学术讨论—脑血管病脑出血和脑缺血.ppt
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1、v脑脑部部的的血血液液供供应应极极为为丰丰富富,主主要要(zhyo)来来自自两两侧侧的的颈颈动动脉脉和椎和椎基底动脉系统。基底动脉系统。v颈颈动动脉脉系系统统主主要要通通过过颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉和和大大脑脑前前动动脉脉供应供应大脑半球前大脑半球前3/5部分部分的血液。的血液。v椎椎基基底底动动脉脉系系统统主主要要通通过过两两侧侧的的椎椎动动脉脉、基基底底动动脉脉、小小脑脑上上动动脉脉、小小脑脑前前下下及及后后下下动动脉脉和和大大脑脑后后动动脉脉供供应应大大脑脑半半球后球后2/5部分、脑干和小脑部分、脑干和小脑的血液。的血液。v两两侧侧大大脑脑前前动动脉脉由由前前交交通通动动脉
2、脉互互相相沟沟通通,大大脑脑中中动动脉脉和和大大脑脑后后动动脉脉由由后后交交通通动动脉脉互互相相沟沟通通,在在脑脑底底形形成成脑脑底底动动脉脉环环(willis环环)。脑脑部部这这一一环环状状的的动动脉脉吻吻合合对对颈颈动动脉脉与与椎椎基基底底动动脉脉两两大大供供血血系系统统之之间间,特特别别是是两两侧侧大大脑脑半半球球血血流流供供应应的调节和平衡及病态时对侧支循环的形成极为重要。的调节和平衡及病态时对侧支循环的形成极为重要。第一页,共四十八页。第二页,共四十八页。v脑脑是是神神经经系系统统的的高高级级中中枢枢,其其代代谢谢活活动动特特别别旺旺盛盛,并并完完全全依依赖赖(yli)着着血血液液循
3、循环环的的连连续续供供应应。正正常常人人脑脑的的重重量量约约为为1400克克,占占体体重重的的2%。为为了了维维持持其其正正常常机机能能和和代代谢谢,不不管管是是在在睡睡眠眠、觉觉醒醒、安安静静或或活活动动时时,机机体体始始终终保保持持着着相相对对恒恒定定的的脑脑血血液液循循环环。在在正正常常氧氧分分压压和和葡葡萄萄糖糖含含量量下下,要要求求有有750-100ml/分分的的血血液液进进入入脑脑血血液液循循环环,约约占占总总输输出出量量的的1/5。故。故24小时内,成人通过脑的血液总量可达小时内,成人通过脑的血液总量可达1438L。v脑血液循环的需要量是极大的。当心脏脑血液循环的需要量是极大的。
4、当心脏停搏停搏后脑电活动可后脑电活动可迅速消失;若供血连续停止迅速消失;若供血连续停止30秒秒则神经细胞代谢受累,则神经细胞代谢受累,2分钟分钟后则代谢停止,后则代谢停止,5分钟分钟后神经细胞开始死亡,大脑皮后神经细胞开始死亡,大脑皮质开始出现永久性损害,质开始出现永久性损害,10-15分钟分钟后小脑出现永久性损害,后小脑出现永久性损害,20-30分钟分钟后延脑的呼吸、血管运动中枢开始出现不可逆的后延脑的呼吸、血管运动中枢开始出现不可逆的损害。损害。第三页,共四十八页。L o g o出血性脑血管病出血性脑血管病(hemorrhagic cerebral vascular diseases)脑出
5、血脑出血(cerebral hemorrhage)第四页,共四十八页。v脑脑出出血血系系指指脑脑实实质质内内的的血血管管破破裂裂引引起起大大块块性性出出血血所所言言,约约80%发发生生于于大大脑脑半半球球,以以底底节节区区为为主主,其其余余(qy)20%发发生生于脑干和小脑。于脑干和小脑。第五页,共四十八页。病因及发病病因及发病(f bng)机理机理v高血压高血压和和动脉硬化动脉硬化是脑出血的主要因素;是脑出血的主要因素;v先先天天性性脑脑动动脉脉瘤瘤、脑脑血血管管畸畸形形、脑脑瘤瘤、血血液液病病(如如再再生生障障碍碍性性贫贫血血、白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜及及血血友友病病
