学术讨论—肛门直肠手术并发症.ppt
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1、肛门直肠解剖肛门直肠解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)及手术后及手术后并发症的处理并发症的处理西安肛肠医院(yyun)(yyun)肛二科第一页,共八十九页。肛门肛门(gngmn)(gngmn)(gngmn)(gngmn)直肠解剖直肠解剖一、肛管一、肛管 肛管是消化道的末端,上自齿线,下至肛缘,长约34cm,为解剖性肛管。有人(yu rn)将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm,即肛管直肠环平面,称外科性肛管,一般少用。肛管的表层,在上段为柱状上皮及移行上皮,下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻,女性则为子宫及阴道,后为尾骨,周围有内、外括约肌围绕。第二页,共
2、八十九页。齿线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛柱下端组成,该线呈锯齿状,故称齿线(或称梳状线),为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处,故齿线上、下的血管,神经及淋巴(ln b)来源都不同,其表现的症状及体征也各异。第三页,共八十九页。齿线在临床上的重要性如下(rxi):(1)齿线以上主要由直肠上、下动脉供应,齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛,回流至门静脉,若曲张则形成内痔;齿线以下静脉丛属痔外静脉丛,回流至下腔静脉,曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿;齿线以下感染,则由下腔静脉向全身扩散。第四页,共八十九页。(2)齿线以上黏膜受植物神经支配,无疼痛
3、感;齿线以下肛管受脊神经支配,疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗,均需在齿线以上进行,切忌累及齿线以下部位,以防疼痛及水肿反应。(3)齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结,齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔(fqing)内转移,而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。第五页,共八十九页。(4)齿线以上的黏膜,由于括约肌收缩。出现610个纵行条状皱襞,长约12cm,称直肠柱(肛柱),此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉,内痔(nizh)即由此静脉丛曲张、扩大而成。第六页,共八十九页。二、直肠(zhchng)(zhchng)各直肠
4、柱下端之间,借半月形黏膜皱襞相连,此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝,称肛窦(肛隐窝)。窦口向上,深约35mm,底部有肛腺的开口。肛瓣下方有28个三角形乳头状突起(tq),称肛乳头。第七页,共八十九页。肛瓣易撕裂,可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有48个肛腺,多集中在肛管后壁,每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在黏膜下有一管状部分,称肛腺管,肛腺管在黏膜下层分成葡萄状支管,23肛腺向下向外伸展到内括约肌层,少数可穿过该肌到联合纵肌层,极少数可进入外括约肌,甚至到坐骨直肠(zhchng)间隙。肛腺多是感染的入口,是瘘管性脓肿、肛瘘的感染源和内口,少数也是发生腺癌的部位。第八
5、页,共八十九页。白线位于齿线和肛缘之间,直肠指诊时可摸到一沟,为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处,一般看不到,只能摸到,故白线一词不太确切(quqi),应称为内、外括约肌间沟,简称括约肌间沟。第九页,共八十九页。直肠上端在第三骶椎平面,上接乙状结肠,在齿线处与肛管相连。长约1215cm。直肠上端的(dund)形状似结肠,其下端扩大成直肠壶腹,是粪便排出前的暂存部位,最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切,与骶椎有相同的曲度。第十页,共八十九页。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲(wnq),当行乙状结肠镜检查时,必须注意这些弯曲(wnq),以免损伤肠壁。直肠上l3前面和两侧
6、面有腹膜覆盖;中13前面有腹膜,并向前返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹;下13全部位于腹膜外,故直肠为腹腔内外各半的肠道。第十一页,共八十九页。直肠无真正系膜,但其上后方,腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织,因此,有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部(f b)黏膜有上、中、下3个皱襞,内含环肌纤维,称直肠瓣。中瓣常与腹膜返折平面相对。但直肠瓣数目可有变异,最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失,直肠瓣有阻止粪便排出的作用。第十二页,共八十九页。直肠肛管肌肉:有两种功能不同的肌肉,一为随意肌,位于肛管之外,即肛管外括约肌与肛提肌;另一为不随意肌,在肛管壁内,即肛管内括约肌;
