脑卒中后抑郁诊治.ppt

主讲人：李威主讲人：李威 脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁(yy)(yy)（post-stroke depressionpost-stroke depression，PSDPSD）第一页，共三十二页。PSDPSD的的发发生生率率很很高高，值值得得引引起起广广大大医医务务(yw)(yw)工工作作者者的的重视重视警告警告(jnggo)、警告、警告(jnggo)第二页，共三十二页。为什么偏偏是我得中风病？我绝对不该为什么偏偏是我得中风病？我绝对不该(b i)(b i)得得我永远成废人了我永远成废人了家人和朋友没人喜欢我了家人和朋友没人喜欢我了我这个样子没脸见人了我这个样子没脸见人了我还不如死了好我还不如死了好我的孩子以后怎么办我的孩子以后怎么办卒中后患者卒中后患者(hunzh)非理性思维非理性思维第三页，共三十二页。脑血管疾病发生后临床脑血管疾病发生后临床(ln chun)(ln chun)上除脑卒中的各种上除脑卒中的各种躯体症状外，出现的以躯体症状外，出现的以情绪低落情绪低落、活动机能减退活动机能减退、思维迟滞思维迟滞为主要特征的一类情感障碍性疾病。为主要特征的一类情感障碍性疾病。(卒卒中发生后，以情绪低落，兴趣减退为主中发生后，以情绪低落，兴趣减退为主)卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)概念概念第四页，共三十二页。危害性危害性：严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率积极防治的必要性积极防治的必要性早期预防或成功早期预防或成功(chnggng)干预可以提高生存率、降低死亡干预可以提高生存率、降低死亡率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)第五页，共三十二页。发病率卒中后抑郁障碍：卒中后抑郁障碍：20%20%79%79%不等不等,多在多在40%40%60%60%左右左右多发生于急性期，多发生于急性期，3 3个月内发病率个月内发病率25%25%半数在卒中半数在卒中6 6个月左右发病个月左右发病(f bng)(f bng)抑郁高峰期抑郁高峰期脑卒中脑卒中2 2年内年内抑郁高危期抑郁高危期，应随访，应随访2 2年以上年以上卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍21%28%21%28%（相对焦虑低）（相对焦虑低）为普通人群为普通人群510510倍倍第六页，共三十二页。大脑损害是卒中患者是否发生大脑损害是卒中患者是否发生PSDPSD的最重要因素，的最重要因素，但并非是单一因素致病，与卒中前患者的但并非是单一因素致病，与卒中前患者的个性个性、社社会环境会环境及卒中后导致的及卒中后导致的躯体和认知障碍躯体和认知障碍、不良的家不良的家庭庭(jitng)(jitng)、社会、心理、社会、心理等综合因素有关。等综合因素有关。卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)原因原因第七页，共三十二页。研究很多，但结论并非一致研究很多，但结论并非一致(yzh)(yzh)研究重点：左半球损害、左前皮质损害、左前半球损害研究重点：左半球损害、左前皮质损害、左前半球损害其中尤以其中尤以左前半球皮质、皮质下损害累及左额背外侧者更易发左前半球皮质、皮质下损害累及左额背外侧者更易发生生PSDPSD（额叶（额叶-纹状体纹状体-苍白球苍白球-丘脑丘脑-皮质环路所致）。皮质环路所致）。病灶部位病灶部位(bwi)与抑郁症的关系与抑郁症的关系第八页，共三十二页。原发性内源机制学说原发性内源机制学说 大大脑脑损损害害引引起起去去甲甲(q(q ji)ji)肾肾上上腺腺素素和和5-HT5-HT之之间间平平衡衡失失调调有有关关，去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能和和5-HT5-HT能能神神经经无无胞胞体体位位于于脑脑干干，其其轴轴突突通通过过丘丘脑脑及及基基底底节节达达额额叶叶皮皮质质，病病灶灶累累及及以以上上部部位位时时，可可影影响响区区域域内内的的5-HT5-HT和和去甲肾上腺素能神经通路。使其去甲肾上腺素能神经通路。使其含量下降含量下降导致抑郁。导致抑郁。反应性机制学说反应性机制学说 家家庭庭、社社会会、心心理理等等多多种种影影响响因因素素导导致致反反应应性性抑抑郁郁。