6、等等)、感感染、药物染、药物(如抗凝及溶栓剂等如抗凝及溶栓剂等)、外伤及中毒等所致。、外伤及中毒等所致。v当具备上述病理改变的患者,一旦在情绪激动、疲劳过度当具备上述病理改变的患者,一旦在情绪激动、疲劳过度等诱因下,出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压等诱因下,出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时,血管就会破裂出血,形成力时,血管就会破裂出血,形成(xngchng)脑内大小不同的脑内大小不同的出血灶出血灶。第六页,共四十八页。病理病理(bngl)v脑出血一般单发,也可多发或复发,脑出血一般单发,也可多发或复发,出血灶出血灶大小不等。较大小不等。较大新鲜出血灶,其中心是血液或血凝块大
7、新鲜出血灶,其中心是血液或血凝块(坏死层坏死层),周围是,周围是坏死脑组织,并含有点、片状出血坏死脑组织,并含有点、片状出血(出血层出血层),再外周为明,再外周为明显显(mngxin)水肿、郁血的脑组织水肿、郁血的脑组织(海绵层海绵层)并形成并形成占位效应占位效应。v脑室系统亦同时受挤、变形及向对侧移位,又加上部分血脑室系统亦同时受挤、变形及向对侧移位,又加上部分血肿破入脑室系统(肿破入脑室系统(血性脑脊液血性脑脊液),使已经移位变小的脑室),使已经移位变小的脑室内灌入了血液并形成血凝块,乃造成脑室系统的内灌入了血液并形成血凝块,乃造成脑室系统的脑脊液循脑脊液循环严重梗阻环严重梗阻,这些继发的
8、梗阻性单、双侧脑积水或积血,这些继发的梗阻性单、双侧脑积水或积血,又又加重了脑水肿加重了脑水肿的过程。的过程。第七页,共四十八页。1.上矢状窦上矢状窦2.蛛网膜粒蛛网膜粒3.第三脑室脉络丛第三脑室脉络丛4.直窦直窦5.中脑导水管中脑导水管6.第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛7.第四脑室正中第四脑室正中(zhngzhng)孔孔8.小脑延髓池小脑延髓池9.蛛网膜下腔蛛网膜下腔10.终池终池11.脚间池脚间池12.室间孔室间孔13.侧脑室脉络丛侧脑室脉络丛脑脊液循环脑脊液循环(xnhun)模式图模式图第八页,共四十八页。v血血肿肿亦亦可可以以向向附附近近皮皮质质表表面面、外外侧侧裂裂或或小小脑脑给给裂裂
9、处处穿穿破破,于于是是血血液液进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔造造成成脑脑沟沟、脑脑池池及及上上矢矢状状窦窦蛛蛛网网膜膜颗颗粒粒阻阻塞塞,构构成成了了继继发发性性脑脑脊脊液液回回吸吸障障碍碍,间间接接地地又又增增加加了了脑脑水水肿肿,减减少少了了脑脑血血循循环环量量,严严重重的的幕幕上上脑脑出出血血多多伴伴发发患患侧侧半半球球的的大大脑脑镰镰下下扣扣带带回回疝疝以以及及钩钩回回疝疝(小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝),它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。,它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。v当当脑脑出出血血进进入入恢恢复复期期后后,血血肿肿和和被被破破坏坏的的脑脑组组织织逐逐渐渐被被吸吸收收,小
10、小者者形形成成胶胶质质疤疤痕痕,大大者者形形成成一一中中间间(zhngjin)含含有有黄黄色液体的色液体的囊腔囊腔。第九页,共四十八页。临床表现临床表现v本病多见于本病多见于高血压病史高血压病史和和50岁以上岁以上(yshng)的中老年人的中老年人。v多多在在情情绪绪激激动动、劳劳动动或或活活动动以以及及暴暴冷冷时时发发病病,少少数数可可在在休休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。息或睡眠中发生。寒冷季节多发。第十页,共四十八页。临床表现临床表现(一一)全脑症状全脑症状1.意意识识障障碍碍:轻轻者者躁躁动动不不安安、意意识识模模糊糊不不清清,严严重重者者多多在在半半小小时时内内进进入入昏昏迷迷状状态
