学术讨论—脊髓损伤的康复——常见的并发症及处理.ppt
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1、脊髓损伤的康复(一)脊髓损伤的康复(一)常见常见(chn jin)并发症及处理并发症及处理 第一页,共六十六页。脊髓(j su)损伤康复第二页,共六十六页。n定义定义n脊髓损伤(Spinal Cord Injury,SCI)是直接暴力或间接暴力作用在正常脊柱(jzh)和脊髓组织,引起脊髓结构、功能的损害,造成损害平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍,表现为截瘫或四肢瘫,是一种严重的致残性损伤。n各国报告每年新发生的脊髓损伤为每百万人口2030例。第三页,共六十六页。损伤(snshng)原因n车祸:37.2%;暴力:26.8%;坠落:21%;运动:7.1%;其它(qt):7.9%脊髓损伤的残疾后
2、果:完全性四肢瘫32.3%;不完全性四肢瘫30.2%;完全性截瘫26.1%;不完全性截瘫6.0%;正常0.6%第四页,共六十六页。第五页,共六十六页。主要(zhyo)内容n概述概述n解剖解剖(jipu)介绍、临床综合症介绍、临床综合症 n康复评定康复评定 n康复治疗康复治疗 n常见并发症的处理常见并发症的处理第六页,共六十六页。第七页,共六十六页。脊髓(j(j su su)n脊髓位于椎管内,上端在平枕骨大孔处接延髓(yn su),下端平第1腰椎体下缘。新生儿下平第3腰椎,n每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段,简称脊髓节。n共31节,其中颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。第八页,共六十
3、六页。n原发性脊髓原发性脊髓(j su)损伤损伤q脊髓震荡:暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失。q脊髓挫伤:血管、神经细胞和神经纤维的变化。q脊髓横断:灰质白质坏死在伤后72小时达到最大程度,约3周后其空腔部分被瘢痕组织填塞。n继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤(snshng)q脊髓水肿q脊髓受压q椎管内出血第九页,共六十六页。临床表现n(一)运动功能障碍:四肢或双下肢无力、弛缓、肌肉萎缩、痉挛或反射增强。n(二)感觉功能障碍:损伤平面以下感觉丧失或减退,甚至出现异常疼痛(tngtng)。n(三)自主神经功能障碍(交感及副交感神经调节障碍):心脏与血管的控制、肠道的功能,大小便排泄的控制,出汗
4、的调节及性功能等失调。第十页,共六十六页。脊髓脊髓(j su)损伤后并发症损伤后并发症第十一页,共六十六页。n脊髓损伤后,控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍,称为神经源性膀胱。主要表现为不同程度的尿潴留、尿失禁、输尿管逆流等。n脊髓损伤后晚期的死亡原因以排尿障碍及泌尿系统感染(gnrn)等引起的肾功能衰竭为主,在唐山地震中374例脊髓损伤后12年的报告中,死于慢性肾衰的达45%。第十二页,共六十六页。n神经源性膀胱康复治疗原则:n1.控制或消除尿路感染n2.使膀胱具有适当(shdng)的排空能力。n3.使膀胱具有适当的控制能力n神经原性膀胱的治疗(zhlio)方法:n1.间歇性导尿
5、n2.膀胱训练:n耻骨上区轻扣法、屏气法、扳机法、电刺激法、磁刺激法n3.集尿器的使用n4.药物治疗n5.外科手术第十三页,共六十六页。保留保留(boli)导尿导尿n急性期膀胱逼尿肌无力导致尿潴留。n急性期一周内导尿管任其开放,使膀胱保持空虚状态,避免膀胱肌肉在无张力状态下过于牵拉和疲劳。n尿道梗阻未解决(jiju),易引起尿液返流。膀胱膀胱(png gung)训练训练n膀胱训练的定义仍有争论。n膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。n单纯间歇导尿不能改变逼尿肌括约肌功能的协调模式,但如同关节活动范围的训练一样,通过间歇导尿可以避免膀胱发生挛缩,从而使膀胱功能最终有机会恢复的患者受益