流流行行病病学学研研究究表表明明，发发生生率率最最高高时时并并非非在在卒卒中中的的急急性性期期，支支持持此学说此学说 卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)机制机制第九页，共三十二页。总之，总之，PSDPSD发病并非单一机制发病并非单一机制原发性内源性机制似乎尚可说明原发性内源性机制似乎尚可说明急性期急性期PSDPSD的发生的发生机制，而反应性机制又为机制，而反应性机制又为恢复期恢复期病人生理、心理失病人生理、心理失衡衡(sh hn)(sh hn)提供了理论基础。提供了理论基础。卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)机制机制第十页，共三十二页。临床(ln chun)特点卒中后抑郁焦虑障碍属情感卒中后抑郁焦虑障碍属情感(qnggn)障碍或心境障碍障碍或心境障碍表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面常见常见但医、技、护往往将治疗重点放在躯体功能障但医、技、护往往将治疗重点放在躯体功能障碍上面碍上面,75%被漏诊，影响治疗终极效果被漏诊，影响治疗终极效果第十一页，共三十二页。临床表现四大核心四大核心(hxn)(hxn)症状症状(1)(1)心理症状：悲伤、消极、无阻、自责、自尽心理症状：悲伤、消极、无阻、自责、自尽(2)(2)躯躯体体症症状状化化：头头痛痛头头晕晕、全全身身酸酸痛痛、乏乏力力、胸胸闷闷、气气短短、恶恶心心、呕呕吐吐等等，经经反反复复检检查查均均无无器器质质性性疾病征象。疾病征象。(3)(3)认认知知功功能能障障碍碍：常常伴伴思思维维能能力力明明显显下下降降，注注意意力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆 (4)(4)功能症状：兴趣缺失，动力缺乏功能症状：兴趣缺失，动力缺乏第十二页，共三十二页。(1)(1)轻轻度度抑抑郁郁：悲悲伤伤、睡睡眠眠障障碍碍、注注意意力力下下降降、兴兴趣趣下降、易激惹下降、易激惹(2)(2)重重度度抑抑郁郁：除除上上述述症症状状，时时刻刻紧紧张张(jnzhng)(jnzhng)、体体重重改变、幻觉幻想、绝望自杀改变、幻觉幻想、绝望自杀卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)分型分型第十三页，共三十二页。1 1、抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被、抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元分为两个独立的疾病单元(dnyun)(dnyun)。然而临床上往往。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在由于抑郁与焦虑症状合并存在2 2、焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比、焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为例均约为50%50%左右左右，且两组无明显区别，国内外文，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。开始即并存。抑郁障碍(zhng i)与焦虑障碍(zhng i)两者关系第十四页，共三十二页。PSDPSD临床特点：临床特点：1 1、起病发生在脑卒中以后。、起病发生在脑卒中以后。2 2、PSDPSD与与一一般般抑抑郁郁症症相相比比，具具有有发发病病程程度度相相对对较较轻轻而而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。3 3、其其中中有有自自杀杀(zsh)(zsh)企企图图和和行行为为是是PSDPSD中中最最危危险险的的症症状状因因此此值值得得临临床床医医护护人人员员特特别别注注意意(康康复复科科)。自自杀杀企企图图和和行行为为是是PSDPSD中中最最危危险险的的症症状状，KishiKishi等等对对301301例卒中急性期病人调查，结果例卒中急性期病人调查，结果6.6%6.6%的病人有的病人有PSD与常规抑郁(yy)区别第十五页，共三十二页。评估(pn)方法抑郁和焦虑常用量表：抑郁和焦虑常用量表：Hamilton Hamilton（汉汉密密尔尔顿顿抑抑郁郁和和焦焦虑虑量量表表):):是是最最常常用用的的评评定定量量表表，对对严严重重程程度度进进行行(jnxng)(jnxng)评评定定，分分自评和他评量表。自评和他评量表。ZungZung抑抑郁郁自自评评量量表表和和焦焦虑虑自自评评量量表表:一一种种筛筛查查工工具具第十六页，共三十二页。