11、态,眼眼球球固固定定于于正正中中位位,面面色色潮潮红红或或苍苍白,鼾声大作,大汗、尿失禁等。白,鼾声大作,大汗、尿失禁等。2.头头痛痛与与呕呕吐吐:神神志志清清或或轻轻度度意意识识障障碍碍者者可可述述头头痛痛,以以病病灶灶侧侧为为重重;朦朦胧胧或或浅浅昏昏迷迷者者可可见见病病人人用用健健侧侧手手触触摸摸病病灶灶侧侧头头部部,病病灶灶侧侧颞颞部部有有明明显显叩叩击击痛痛,亦亦可可见见向向病病灶灶侧侧强强迫迫性性头头位位。呕呕吐吐多多见见,多多为为喷喷射射性性,呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物,多多数数为为咖啡色,呃逆也相当多见。咖啡色,呃逆也相当多见。3.去去大大脑脑性性强强直直与与抽抽搐搐:如
12、如出出血血量量大大,破破入入脑脑室室和和影影响响脑脑干干上上部部功功能能时时,可可出出现现阵阵发发性性去去皮皮质质性性强强直直发发作作(两两上上肢肢屈屈曲曲,两两下下肢肢(xizh)伸伸直直性性,持持续续几几秒秒钟钟或或几几分分钟钟不不等等)或或去去脑脑强强直直性性发发作作(四四肢肢伸伸直直性性强强直直)。少少数数病病人人可可出出现现全全身身性性或部分性痉挛性癫痫发作。或部分性痉挛性癫痫发作。第十一页,共四十八页。临床表现临床表现4.呼吸与血压呼吸与血压:病人一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢,:病人一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢,病情恶化时转为快而不规则,或呈潮式呼吸,叹息样呼吸,病情恶化时
13、转为快而不规则,或呈潮式呼吸,叹息样呼吸,双吸气等。出血早期血压多突然升高,可达双吸气等。出血早期血压多突然升高,可达26.7/16kpa(200/120mmHg)以上。血压高低不稳和逐渐下降是循环中以上。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能衰竭征象。枢功能衰竭征象。5.体体温温:出出血血后后即即刻刻出出现现高高热热(gor),乃乃系系丘丘脑脑下下部部体体温温调调节节中中枢枢受受到到出出血血损损害害征征象象;若若早早期期体体温温正正常常,而而后后体体温温逐逐渐渐升升高高并并呈呈现现弛弛张张型型者者,多多系系合合并并感感染染之之故故(以以肺肺部部为为主主)。始始终终低低热热者者为为出出血血后后的
14、的吸吸收收热热。桥桥脑脑出出血血和和脑脑室室出出血血均均可可引起高热引起高热(gor)。第十二页,共四十八页。临床表现临床表现6.瞳瞳孔孔与与眼眼底底:早早期期双双侧侧瞳瞳孔孔可可时时大大时时小小,若若病病灶灶侧侧瞳瞳也也散散大大,对对光光反反应应迟迟钝钝或或消消失失,是是小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝形形成成的的征征象象;若若双双侧侧瞳瞳孔孔均均逐逐渐渐散散大大,对对光光反反应应消消失失,是是双双侧侧小小脑脑幕幕切切迹迹全全疝疝或或深深昏昏迷迷的的征征象象;若若两两侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小或或呈呈针针尖尖样样,提提示桥脑出血。示桥脑出血。7.脑膜刺激征脑膜刺激征:见于脑出血已破入脑室或脑蛛网膜下腔时。
15、:见于脑出血已破入脑室或脑蛛网膜下腔时。倘有颈项僵直或强迫头位而倘有颈项僵直或强迫头位而Kernig征不明显征不明显(mngxin)时,应时,应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。第十三页,共四十八页。临床表现临床表现(二二)局限性神经症状局限性神经症状与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。1.大大脑脑基基底底区区出出血血:病病灶灶对对侧侧出出现现不不同同程程度度的的偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉障障碍碍和和偏偏盲盲(三三偏偏征征),病病理理反反射射阳阳性性。双双眼眼球球常常偏偏向向病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可有失语、失用等症