6、。第十四页,共六十六页。n膀胱训练技术q出入量记录:每日摄水量1.82.0L/dq定时排尿:排尿或导尿每24小时一次,每次尿量在300400ml为宜,禁止尿量超过500ml/次。q排尿意识训练:代偿性尿意,如交感神经亢进的症状,膀胱区的胀、麻等,寻找“扳机点”,以诱发排尿,逐渐建立反射性膀胱。q腹压:下运动神经元损伤或麻痹性膀胱可以通过腹压的增加来增加膀胱外部压力(yl),促进逼尿肌收缩引起排尿。q体位:上身抬高的仰卧位或坐位时尿液重力作用对尿道内口直接产生压力,再利用腹压或叩击使之排尿。q手法:A.触摸或轻叩“扳机点”B.Crede手法。第十五页,共六十六页。n由于脊髓损伤早期卧床、留置导尿
7、及神经损伤等因素,脊髓损伤患者很容易合并尿路感染n处理n早期:抬高床头,利于尿液自肾脏流入膀胱,减少逆流引起的肾炎和积水。n大量饮水(ynshu),保持每日进水在2500ml以上,起到机械冲洗的作用。n膀胱冲洗。n定期更换尿管。n恢复期:及时拔除尿管进行清洁导尿训练、膀胱功能训练等有利于减少尿路感染的发生n菌尿与尿路感染q由于脊髓损伤患者感觉缺失,尿频、尿急、尿痛和耻骨上疼痛等症状表现阴性;且反复感染并产生耐药,因此较难确定是否应该用抗菌治疗。q菌尿、发热、白细胞升高者为尿路感染,应口服或注射(zhsh)抗菌药物。q尿中存在细菌,无症状为菌尿,不需要特殊治疗。第十六页,共六十六页。n脊髓损伤后
8、,由于大脑皮质对脊髓中枢的控制作用丧失或减弱,而前角细胞和肌肉间的联系却保持完整,导致肌肉张力增高。n一般伤后1-2个月逐渐出现,3-4个月达到中等(zhngdng)程度,6-12个月到达高峰。矫形器鞘内注射口服药预防神经阻滞/肉毒素体位消除诱因物理治疗手术第十七页,共六十六页。n损伤平面以下不同程度的感觉异常n机制不明确,诱因多,如压疮、挛缩、尿路感染、嵌甲等。n(一)全身管理(一)全身管理n(二)药物治疗(二)药物治疗(zhlio)用卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等或三环类抗抑郁药。n(三)神经阻滞(三)神经阻滞n(四)推拿、理疗(四)推拿、理疗n(五)心理治疗(五)心理治疗n(六)电刺激(
9、六)电刺激n(七)手术(七)手术第十八页,共六十六页。n常见于T6以上(yshng)脊髓损伤的患者。n临床表现:皮肤潮红、出汗、鸡皮、鼻塞、头痛、全身发冷。n常见诱发因素:膀胱及肠道的过度膨胀、感染、发热、冷热刺激、不正确体位、全身其他因素(如血压、血糖搏动等)有关n治疗:最重要及有效的方法是去除致病因素,症状可立即好转。n原因未去除之前,血压持续增高,可舌下含硝酸甘油,并调整姿势将头部抬高,以降低血压,预防高血压性脑病的发生。第十九页,共六十六页。n逐步抬高床头n逐步延长坐的时间n腹部、下肢(xizh)可以用弹性绷带,减少腹腔及下肢(xizh)血液淤滞 第二十页,共六十六页。n脊髓损伤有16
10、-35%出现异位骨化,一般发生在损伤后1-4个月内,常位于关节周围结缔组织中,以髋关节最多见,其次(qc)为膝、肩、肘关节和脊柱。n表现为局部红、肿、热、硬结,一旦出现需控制运动量。nX光片在1-4周可能正常,预防异位骨化有效的药物为依替膦酸钠(didronel),此药具有能调节骨化生物学作用的自然磷酸盐的性质,与羟磷灰石(hydroxyapatite)的钙离子有高的亲和力,主要集中在代谢活跃的骨骼处,在活体中可防止软组织钙化。晚期者严重影响关节功能或妨碍功能时,应采取手术切除治疗。第二十一页,共六十六页。n血液淤积在腹部和下肢血管(xugun)床所致n预防方法为:(一)早期活动,改善肢体循环
11、。(二)使用弹性袜促进血液回流。(三)及时检查,一经确诊,应使用肝素和其他抗凝剂,并制动。(四)控制炎症,使用足量有效抗生素,局部可使用抗生素电离子导入、紫外线照射和超短波等。(五)手术。第二十二页,共六十六页。n脊髓损伤后,体温调节中枢的传导途径遭到破坏,机体对体温的调节作用失控,使产热、散热过程失衡。多数病人的体温升高,小部分(b fen)病人体温降低。因此要定期测量体温,预防和治疗相结合。n(一)在病房内设置空调,室温控制在20-22。n(二)采取适当的衣着,外出时要特别注意保暖。n(三)保护皮肤干燥,谨防受凉。n(四)原因不明的发热,首先排除感染因素,同时进行物理降温。n(五)当遇到病
