学术讨论—胆囊切除手术技巧.ppt
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1、胆囊切除术本来,胆囊是没有必要切除的,但是研究发现,胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是,胆囊切开取石+胆囊造瘘几乎被废除。于是,胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说,有两种手术对普外科医生是致命的,其中之一是甲状腺次全,另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难(kn nn)不大,但实际操作起来,暴露难,出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点:不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作,甲状腺手术为无法显露+不敢操作,胆囊切除为不容易显露+不敢操作。第一页,共二十五页。胆囊切除术之-步步陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度,但真正的考验是-陷阱重重陷阱
2、一:本来,胆囊切除大部分难度并不大,系膜型和游离(yul)型胆囊甚至比阑尾切除还容易,但是他们都被腹腔镜解决了,留给开腹切除的,只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎,或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时,不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二:肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时,隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前,先用两指在胆囊两侧挤压,如果胆囊向肝内陷入,那么恭喜你-肝内型胆囊。第二页,共二十五页。胆囊切除术之-步步陷井陷阱三:胆囊壶腹 从外面看壶腹,已经能够发现壶腹并非是一个(y)逐渐变细的漏斗,也许是我们自己习惯画胆囊示意图,使自己相信
3、,他就是漏斗状。实际上,他向肝脏方向挺起了一个(y)小肚子。于是,无论顺行还是逆行切除,当我们冲到壶腹,认为胜利在望时发现,壶腹的方向指向肝脏!这时你就知道这么大的胆囊床,这个小肚子竟是最难过的大山!但是,如果你在切除胆囊时,先将壶腹上下腹膜切开,用大弯钳将其与胆囊床分开,穿过隧道系上一根鞋带,然后轻轻提起,你会发现-这个小肚子竟是最好的跳板!陷阱四:电凝止血 当我们分离胆囊床时,会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血,为了快捷的完成任务,会采用大力电凝,但平时很有效果的电凝,此时有可能引起更猛烈的出血,仔细看看-电凝穿破胆囊床进入肝脏!第三页,共二十五页。陷阱五:厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆
4、囊炎,胆囊壁非常厚,于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚,但分离胆囊床时发现,一不小心,就会切破胆囊壁。别忘了,胆囊前后壁结构并不相同,厚薄和强度自然有差距。陷阱六:迷途难返 分破胆囊壁后,你自然很想马上回到正常的层次,毕竟破口边缘就在眼前,当你非常小心地提起破边,很有信心地分离时,你会发现,原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破,不但边界不清了,胆囊也被分成前后两片。你可能(knng)想到将手指伸入壶腹寻找正确方向,却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时,一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草!第四页,共二十五页。杀人陷阱-萎缩性胆囊炎:一个核桃大小的胆囊,真的有这么可怕吗?但是你有没
5、有想过,它天生就是这么小吗?把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面,而且没有间隙,你还有信心一口吃掉它吗?终极陷阱-胆囊造瘘:既然如此可怕,那咱水平不够,打不起我还躲不起吗?但是胆囊炎症的确严重,甚至有坏死穿孔,不管还真不行,咱采用折中的办法,胆囊造瘘。但是你想过没有,如果胆囊管因炎症闭锁后,胆囊自己还会分泌粘液,切断了与胆管的沟通,胆囊无法独善其身。插管你是省事了,拔不了管你如何交待!所以,只有在病人情况不允许的时候,胆囊造瘘才是一个无奈(wni)的选择。第五页,共二十五页。陷阱七:咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清的胆囊,自然会想到逆行切除,但当你历尽艰
6、辛沿壶腹分到肝门时,你会发现幸福离你如此之近,又离你如此之远!陷阱八:哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构,帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置,但是炎症明显(mngxin)的大哨兵淋巴结有时很碍事,切掉它当然没有问题,如果切下来之后,你很好奇或很无聊的切开他,发现里面竟然有一块结石,你有何感想!第六页,共二十五页。前面(qin mian)提到将“哨兵淋巴结”切除后劈开,发现里面有一块结石,就是一个Mirizzi综合征型的病例。Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和(或)其它良性病变压迫肝总管,引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群,是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临
7、床表现无特征性,该综合征术前诊断困难,术中处置不当可致胆道损伤。第七页,共二十五页。1、病理特点及分型Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行,两者间隔(jin g)一层纤维膜,当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内,有可能造成对肝总管的压迫,使其近侧肝总管及肝内胆管扩张,临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作,导致胆囊与肝总管炎性黏连,引起狭窄、梗阻,临床症状反复出现,加之结石的长期嵌顿,可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死,而引起胆囊胆管瘘。第八页,共二十五页。一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件:(1)胆囊管比较长且与胆总管并行一
8、段;(2)胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;(3)嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;(4)胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:(1)胆囊三角有严重的炎症浸润;(2)有纤维化和瘢痕形成;(3)胆囊收缩,胆囊内压增高;(4)胆囊管与胆总管解剖结构(jigu)异常。第九页,共二十五页。1989年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理(bngl)过程,随着病情的进展,可以分为四个不同的阶段,即四型。型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管(又称Mirizzi综合征原型);型:形成胆囊胆管瘘,瘘口小于胆总管周径的1/3;型:瘘管口不超过胆总管周径的2
9、/3;型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。第十页,共二十五页。2、诊断 Mirizzi综合征是胆结石的并发症,临床表现与胆总管结石相似,因此术前诊断率较低。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性,要诊断本病,主要依赖于影像学检查和术中所见。B超为本征的首选影像学检查,其特点为:(1)胆囊颈或管结石嵌顿,胆囊管可扩张;(2)肝总管扩张,肝内胆管扩张或不扩张;(3)从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管直径大小正常。B超可发现(fxin)胆囊、胆道结石,特别是发现(fxin)胆囊颈或胆囊管结石嵌顿,部分病例可探及肝总管及肝内胆管扩张,对诊断此征意义较大。第十一页,共二十五页。术前或(和)术中胆道直接
10、造影是较好的诊断方法,也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损,胆囊管以上肝总管明显扩张,以下的胆总管细小,外形突变的部位即是结石嵌顿的位置(wi zhi)。PTC、ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系,是确诊本征的主要检查手段。如B超怀疑本综合征,结合PTC或ERCP检查,可提高正确诊断率,但PTC、ERCP检查有创伤性,增加患者的痛苦,且有并发症发生的可能。目前,新型的非创伤性检查方法磁共振胆胰管造影诊断价值高,且无明显副作用,能很好地显示胆系的正常或异常解剖。第十二页,共二十五页。3、治疗 Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊,取净结
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