1、抑郁情绪、抑郁情绪 0 1 2 3 40 1 2 3 42、有罪感、有罪感 0 1 2 3 40 1 2 3 43、自杀、自杀 0 1 2 3 40 1 2 3 44、入睡、入睡(rshu)困难困难 0 1 2 3 0 1 2 3 4 45、睡眠不深、睡眠不深 0 1 2 3 40 1 2 3 46、早醒、早醒 0 1 2 3 40 1 2 3 47、工作和兴趣、工作和兴趣 0 1 2 3 40 1 2 3 48、迟缓、迟缓 0 1 2 3 40 1 2 3 49、激越、激越 0 1 2 3 40 1 2 3 410、精神性焦虑、精神性焦虑 0 1 2 3 40 1 2 3 410、精神性焦虑、精神性焦虑 0 1 2 3 40 1 2 3 411、躯体性焦虑、躯体性焦虑 0 1 2 3 40 1 2 3 412、胃肠道症状、胃肠道症状(zhngzhung)0 1 0 1 2 3 42 3 413、全身症状、全身症状 0 1 2 3 40 1 2 3 414、性症状、性症状 0 1 2 3 40 1 2 3 415、疑病、疑病 0 1 2 3 40 1 2 3 416、体重减轻、体重减轻 0 1 2 3 40 1 2 3 417、自知力、自知力 0 1 2 3 40 1 2 3 4总总分分24为为重重度度抑抑郁郁；2418分分为为中中度度抑抑郁郁；177分分为为轻轻度度抑抑郁郁；7分分为为正常。正常。汉密顿抑郁汉密顿抑郁(yy)量表（量表（HAMD）第十七页，共三十二页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断神经衰弱与抑郁症症状神经衰弱与抑郁症症状(zhngzhung)(zhngzhung)比比较较烦恼烦恼疲劳疲劳失眠失眠症状表现症状表现神经衰弱神经衰弱非持续性非持续性受心情和兴趣影受心情和兴趣影响很大（选择性）响很大（选择性）对读书、文体活对读书、文体活动等态度不一想动等态度不一想事多，欲念活跃，事多，欲念活跃，有上进心不甘心有上进心不甘心无所作为。无所作为。入睡困难入睡困难早上、上早上、上午轻午轻抑郁症抑郁症持续性心情持续性心情低落，生活低落，生活索然无味，索然无味，对什么都无对什么都无兴趣兴趣心情低落、兴趣心情低落、兴趣减低广泛性干什减低广泛性干什么都疲劳，对前么都疲劳，对前途不抱希望，什途不抱希望，什么也不想干么也不想干早醒早醒晨重暮轻晨重暮轻第十八页，共三十二页。特征特征(tzhng)(tzhng)痴呆痴呆 抑郁抑郁年龄年龄 通常高龄通常高龄 无特异性无特异性发病发病 时间不清时间不清 从数日到数周从数日到数周经过经过 徐缓，傍晚加重徐缓，傍晚加重 迅速，晨重夕轻迅速，晨重夕轻自觉自觉 无自觉不关心无自觉不关心 有自觉很烦恼有自觉很烦恼器质性症状器质性症状 屡屡出现屡屡出现 无无认知认知 显著障碍显著障碍 人格变化人格变化（行为）（行为）卒中后痴呆卒中后痴呆(chdi)(chdi)与抑郁症症状比较与抑郁症症状比较第十九页，共三十二页。特征特征 痴呆痴呆 抑郁抑郁精神检查精神检查 智能活动的广泛智能活动的广泛 部分领域部分领域(ln y)(ln y)的变化的变化 降低；记忆与注意降低；记忆与注意情感抑郁情感抑郁行为行为 符合认知障碍符合认知障碍 与认知障碍不与认知障碍不 一致的行为一致的行为协作性协作性 协作，但作不好协作，但作不好 不太努力协作不太努力协作 卒中后痴呆与抑郁症症状卒中后痴呆与抑郁症症状(zhngzhung)(zhngzhung)比较比较第二十页，共三十二页。治 疗 方 式1 1、躯体、躯体(qt)(qt)治疗治疗:针对脑卒中针对脑卒中原发病原发病进行治疗进行治疗2 2、心理治疗、心理治疗:抑郁焦虑早期和恢复期（抑郁焦虑早期和恢复期（医护工作者医护工作者）3 3、药物治疗药物治疗:有抑郁焦虑症状，及时服药有抑郁焦虑症状，及时服药4 4、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、运动治疗运动治疗、传统针灸、传统针灸、中药。中药。第二十一页，共三十二页。治 疗 原 则心理治疗与药物治疗同时应用有效心理治疗与药物治疗同时应用有效 卒卒中中三三周周后后出出现现的的明明显显精精神神运运动动性性抑抑郁郁障障碍碍，早早期期(zoq)(zoq)药药物物治治疗疗非非常常必必要要，足足量量足足程程，但但应应尽尽可可能能减减少不合理用药。少不合理用药。早早期期给给予予心心理理疏疏导导和和心心理理治治疗疗（医医疗疗工工作作者者沟沟通通），增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期。