16、状。病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可有失语、失用等症状。2.脑脑叶叶性性出出血血:大大脑脑半半球球皮皮质质下下白白质质内内出出血血。多多为为病病灶灶对对侧侧单瘫或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐和感觉障碍。单瘫或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐和感觉障碍。3.脑脑室室出出血血:多多数数昏昏迷迷较较深深,常常伴伴强强直直性性抽抽搐搐,可可分分为为继继发发性性和和原原发发性性两两类类。前前者者多多见见于于脑脑出出血血破破入入脑脑室室系系统统所所致致;后后者者少少见见,为为脑脑室室壁壁内内血血管管自自身身破破裂裂出出血血引引起起(ynq)。脑脑室室出出血血本本身身无无局局限限性性神神经经症症状状,仅仅三三脑脑室室出出
17、血血影影响响丘丘脑脑时时,可可见见双双眼眼球球向向下下方方凝凝视视,临临床床诊诊断断较较为为困困难难,多多依依靠靠头头颅颅CT检查确诊。检查确诊。第十四页,共四十八页。临床表现临床表现4.桥桥脑脑出出血血:视视出出血血部部位位和和波波及及范范围围而而出出现现相相应应症症状状。常常见见出出血血侧侧周周围围性性面面瘫瘫和和对对侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪(Millard-Gubler综综合合征征)。若若出出血血波波及及两两侧侧时时出出现现双双侧侧周周围围性性面面瘫瘫和和四四肢肢瘫瘫,少少数数可可呈呈去去大大脑脑性性强强直直。两两侧侧瞳瞳孔孔可可呈呈针针尖尖样样,两两眼眼球球向向病灶对侧偏视。体温升高。病灶
18、对侧偏视。体温升高。5.小小脑脑出出血血:一一侧侧或或两两侧侧后后部部疼疼痛痛(tngtng),眩眩晕晕,视视物物不不清清,恶恶心心呕呕吐吐,行行走走不不稳稳,如如无无昏昏迷迷者者可可检检出出眼眼球球震震颤颤共共济济失失调调,周周围围性性面面瘫瘫,锥锥体体束束征征以以及及颈颈项项强强直直等等。如如脑脑干干受受压压可伴有去大脑强直发作。可伴有去大脑强直发作。第十五页,共四十八页。临床表现临床表现(三三)并发症并发症1.消消化化道道出出血血:轻轻症症或或早早期期病病人人可可出出现现呃呃逆逆,随随后后呕呕吐吐胃胃内内容容物物;重重者者可可大大量量呕呕吐吐咖咖啡啡样样液液体体及及柏柏油油样样便便。多多
19、为为丘丘脑脑下下部部神神经经中中枢枢受受损损,引引起起胃胃部部血血管管舒舒缩缩机机能能紊紊乱乱,血血管管扩扩张,血液缓慢及淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。张,血液缓慢及淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。2.脑脑-心心综综合合征征:发发生生急急性性心心肌肌梗梗塞塞或或心心肌肌缺缺血血,冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足,心心律律失失常常等等。多多与与额额叶叶眶眶面面、丘丘脑脑下下部部、中中脑脑网网状状结结构构损损害害,交交感感神神经经机机能能增增高高及及血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺增增多多有有关。关。3.呼呼吸吸道道不不畅畅与与肺肺炎炎:病病人人因因昏昏迷迷,口口腔腔及及呼呼吸吸道道分分泌泌物物不不
20、能能排排出出(pi ch),易易发发生生呼呼吸吸道道通通气气不不畅畅、缺缺氧氧、甚甚至至窒窒息息,也易并发肺炎等。少数病人亦可发生神经性肺水肿。也易并发肺炎等。少数病人亦可发生神经性肺水肿。第十六页,共四十八页。临床表现临床表现(四四)辅助检查辅助检查1.脑脑脊脊液液检检查查:颅颅内内压压力力多多数数增增高高,并并呈呈血血性性,但但约约25%的的局局限限性性脑脑出出血血脑脑脊脊液液外外观观也也可可正正常常。腰腰穿穿易易导导致致脑脑疝疝形形成成或使病情加重,故须慎重考虑。或使病情加重,故须慎重考虑。2.头头颅颅CT检检查查:可可显显示示出出血血部部位位、血血肿肿大大小小和和形形状状、脑脑室室有有