7、中间(zhngjin)肌层为联合纵肌,既有随意肌又有不随意肌纤维,但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。第十三页,共八十九页。1.肛管内括约肌直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成(xngchng)肛管内括约肌。其功能:(1)未排便时,内括约肌呈持续性不自主的收缩状态,闭合肛管。(2)排便时,有“逼”的作用,将粪块挤出,使肛管排空。(3)主动闭合肛管时,内括约肌有补充随意肌(如外括约肌、耻骨直肠肌)的作用。(4)可充分松弛,保证肛管足够扩张。第十四页,共八十九页。2.肛管外括约肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过,分为皮下部、浅部和深部三部分(b fen)。皮下部是环形肌束,位
8、于肛管下端皮下层内,内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束,起于尾骨,向前围绕肛管,止于会阴体,与尾骨相连部分(b fen)形成坚强韧带,称肛尾韧带。深部位于浅部上方,是环状肌束,与耻骨直肠肌纤维合并。但外括约肌三层之间,分界线并不十分明确。第十五页,共八十九页。一般在皮下部与浅部之间常可识别,而浅部与深部,深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。肛管外括约肌的功能是平时闭合肛管,排便时舒张(shzhng),帮助排便;排便后又立即使肛管闭合。第十六页,共八十九页。近年来Shafik认为肛管外括约肌的组成像三个U形环:顶环是深部外括约肌与耻骨直肠肌,中间环是外括约肌浅部,底环是外括约肌皮下部,当外括约
9、肌收缩时,顶环及底环向前牵拉肛管后壁,中间环向后牵拉肛管前壁,使肛管紧闭(jn b)。3个环可反复蠕动收缩,排出肛管内存留的粪便第十七页,共八十九页。3.联合(linh)(linh)纵肌由三层组成,内层是直肠纵肌的延长(ynchng),中层是肛提肌悬带,外层是外括约肌顶环的延长(ynchng)。三层在内括约肌下方形成中心腱,由腱分出很多纤维隔。第十八页,共八十九页。其功能:(1)固定肛管:联合纵肌层属肛管各部的中轴,似肛管的骨架,借其丰富的放射状的纤维,将肛管各部包括内、外括约肌联系在起,形成一个功能整体。这些纵肌纤维,不仅固定括约肌,还通过肛周脂肪,附着于骨盆壁和皮肤;还穿过内括约肌止于齿线
10、附近的黏膜,因而对防止直肠黏膜脱垂和内痔(nizh)脱出起一定作用。第十九页,共八十九页。(2)协助(xizh)括约功能:联合纵肌在括约肌内部呈网状,与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能,是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时,借弹性网的弹力作用,使肛门张开,粪便下降。但联合纵肌层组织疏松,又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。第二十页,共八十九页。4.肛提肌肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉,由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成,起自骨盆两侧壁,斜行向下止于直肠壁下部两侧,呈漏斗形,对于承托盆腔内脏、帮助排便,括约肛管有重要作用。特别是耻骨直肠肌,在收缩(shu su
11、)时能将肠管向耻骨联合处牵拉,增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”,有重要的括约作用。第二十一页,共八十九页。5.肛管直肠(zhchng)(zhchng)环由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环,在直肠指诊时可清楚扪到。此环有重要括约功能,如手术时不慎完全切断(qi dun),可致肛门失禁。第二十二页,共八十九页。四、肛管直肠四、肛管直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)周围间隙周围间隙 肛管直肠周围(zhuwi)间隙即外科解剖间隙,因其间含脂肪结缔组织,极易感染,形成脓肿。第二十三页,共八十九页。在肛提肌以
12、下的有:肛门周围间隙,位于坐骨肛管横膈及周围皮肤(p f)之间,左右两侧可在肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。坐骨直肠间隙(也称坐骨肛管间隙),在肛管两侧,位于肛提肌之下,坐骨肛管横膈之上,左右各一,可在肛管后相通(此处也称为深部肛管后间隙)。第二十四页,共八十九页。在肛提肌以上的有:骨盆直肠(zhchng)间隙,在直肠(zhchng)两侧,左右各一,位于肛提肌之上,盆腔腹膜之下。直肠后间隙,在直肠与骶骨间也在肛提肌之上,与两侧骨盆直肠间隙相通。第二十五页,共八十九页。肛管直肠的血管、淋巴肛管直肠的血管、淋巴(ln b)(ln b)(ln b)(ln b)和神经和神经1.动脉:肛管直肠动
13、脉的供应来自直肠上、下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支:(1)直肠上动脉是肠系膜下动脉的末支。肠系膜下动脉的起点在十二指肠第三段下方的腹主动脉前壁,在进入乙状结肠系膜根部时,与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系膜下动脉时,须将十二指肠向上(xingshng)推开和显露左输尿管,以免误伤。第二十六页,共八十九页。(2)直肠(zhchng)下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出,左右各一,通过直肠侧韧带进入直肠,与直肠上动脉在齿线上下相吻合。(3)肛门动脉由两侧阴部内动脉分出,通过坐骨直肠间隙,供应肛管和括约肌,并与直肠上、下动脉相吻合。第二十七页,共八十九页。4)骶中动脉(dngmi)由腹主动脉分叉处的后壁
