学术讨论—脑出血IntracerebralhemorrhageICH幻灯片.ppt
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1、 脑脑出出血血 (Intracerebral hemorrhage,ICH)南方南方(nnfng)医科大学第二临床医学院神经内科医科大学第二临床医学院神经内科谢惠芳谢惠芳第一页,共七十一页。脑出血第二页,共七十一页。概念(ginin)脑出血(ch xi)是指原发性非外伤性脑实质出血(ch xi)占全部脑卒中的20%30%第三页,共七十一页。病例病例(bngl)分析分析患者患者,男性男性,65岁岁,因突发左侧肢体无力因突发左侧肢体无力4小时入院小时入院.患者于入院当天上午患者于入院当天上午9时左右突感左侧肢时左右突感左侧肢体无力体无力,左上肢左上肢(shngzh)无法上抬无法上抬,左手持物左手持
2、物不能不能,无法自行站立及行走无法自行站立及行走,同时伴有右同时伴有右侧轻微头痛侧轻微头痛,无恶心、呕吐,无头晕,无无恶心、呕吐,无头晕,无四肢抽搐,无发热,在家自测血压四肢抽搐,无发热,在家自测血压182/90mmHg,为进一步诊治遂来我院。,为进一步诊治遂来我院。第四页,共七十一页。既往既往(j wn)有高血压及糖尿病史有高血压及糖尿病史入院查体入院查体:血压血压175/88mmHg,神志呈嗜睡神志呈嗜睡,言语尚言语尚流利流利,双眼球位置居中双眼球位置居中,向各方活动不受限向各方活动不受限,双侧瞳双侧瞳孔等大同圆孔等大同圆,D=3mm,对光反射灵敏对光反射灵敏,示齿时左侧鼻示齿时左侧鼻唇沟
3、浅唇沟浅,伸舌偏左伸舌偏左,左侧偏瘫左侧偏瘫,左上肢肌力左上肢肌力0级级,左下肢左下肢肌力肌力2级;左偏身痛觉减退;左侧肢体肱二头肌级;左偏身痛觉减退;左侧肢体肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射较活跃;腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射较活跃;左上肢霍夫曼征(左上肢霍夫曼征(+),左下肢巴彬斯基氏征(),左下肢巴彬斯基氏征(+),颈软,克匿格氏征(),颈软,克匿格氏征(-)。)。第五页,共七十一页。入院入院(r yun)后急查头颅后急查头颅CT第六页,共七十一页。诊断诊断(zhndun)分析分析该患者的诊断?该患者的诊断?(定位诊断定位诊断?定性定性(dng xng)诊诊断断?)可能的病因
4、?可能的病因?第七页,共七十一页。病史病史(bn sh)特点特点1,老年男性老年男性2,既往有高血压及糖尿病史既往有高血压及糖尿病史3,此次急性起病此次急性起病4,起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛(tutng)5查体查体:血压高血压高,神经系统主要阳性体征神经系统主要阳性体征:嗜睡,左侧嗜睡,左侧中枢性面舌瘫,左侧偏瘫及偏身感觉障碍中枢性面舌瘫,左侧偏瘫及偏身感觉障碍.6,头颅头颅CT示右侧基底节区示右侧基底节区(壳核壳核)有一肾形高密度病有一肾形高密度病灶灶第八页,共七十一页。初步诊断初步诊断:1.高血压性脑出血高血压性脑出血(右侧右侧(yu
5、c)壳核壳核)2.高血压病高血压病3级级(极高危极高危)3.2型糖尿病型糖尿病病因病因:高血压高血压第九页,共七十一页。高血压高血压(Hypertension)(Hypertension)最常见的病因(bngyn)脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网(moyamoya病病):多见于年青人脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病(Cerebral Amyloid Angiopathy,CAA):多见于70岁以上,多发脑叶出血其它其它:脑动脉炎、血液病、脑肿瘤、抗凝及溶栓治疗等病因(bngyn)第十页,共七十一页。高血压性脑出血高血压性脑出血:脑动脉壁薄弱脑动脉壁薄弱,肌层
6、外膜结缔组织肌层外膜结缔组织较少较少,缺乏外弹力层。缺乏外弹力层。长期高血压可使脑内小动脉硬化、长期高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变,形成粟粒状动脉瘤玻璃样变,形成粟粒状动脉瘤.粟粒状动脉瘤主要分布在基底节、粟粒状动脉瘤主要分布在基底节、丘脑、桥脑和小脑丘脑、桥脑和小脑(xiono)齿状核;齿状核;在血压骤升时易破裂出血。在血压骤升时易破裂出血。发病(f bng)机制第十一页,共七十一页。r 豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑底自脑底 部的部的动脉呈直角分出动脉呈直角分出,受压力较高的血流冲击受压力较高的血流冲击,易导致血管易导致血管(xugun)(xug
7、un)破裂出血破裂出血,故又称为故又称为出血动脉出血动脉。r 非高血压性脑出血非高血压性脑出血:由于病因不同:由于病因不同,发病机制各异。发病机制各异。发病(f bng)机制第十二页,共七十一页。发病(f bng)机制n 高血压性脑出血通常在高血压性脑出血通常在3030分钟内停止,一般不超过分钟内停止,一般不超过1-21-2小时,有些病例小时,有些病例(bngl)(bngl)2424小时后血肿仍在扩大,小时后血肿仍在扩大,多因活动性出血或早期再出血所致。多因活动性出血或早期再出血所致。血肿再扩大易发生于血肿再扩大易发生于 血压显著增高血压显著增高 有饮酒史、肝病及凝血功能障碍者有饮酒史、肝病及
8、凝血功能障碍者 病人病人(bngrn)(bngrn)未安静卧床或长途搬运未安静卧床或长途搬运 早期不适当用甘露醇过度脱水治疗早期不适当用甘露醇过度脱水治疗第十三页,共七十一页。发病(f bng)机制n CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态血肿形态(xngti)(xngti)规则规则,密度均一密度均一 活动型活动型-形态不规则形态不规则,密度不均密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉淀粉(dinfn)(dinfn)样血管病样血管病 血液病血液病 脑肿瘤脑肿瘤 出血出血48h48h后进入脑水肿高峰期后进入脑水肿高峰期 临床症状,体征可加重临床症状,体征可加重第十四页,共七十一页。病理(b