增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期。抗抑郁药物抗抑郁药物尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍第二十二页，共三十二页。抑郁症的药物(yow)治疗药物名称药物名称治疗治疗(zhlio)(zhlio)剂量剂量（mg/d)mg/d)1.1.三环或四环类抗抑郁药三环或四环类抗抑郁药 阿米替林阿米替林 2515025150 丙米嗪丙米嗪 2515025150 麦普替林（路滴美）麦普替林（路滴美）2515025150 氯丙米嗪（安拿分尼）氯丙米嗪（安拿分尼）2515025150 多塞平多塞平 25150251502.5-2.5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)SSRIs)氟西汀氟西汀 10601060 帕罗西汀（赛乐特）帕罗西汀（赛乐特）20402040 氟伏沙明氟伏沙明 5015050150 舍曲林舍曲林 5010050100 西酞普兰西酞普兰 20402040 第六种：？第六种：？药物名称药物名称 治疗剂量（治疗剂量（mg/d)mg/d)3.3.去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和5-5-羟色胺双重摄取抑制剂羟色胺双重摄取抑制剂（SNRIs)SNRIs)文拉法辛文拉法辛 75300753004.4.去甲肾上腺素和特异性去甲肾上腺素和特异性5-5-羟色胺能抗抑郁羟色胺能抗抑郁药（药（NaSSAsNaSSAs）米氮平米氮平 304530455.5.单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)MAOIs)苯乙肼苯乙肼 15901590 吗氯贝胺吗氯贝胺 1506001506006.6.其他其他 黛力新黛力新 5010050100 曲唑酮（老年曲唑酮（老年(lonin)(lonin)效果好）效果好）第二十三页，共三十二页。药物(yow)治疗传统抗抑郁药传统抗抑郁药:三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用主要药理作用:阻滞阻滞NENE和和5-HT5-HT再摄取再摄取(shq)(shq),阻断阻断 M1,M1,11,H1,H1受体受体主要作用主要作用:治疗抑郁治疗抑郁主要副作用主要副作用:口干口干,便秘便秘,视物模糊视物模糊,头晕头晕,嗜睡嗜睡,体重增加体重增加,心脏和肝脏毒性作心脏和肝脏毒性作用用（副作用较大副作用较大）.第二十四页，共三十二页。药物(yow)治疗选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selectiveserotonin reupake selectiveserotonin reupake inhibitors,inhibitors,SSRIs)SSRIs)绝对绝对一线用药一线用药1 1、优点：、优点：开始就可以予有效剂量开始就可以予有效剂量抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小无膜稳定性，减少心脏猝死无膜稳定性，减少心脏猝死无无a2a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压无三环类过量的无三环类过量的心脏毒性心脏毒性脑电图无改变脑电图无改变2 2、副作用、副作用 氟西汀、氟伏沙明氟西汀、氟伏沙明轻微抗胆碱轻微抗胆碱(dn jin)(dn jin)作用作用第二十五页，共三十二页。药物(yow)治疗选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin selective serotonin reupake inhibitors,reupake inhibitors,SSRIs)SSRIs)主要药理作用主要药理作用:增加突触间隙增加突触间隙(jin x)(jin x)5-5-HTHT含量含量,兴奋所有兴奋所有5-5-HTHT亚型亚型(尤尤5-5-HT1),HT1),改善抑郁焦虑情绪。改善抑郁焦虑情绪。代表药物代表药物六朵金花六朵金花：氟西汀（百忧解）、：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀帕罗西汀（赛（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）、明（兰释）、艾司西酞普兰艾司西酞普兰第二十六页，共三十二页。