腹腔镜全胃切除.ppt

腹腔镜全胃根治性切除腹腔镜全胃根治性切除(qich)的方法的方法探讨探讨第一页，共三十三页。根治性全胃切除(qich)的指征n近端胃癌(wi i)占据2个解剖学分区的。n近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。n远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。第二页，共三十三页。近端胃切除(qich)还是全胃切除(qich)?n对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采用，学界仍有不同意见。n有资料显示(xinsh)胃底贲门癌发生幽门上和幽门下淋巴结转移者分别为25和20，如果不做全胃切除则难以达到根治目的。第三页，共三十三页。术后五年生存率n进展(jnzhn)期贲门癌行根治性全胃切除术后五年生存率为83，n而行近端胃切除术仅16。第四页，共三十三页。临床(ln chun)统计数据n近端胃切除术后吻合口瘘致死率高，n术后易发生顽固性返流性食管炎，并不能改善术后生活质量。n目前(mqin)多数学者认为对于胃上部癌应行根治性全胃切除术第五页，共三十三页。第六页，共三十三页。第七页，共三十三页。第八页，共三十三页。游离(yul)胃结肠韧带第九页，共三十三页。游离(yul)胃短血管第十页，共三十三页。游离(yul)贲门周围第十一页，共三十三页。清扫(qngso)No.6第十二页，共三十三页。清扫(qngso)No.7、8、9第十三页，共三十三页。食道(shdo)-Orvil-空肠吻合第十四页，共三十三页。讨 论n1、全胃切除手术切除范围广，操作区域跨度大，应注意根据患者体型(txng)对套管位置作适当调整。n镜头随操作部位移动时，应兼顾整体术野和局部放大视野的调整切换，以使术者良好把握手术进程。第十五页，共三十三页。2、注意胃短血管(xugun)的处理n脾脏与胃大弯之间空间狭小，离断胃短血管时如操作不当易损伤脾脏。术者站在患者左侧处理胃短血管，腹腔镜视线方向和器械方向呈现较大(jio d)角度，出现“反向视野”的情况，此时术者要迅速适应这种状况，把握操作的准确性。第十六页，共三十三页。3、局部(jb)解剖与视线方向n与开放手术的视角不同，腹腔镜胃手术的视线几乎与腹腔器官解剖(jipu)层面呈水平状。n常常需要把组织向上提起以显露术野。所以在腹腔镜下如果不能确定血管的来源，应将胃放回原位，比较提起前后的位置变化，以确定血管解剖，以免误扎。第十七页，共三十三页。4、助手(zhshu)的作用n全胃切除术所涉及的器官游离(yul)度大，局部解剖复杂，故对助手的要求较高，以良好的暴露视野和在分离操作处形成组织张力。n胃根治手术中腹腔镜管状视野与整体术野的矛盾突出，故对助手的无视野操作要求较高，故要求助手有良好的腔镜感觉，以完成在“间接视野”下的操作。第十八页，共三十三页。5、胃旁解剖(jipu)的复杂性n胃血供来源非常丰富，细小血管分布无规律，n胃周淋巴结多附着在主要动脉周围，需彻底(chd)清扫，应用超声刀裸化血管时对动脉鞘层次的把握是手术的难点。n另一难点是在静脉壁旁清扫淋巴结，因静脉壁更薄更易损伤，且修复难度很大，如清扫14v一旦重要静脉受到损伤，即整个手术失败。第十九页，共三十三页。6、腹腔镜全胃切除术中n食道(shdo)残端吻合器抵钉座的置放方法比较第二十页，共三十三页。胃癌治疗的长足进步：单纯(dnchn)手术综合治疗1.Gallo,et al.World J Gastroenterol.2006 May 28;12(20):3237-422.Ajani,et al.J Natl Cancer Inst.1993 Nov 17;85(22):1839-441881年年1897年年1980s1990s2000sBillroth胃大部胃大部切除术切除术Schlatter全胃切除术全胃切除术内镜手术内镜手术EMRESD腹腔镜腹腔镜手术手术围手术期围手术期综合治疗综合治疗完全手完全手术切除（切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会是胃癌治愈的唯一机会1只有只有50%的患者能的患者能够在首次手在首次手术时获得得R0切除切除2大约大约80%80%阴性切缘的患者仍存在阴性切缘的患者仍存在(cnzi)(cnzi)复发，且大多数患者最终死于疾病复发，且大多数患者最终死于疾病1 1当外科治疗达到一定的高度(god)，扩大切除范围再也不能进一步延长患者生存时，围手术期的综合治疗围手术期的综合治疗则显得尤为重要。第二十一页，共三十三页。奠定奠定XELOX辅助化疗辅助化疗(hu lio)在局部进展期胃癌治疗在局部进展期胃癌治疗的作用和标准地位：的作用和标准地位：CLASSIC研究研究Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-213年年DFS：74%vs.59%HR=0.56(0.440.72)p0.00013年年OS：83%vs.78%HR=0.72(95%CI 0.521.00)P=0.0493XELOX x 6 m(n=520)Cap:1000mg/m2 bid,d115；OX:130mg/m2 d1R观察组观察组(n=515)可切除的胃癌可切除的胃癌,II,IIIa or IIIb 分期分期.先前未接受过放化疗，行先前未接受过放化疗，行D2根治术后根治术后(n=1035)第二十二页，共三十三页。XELOX化疗(hu lio)方案可使术后高危患者人群获益Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21CategorySubgroupHR(95%CI)10.60.40.2nHR estimateAllAllStage IIStage of diseaseStage IIIAStage IIIB6565Age(years)SexFemaleMaleNodal statusN0N1N21,0355153771457662693047311036213110.580.550.570.570.620.480.830.490.900.620.45第二十三页，共三十三页。2012年年NCCN胃癌胃癌(wi i)指南将指南将XELOX方案列为方案列为辅助化疗唯一推荐方案辅助化疗唯一推荐方案第二十四页，共三十三页。之所以探讨是因为认识(rn shi)不同第二十五页，共三十三页。第二十六页，共三十三页。第二十七页，共三十三页。第二十八页，共三十三页。第二十九页，共三十三页。第三十页，共三十三页。第三十一页，共三十三页。致谢致谢(zh xi)！第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨。近端胃切除还是全胃切除。有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽门下淋巴结转移者分别(fnbi)为25和20，如果不做全胃切除则难以达到根治目的。术后易发生顽固性返流性食管炎，并不能改善术后生活质量。清扫No.7、8、9。食道-Orvil-空肠吻合。胃癌治疗的长足进步：单纯手术综合治疗。大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病1。OX:130mg/m2 d1。致谢第三十三页，共三十三页。