12、人体温低时,应进行复温和人工调温,以防止出现生理功能紊乱。第二十三页,共六十六页。压疮压疮的概念的概念(ginin)n压疮压疮 是指局部组织长时间受压,是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续血液循环障碍,局部持续缺血、缺血、缺氧、营养不良缺氧、营养不良而致的软组织溃而致的软组织溃烂和坏死。烂和坏死。n 引起压疮的危险因素(原因):引起压疮的危险因素(原因):压力、剪切力、摩擦力、潮湿压力、剪切力、摩擦力、潮湿(chosh)等,其中等,其中最基本、最重要最基本、最重要的因素是:的因素是:压力压力第二十四页,共六十六页。压疮发生压疮发生(fshng)的原因的原因 (一一)力学因素力学因素
13、1.持续性垂直压力持续性垂直压力 是引起压疮的是引起压疮的最主要最主要原因。当压力超过原因。当压力超过3035mmHg,持续持续24小时小时即可引起压疮。即可引起压疮。2.摩擦力摩擦力 皮肤受床单的逆行阻力摩擦,易损害皮肤的角质层。皮肤受床单的逆行阻力摩擦,易损害皮肤的角质层。3.剪切力剪切力 是因两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移位所引起。是因两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移位所引起。与体位与体位(t wi)关系密切,是压力与摩擦力的综合表现。可使血管扭曲、断裂。引关系密切,是压力与摩擦力的综合表现。可使血管扭曲、断裂。引起缺血、组织坏死。起缺血、组织坏死。第二十五页,
14、共六十六页。压疮发生压疮发生(fshng)的原因的原因(二)局部经常受潮湿或排泄物刺激(二)局部经常受潮湿或排泄物刺激(三)石膏绷带和夹板使用不当(三)石膏绷带和夹板使用不当(四)全身营养不良或水肿(四)全身营养不良或水肿 白蛋白低于白蛋白低于3.5克时发生压疮率上升克时发生压疮率上升3倍。倍。(五)心理应激因素(五)心理应激因素 有研究表明有研究表明(biomng),急性损伤病人早期易发生,急性损伤病人早期易发生压疮,与病人应激状态有关。急性损伤应激引起的系列病理变化是压疮压疮,与病人应激状态有关。急性损伤应激引起的系列病理变化是压疮发生的物质基础。如对损伤早期皮肤护理认识不足,预防不及时,
15、压疮发生的物质基础。如对损伤早期皮肤护理认识不足,预防不及时,压疮的方生不可避免。的方生不可避免。此外,情绪压力大,使肾上腺素皮质激素上升,影响胶原蛋白的稳定此外,情绪压力大,使肾上腺素皮质激素上升,影响胶原蛋白的稳定性。性。第二十六页,共六十六页。枕骨枕骨(zhng)粗隆粗隆肩胛骨肩胛骨骶尾部骶尾部(wi b)足跟足跟肘部肘部压疮的好发部位压疮的好发部位(bwi)仰卧位仰卧位第二十七页,共六十六页。压疮的好发部位压疮的好发部位(bwi)俯卧俯卧(f w)位位面颊面颊(min ji)耳廓耳廓肩峰肩峰女性乳房女性乳房肋缘突出部肋缘突出部男性生殖器男性生殖器髂前上棘髂前上棘足趾足趾膝部膝部第二十八
16、页,共六十六页。压疮的好发部位压疮的好发部位(bwi)侧卧位侧卧位耳廓耳廓(r ku)肩峰肩峰(jin fn)肋骨肋骨髂骨髂骨股骨粗隆股骨粗隆膝关节内外侧膝关节内外侧内外踝内外踝第二十九页,共六十六页。压疮的好发部位压疮的好发部位(bwi)坐位坐位(zu wi)肩胛骨肩胛骨坐骨坐骨(zug)结节结节足趾足趾足跟足跟肘部肘部第三十页,共六十六页。压疮的分期(fn q)nI期:在骨隆突处的皮肤期:在骨隆突处的皮肤完整完整伴有压之不褪色的伴有压之不褪色的局限性红局限性红斑斑。nII期:期:真皮部分缺失真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口,无腐肉,也
17、可表现为一个完整的或破溃粉红色的伤口,无腐肉,也可表现为一个完整的或破溃的血清性水疱。的血清性水疱。nIII期:期:全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失,可见,可见(kjin)皮下脂肪暴露,但骨骼皮下脂肪暴露,但骨骼肌腱未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包肌腱未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含窦道。含窦道。nIV期:期:全层组织缺失,伴骨、肌腱或肌肉外露全层组织缺失,伴骨、肌腱或肌肉外露,伤口的某些,伤口的某些部位有腐肉或焦痂,常有窦道。部位有腐肉或焦痂,常有窦道。第三十一页,共六十六页。压疮的判断(pndun)n I期期:淤血红润期淤血红润期 受压部位出现暂时性血