药物(yow)治疗选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin selective serotonin reupake inhibitors,reupake inhibitors,SSRIs)SSRIs)主要主要(zhyo)(zhyo)药理作用药理作用:增加突触间隙增加突触间隙5-5-HTHT含量含量,兴奋所有兴奋所有5-5-HTHT亚型亚型(尤尤5-5-HT1),HT1),改善抑郁焦虑情绪。改善抑郁焦虑情绪。代表药物代表药物六朵金花六朵金花：氟西汀（百忧解）、：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀帕罗西汀（赛（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）、明（兰释）、艾司西酞普兰艾司西酞普兰第二十七页，共三十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)总结总结(zngji)(zngji)：选择性：选择性5-HT5-HT及及NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs ）特点：特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少具受体选择具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受，轻微胆碱能效应，对老年性，副作用少，轻微、短暂，易耐受，轻微胆碱能效应，对老年人和心血管患者有益人和心血管患者有益第二十八页，共三十二页。其他其他(qt)(qt)曲唑酮曲唑酮 (SARIs):SARIs):既阻滞既阻滞5-5-HTHT受体受体,又选择性抑制又选择性抑制5-5-HTHT再摄取再摄取.适用伴焦虑适用伴焦虑,激越激越,失眠失眠,性功能障碍的性功能障碍的抑郁症患者抑郁症患者.副作用为嗜睡副作用为嗜睡,无力无力,头晕头晕,恶心等恶心等.米氮平米氮平(NaSSA):NaSSA):NENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药（NaSSANaSSA），突触前），突触前22肾上腺素受体拮抗作用肾上腺素受体拮抗作用,增增加单胺传递加单胺传递;镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)作用强作用强,安全安全(老人及心血老人及心血管病患者管病患者),),体重增体重增加等加等第二十九页，共三十二页。药物(yow)(yow)治疗注意事项 必须必须必须必须足疗程足剂量足疗程足剂量足疗程足剂量足疗程足剂量治疗，治疗过程中治疗，治疗过程中治疗，治疗过程中治疗，治疗过程中不宜频繁换药不宜频繁换药不宜频繁换药不宜频繁换药 药物的选择必须药物的选择必须药物的选择必须药物的选择必须兼顾兼顾兼顾兼顾患者的其他疾病患者的其他疾病患者的其他疾病患者的其他疾病 选择药物时应考虑患者的选择药物时应考虑患者的选择药物时应考虑患者的选择药物时应考虑患者的个体差异个体差异个体差异个体差异 对效果不明显患者的处理对效果不明显患者的处理对效果不明显患者的处理对效果不明显患者的处理 1 1 1 1、调整治疗方法、调整治疗方法、调整治疗方法、调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等)2 2 2 2、有选择地将患者推荐到精神科专家、有选择地将患者推荐到精神科专家、有选择地将患者推荐到精神科专家、有选择地将患者推荐到精神科专家(zhunji)(zhunji)(zhunji)(zhunji)处进一步诊断与处进一步诊断与处进一步诊断与处进一步诊断与治疗治疗治疗治疗第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结主讲人：李威。半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期。脑卒中2年内抑郁高危期，应随访2年以上。Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具。记忆与注意情感抑郁。三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药。无a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压。镇静(zhnjng)作用强,安全(老人及心血管病患者),体重增加等。谢谢第三十二页，共三十二页。