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常。此时病人能起立行动,思饮,但呼吸仍困难,拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。 3、腹膜炎期腹膜炎期一般穿孔12h以后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱
9、,口干、恶心、呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正休克。体征呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔,眼球内陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显,亦为误诊为阑尾炎的原因。腹胀,晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段,腹腔常有10002000ml的液体。肝浊音消失,但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时,亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在,可令病人左侧卧位,如于侧腹肝区仍叩出鼓音,则可否定为横结肠积气造成之假象,能进一步说明膈下有游离气体
10、。通常肠鸣音完全消失,若腹膜炎不十分广泛,还可能有节段肠蠕动,则仍能听到少量肠鸣音,或低调气过水声。直肠指诊,可于右前壁引出触痛,但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻,肌紧张限于上腹部,下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛,而程度亦较过去为重,且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛,有的能触及肿块。 三、影像学表现胃肠道穿孔的主要X线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。关于气腹的显示方法,一般是采用透视与照片检查。尤其是少量气腹的显示则尤为重要,如病情允许,立 胃穿孔CT表现位透视并转动体位观察,此
11、时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在,因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向,确定了膈下游离气体后,应即时照片以供临床参考。 在病情危重而不能坐或站立时,可采用仰卧侧位投照,此时气体可上升至前腹侧壁,可以见到腹壁与肝和肠之间有气层,使肝前下缘和肠外壁显示。 如情况只允许照仰卧位片时,只要能详细地认真阅片,亦可能发现有价值的征象: 一是见到明确的腹腔内脏器(胃肠和肝脾)的外壁; 二是腹腔内某些韧带(如肝脏前力的镰状韧带)的明确显示。见到这些征象 急性胃肠道穿孔片应考虑有气腹存在。如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时,必要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约300ml,则空气可从穿孔处逸出
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