14、分出,紧靠骶尾骨前面下行,供应直肠下端的后壁。第二十八页,共八十九页。2.静脉:有两个静脉丛:(1)痔内静脉丛位于齿线上方的黏膜下层,汇集成数支小静脉,穿过直肠肌层成为直肠上静脉,经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张(kuzhng)成痔。由痔内静脉丛发生的痔,称内痔。第二十九页,共八十九页。(2)痔外静脉丛位于齿线下方,汇集肛管及其周围的静脉,经肛管直肠外方(wi fn)形成肛门静脉和直肠下静脉,它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔,称外痔。第三十页,共八十九页。3.淋巴:肛管直肠的淋巴引流以齿线为界,分上、下两组。上组在齿线以上,引流途径向上、向
15、两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结,这是直肠最主要的淋巴引流途径;向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结,再到盆腔侧壁的髂内淋巴结;向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙,伴随(bn su)肛管血管到达髂内淋巴结。第三十一页,共八十九页。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结,也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有时有吻合支互相(h xing)交通,因此,直肠癌有时也可转移到腹股沟淋巴结。第三十二页,共八十九页。4.神经:肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经,以及(yj)肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉,应注射一
16、圈,特别是两侧及后方要浸润完全。第三十三页,共八十九页。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛,该丛位于(wiy)主动脉分叉下方,在直肠固有筋膜之外分成左右两支,各向下与骶部副交感神经会合,在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。第三十四页,共八十九页。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力,因而不能射精,导致绝育。骶部副交感神经(jiogn-shnjng)由第24骶神经分出,为支配排尿和阴茎勃起的主要神经,在会阴部手术时,要注意避免损伤。第三十五页,共八十九页。肛门肛门(gngmn)(gngmn)(gngmn)(gngmn)直肠生理直肠生理肛门功能(gngnng)主要是
17、排便。直肠无消化功能(gngnng),只有少量吸收、分泌和排泄作用。第三十六页,共八十九页。一、一、粪便粪便(fnbin)(fnbin)(fnbin)(fnbin)的形成的形成 食物在胃和小肠内进行消化,主要(zhyo)是各种消化酶的作用。结肠不产生酶,只有细菌起消化作用。结肠内有多种细菌,大肠杆菌70,厌氧杆菌20,还有链球菌、变形杆菌、葡萄球菌、乳杆菌、芽胞和酵母。另有极少原生动物和螺旋体。第三十七页,共八十九页。肠细菌(xjn)的重要作用是能产生生理需要的物质,如食物缺乏维生素时可在肠内合成维生素K、维生素B1、B2、维生素H、维生素B12、B6、叶酸和消旋泛酸。也能产生吲哚、粪臭素、硫
18、化氢使粪有臭味。如长期用抗生素则不易合成维生素,引起维生素缺乏症。第三十八页,共八十九页。食糜通过回盲瓣到盲肠每24小时约5001000ml。主要(zhyo)在右半结肠吸收,主要(zhyo)吸收水和钠,每日能吸收460毫当量的钠和3502000ml水。也吸收少量钾、氯、尿素、葡萄糖、氨基酸、胆酸和药物。直肠也能吸收水、少量葡萄糖、氨基酸、牛奶和药物。肠功能障碍、肠炎和感染时可影响吸收。腹泻时肠蠕动增强,吸收减少,严重时可丢失大量维生素、水和电解质。如果正常则在乙状结肠内形成粪便,等待排出。第三十九页,共八十九页。粪便(fnbin)的形成与食物无重要关系,禁食和正常喂养的动物粪便(fnbin)无
19、显著区别,只是粪量减少,粪便(fnbin)组成都一样。含有食物中不消化的纤维素、结缔组织、上消化道的分泌物,如黏液、胆色素、黏蛋白、消化液、消化道黏膜脱落的残片、上皮细胞和细菌。第四十页,共八十九页。如不吃蔬菜和粗糙谷类粪便组成常是一致的,即65水分,35固体。固体部分细菌最多可达50,但大半细菌排出时己死亡。另外2%30是含氮物质,10%20是无机盐(钙、铁、镁)。脂肪占10%20,有2种,分解的脂肪是食物未被吸收的,中性脂肪由细菌和上皮残片而来的。另有胆固醇、嘌呤(piolng)基和少量维生素。正常粪便是圆柱形,长1020cm,直径24cm,重100200g。第四十一页,共八十九页。食用蛋
20、白质的粪便为棕黄色或黄色,有臭味,硬而成块,含有很多革兰氏阳性细菌。食用碳水化合物的粪便为棕绿色,恶臭味,软或半液体状,酸性,含有很多革兰氏阴性细菌。正常粪便稍有棕色,这是因有粪胆素和尿胆素,粪便颜色因食物而不同(b tn),某些药物可改变颜色。第四十二页,共八十九页。正常粪便为碱性,其高低与在结肠存留时间长短成正比。稀便是酸性可刺激肛门周围皮肤而疼痛。食用辣椒或饮酒可引起肛门直肠(zhchng)反应性充血,使痔疮急性发作。第四十三页,共八十九页。结肠内气体约100ml,60氮、10二氧化碳、25甲烷、5硫化氢和少量氧气。气味因食物和气体组成而不同,如硫化氢过多可引起硫血红蛋白血症,出现紫绀为
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