9、ngl)n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%,其中(qzhng)壳核出血占44%55%,丘脑出血为1013%。脑叶10%脑干10%小脑齿状核10%第十五页,共七十一页。病理(bngl)大脑中动脉豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑(xiono)上动脉分支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%高血压性脑出血好发动(fdng)脉第十六页,共七十一页。壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满(chngmn)脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理(bngl)非高血压性脑出血
10、多位于(wiy)皮质下q 脑淀粉样血管病q 动静脉畸形q Moyamoya病第十七页,共七十一页。+出血侧半球肿胀(zhngzhng)充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理(bngl)第十八页,共七十一页。v 幕上半球出血(ch xi),血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中央疝v 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理(bngl)脑疝是脑出血最常见的直接(zhji)死因第十九页,共七十一
11、页。50-70岁,男性略多见岁,男性略多见多有高血压病史。多有高血压病史。活动或情绪激动时发病活动或情绪激动时发病 起病起病(q bn)急骤,病情一般在数分钟至数小时达高峰急骤,病情一般在数分钟至数小时达高峰高颅压表现高颅压表现脑局灶定位体征:依出血部位及量不同而异脑局灶定位体征:依出血部位及量不同而异 临床表现第二十页,共七十一页。脑出血脑出血-各部位脑出血的特点各部位脑出血的特点(tdin)壳核出血(Putamen hemorrhage)豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲同向性偏盲两眼球两眼
12、球(ynqi)可向病灶侧凝视可向病灶侧凝视优势半球可有失语优势半球可有失语出血量大可有意识障碍出血量大可有意识障碍第二十一页,共七十一页。丘脑(qino)出血(thalamus hemorrhage)丘脑穿通丘脑穿通(chun tn)动脉或丘脑膝状动脉或丘脑膝状体动脉体动脉 对侧偏瘫对侧偏瘫 偏身感觉障碍,深感觉障碍较突出偏身感觉障碍,深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏眼球向下偏斜斜(凝视鼻尖凝视鼻尖)意识障碍多见且较重意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部出血波及丘脑下部&破入第三脑室破入第三脑室(nosh)(nosh)昏迷加深昏迷加深 瞳孔缩小瞳孔缩
13、小 去皮质强直等去皮质强直等 累及丘脑底核累及丘脑底核&纹状体纹状体偏身舞蹈偏身舞蹈-投掷投掷样运动样运动优势侧:丘脑性失语、精神障碍、认知优势侧:丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等障碍和人格改变等第二十二页,共七十一页。尾状核头部出血(ch xi)v 较少见较少见(sho jin)(sho jin),颇似蛛颇似蛛网膜下腔出血网膜下腔出血v 头痛头痛 呕吐呕吐 轻度脑膜刺轻度脑膜刺激征激征v 无明显瘫痪无明显瘫痪,偶见对侧偶见对侧中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫v 临床常易忽略临床常易忽略,偶因头偶因头痛痛CTCT检查时发现检查时发现 第二十三页,共七十一页。脑叶出血(ch xi)(lobar
14、 hemorrhage)病因:病因:年轻人多为血管畸形、年轻人多为血管畸形、moyamoya病,老年人多为高血病,老年人多为高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病。压动脉硬化、脑淀粉样血管病。部位部位:顶叶最多见,颞、枕、额叶次之。:顶叶最多见,颞、枕、额叶次之。症状症状:可无症状或有脑叶局灶定位症状。:可无症状或有脑叶局灶定位症状。额叶额叶:偏瘫、尿便障碍、:偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索等。失语、摸索等。颞叶颞叶:Wernicker失语、精神症状、对侧上象限盲、失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫癫痫(dinxin)。枕叶枕叶:视野缺损。:视野缺损。顶叶顶叶:偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲
15、、癫痫、:偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲、癫痫、空间构像障碍(非优势侧)。空间构像障碍(非优势侧)。第二十四页,共七十一页。额叶出血额叶出血(ch xi)顶叶顶叶(dn y)出血出血第二十五页,共七十一页。脑干出血(ch xi)(brainstem hemorrhage)脑干出血主要系由于脑干出血主要系由于(yuy)旁正中动脉和短旁正中动脉和短旋动脉破裂所致。旋动脉破裂所致。脑干出血中桥脑出血占脑干出血中桥脑出血占7880%,其次,其次为中脑出血,而延髓出血极为少见。为中脑出血,而延髓出血极为少见。第二十六页,共七十一页。(q 基底(j d)动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
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