18、液循环受压部位出现暂时性血液循环(xu y xn hun)障碍,局部皮肤表现为红障碍,局部皮肤表现为红(压之不褪色)、肿(变硬)、热、麻木或有触痛,(压之不褪色)、肿(变硬)、热、麻木或有触痛,解除压力解除压力30分钟后分钟后,皮肤颜色不能恢复正,皮肤颜色不能恢复正,皮肤完整。皮肤完整。第三十二页,共六十六页。压疮的判断(pndun)nII期:期:炎性浸润期炎性浸润期 红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉瘀血。表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬,脉瘀血。表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬,皮肤程紫红色皮肤程紫红色
19、,压之,压之不退色不退色(tu shi);表皮;表皮常有水泡形成,常有水泡形成,疼痛感;水泡破溃后疼痛感;水泡破溃后创面程粉红色、糜创面程粉红色、糜烂,组织损伤及真皮。烂,组织损伤及真皮。第三十三页,共六十六页。压疮的判断(pndun)期期 (浅度溃疡期(浅度溃疡期)表皮水泡破溃,显露出潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出;感表皮水泡破溃,显露出潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧,染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧,组织损伤组织损伤(snshng)由真皮达皮下由真皮达皮下。第三十四页,共六十六页。压疮的判断(pndun
20、)期期(坏死溃疡期)(坏死溃疡期)坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围(zhuwi)及深部组织扩展,及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严;严重者可引起脓毒败血症,危及患者生命。重者可引起脓毒败血症,危及患者生命。第三十五页,共六十六页。如何如何(rh)描述压疮描述压疮 n淤血红润淤血红润(hngrn)期期 皮肤红、肿、热、麻木或触痛,皮肤完整。皮肤红、肿、热、麻木或触痛,皮肤完整。范围多范围多以面积表示以面积表示。n炎性浸润期炎性浸润期 皮肤颜色呈紫红色,压之不退色;局部红肿向外浸润、扩
21、皮肤颜色呈紫红色,压之不退色;局部红肿向外浸润、扩大、变硬;大、变硬;常有水泡形成,疼痛感;水泡破溃后创面呈粉红色糜烂。范围也常有水泡形成,疼痛感;水泡破溃后创面呈粉红色糜烂。范围也多以多以面积面积表示。破溃后可用表示。破溃后可用干或湿干或湿描述创面描述创面。第三十六页,共六十六页。如何如何(rh)描述压疮描述压疮 n期期 (浅度溃疡期(浅度溃疡期)创面为潮湿红润或有黄色渗出液渗出;感染后表面有脓液覆盖,致创面为潮湿红润或有黄色渗出液渗出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。范围多以使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。范围多以面积面积表示,颜色有表示,颜色有红红色色、黄
22、色黄色之分,脓液有之分,脓液有多多和和少少区别区别n期期(坏死溃疡期)(坏死溃疡期)坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味(chu wi);感染向周围及深部组织扩;感染向周围及深部组织扩展,严重者可引起脓毒败血症,危及患者生命。范围可以展,严重者可引起脓毒败血症,危及患者生命。范围可以面积面积表示,形成窦腔表示,形成窦腔或窦道可用或窦道可用体积体积或或长度长度表示;颜色有表示;颜色有黄色黄色、黑色黑色之分;创面有之分;创面有干、湿干、湿之别;之别;脓液有脓液有多、少多、少区分;深达肌层或骨骼可直接描述。区分;深达肌层或骨骼可直接描述。第三十七页,共六十六页。对
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