21、无移位无移位(y wi)受压和积血,以及出血性周围脑组织水肿等。受压和积血,以及出血性周围脑组织水肿等。3.脑脑血血管管造造影影:可可见见大大脑脑前前动动脉脉向向对对侧侧移移位位,大大脑脑中中动动脉脉和和侧裂点向外移位,豆纹动脉向下移位。侧裂点向外移位,豆纹动脉向下移位。4.脑脑部部B超超检检查查:大大脑脑半半球球出出血血多多量量者者有有中中线线结结构构向向对对侧侧移移位,可用以床边监护血肿发展情况。位,可用以床边监护血肿发展情况。5.脑脑电电图图:颅颅内内压压增增高高者者可可出出现现弥弥散散性性慢慢波波,如如为为大大脑脑半半脑脑出血,出血侧还可有局灶性慢波灶等变化。出血,出血侧还可有局灶性慢
22、波灶等变化。第十七页,共四十八页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)v脑出血的脑出血的诊断要点诊断要点:大多数发生在大多数发生在50岁以上高血压病患者。岁以上高血压病患者。常在情绪激动或体力活动时突然发病。常在情绪激动或体力活动时突然发病。病病情情进进展展(jnzhn)迅迅速速,具具有有典典型型的的全全脑脑症症状状或或和和局局限限性性神神经体征。经体征。脑脊液压力增高,多数为血性。脑脊液压力增高,多数为血性。头颅头颅CT扫描等。扫描等。第十八页,共四十八页。病程病程(bngchng)及预后及预后影响因素有:影响因素有:血血肿肿较较大大,严严重重脑脑组组织织破破坏坏,且
23、且引引起起持持续续颅颅内内增增高高者者,预预后不良。血肿破入脑室者其预后更严重。后不良。血肿破入脑室者其预后更严重。意识障碍明显者。意识障碍明显者。并发上消化道出血者。并发上消化道出血者。高烧。高烧。瞳孔一侧散大者瞳孔一侧散大者(脑疝形成者脑疝形成者)。七十岁以上高龄七十岁以上高龄(golng)者。者。并发呼吸道感染者。并发呼吸道感染者。复发出血。复发出血。血压过高或过低。血压过高或过低。心功能不全。心功能不全。第十九页,共四十八页。病程病程(bngchng)及预后及预后v出出血血量量较较少少且且部部位位较较浅浅者者,一一般般一一周周后后血血肿肿开开始始自自然然溶溶解解,血血块块逐逐渐渐(zh
24、jin)被被吸吸收收,脑脑水水肿肿和和颅颅内内压压增增高高现现象象逐逐渐渐(zhjin)减轻,病人意识也逐渐减轻,病人意识也逐渐(zhjin)清醒。清醒。v最最终终少少数数病病人人康康复复较较好好,多多数数病病人人则则遗遗留留不不同同程程度度偏偏瘫瘫和和失语等失语等。第二十页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)(一一)急性期急性期1.内科治疗内科治疗(1)一一般般治治疗疗:安安静静卧卧床床,床床头头抬抬高高(ti o),保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅,定定时时翻翻身身,拍拍背背,防防止止肺肺炎炎、褥褥疮疮。对对烦烦躁躁不不安安者者或或癫癫痫痫者者,应应用用镇镇静静、止止痉痉和和止止痛痛药药。头头
25、部部降降温温,用用冰冰帽帽或或冰冰水水以以降降低低脑脑部部温温度度,降降低低颅颅内内新新陈陈代代谢谢,有有利利于于减减轻脑水肿及颅内高压。轻脑水肿及颅内高压。(2)调调整整血血压压:不不宜宜在在短短时时间间内内把把血血压压降降得得过过快快、过过多多,以以免影响脑血循环。免影响脑血循环。第二十一页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)(3)降低颅内压降低颅内压:脑出血后且有脑水肿,其中约有:脑出血后且有脑水肿,其中约有2/3发生颅发生颅内压增高,使脑静脉回流受阻,脑动脉阻力增加,脑血内压增高,使脑静脉回流受阻,脑动脉阻力增加,脑血流量减少,使脑组织缺血、缺氧继续恶化而导致脑疝形流量减少,使脑组织缺
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